新生儿病房NICU医院感染管理质量评价细则_精品文档.doc
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十一、新生儿病房（NICU）医院感染管理质量评价细则（100分）
项目
评价要求
标分
评价方法
得分
组织
制度
1.有科室医院感染管理小组及职责。
2.医院感染管理制度健全。
3.根据卫生部规范及时修定本室专用医院感染管理工作制度，并实施。
4.有符合医院感染预防与控制的工作流程（重点是新生儿配奶流程、洗手流程、沐浴流程、工作人员出入病室流程）
5.有高危新生儿和疑似传染病的新生儿消毒隔离制度，隔离措施，标识清晰。
6.有新生儿突发感染事件应急预案和处置流程
7.根据工作制度，操作流程定期进行质量评价自查整改，持续改进，有记录。
8.对主管部门反馈的质量问题有原因分析、改进措施、追踪检查记录。
9.医务人员知晓上述制度、规范、流程，并落实。
10
查看资料，每缺一项扣2分
医院感染预防控制
10.布局合理，符合三通道功能流程（人流、物流）
11.功能区域划分明确。
医疗区包括普婴室、隔离室、治疗室；辅助区包括接待室、配奶室、沐浴室、卫生处置室,每婴一床，每床占地面积不少于3m2，床间距不少于1m，NICU每张床占地面积不少于6m2。
布局合理，治疗区、监护区分区明确；有普通区和隔离区的分区。
12.床位数应当满足患儿医疗救治的需要，做到一床一患。
13.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。
14.配奶间环境设施应当符合国家相关规定。
配奶间工作人员应当经过消毒技术培训且符合国家相关规定。
15.新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。
有条件者可使用空气净化设施、设备。
16.进入新生儿病室工作区要换（室内）工作服、工作鞋。
17.进入NICU前应严格洗手、消毒、穿专用工作服、换鞋、戴口罩、帽子。
外出更换外衣。
会诊、探视者入室前应穿隔离衣，离开时脱去专用着装。
18.严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
19.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。
如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
20.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。
有记录。
21.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。
患儿出院后床单元要进行终末消毒。
拆褓与包褓应分开处置，防止洁污交叉。
拆褓与包褓没有分开处置
22.新生儿用眼药水、粉扑、浴巾、浴垫、治疗用具等一婴一用
23.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、吸痰瓶、暖箱应每日清洁消毒，并每日更换无菌水。
24.呼吸机管道不超过3天更换一次并使用高水平消毒或灭菌。
25.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。
同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒二次，用后终末消毒。
有记录
26.卫生洁具应严格分区使用，并有明显标志。
27.各种监护仪器设备、卫生材料及新生儿用物的消毒与管理，重复使用的物品消毒方法按照《消毒技术规范》执行。
28.新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
29.发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并作标识，并采取相应消毒措施。
所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。
30.医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手卫生。
诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。
31.接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。
32.医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
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提问、现场查看、查资料，一项不符合要求扣2—5分
医院感染监测
33.按照《医院感染报告的制度》《医院感染暴发应急处理预案》执行报告处理。
34.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。
35.协助进行环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测。
遇有医院感染流行趋势时，应用隔离技术，执行分组护理、并协助调查。
36.针对环境卫生学监测存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。
37.对医疗设施设备（如新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴）消毒灭菌效果监测存在的问题有分析有改进。
10
落实不到位每项扣1-3分
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