褥疮的预防与护理1讲解.docx

褥疮的预防与护理1讲解.docx

《褥疮的预防与护理1讲解.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《褥疮的预防与护理1讲解.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

褥疮的预防与护理1讲解

兰州大学

本科毕业论文

题目：

褥疮的预防与护理

***************

学号：

***************

专业：

护理学

教学站点：

临夏电大

入学时间：

_____2014.03_____

****************

兰州大学网络教育学院制

年月日

指导教师评语：

指导教师（签字）

答辩小组意见:

组长（签字）

成绩：

学院（盖章）

年月日

兰州大学

本科毕业论文提纲

标题：

褥疮的预防与护理

【论文摘要】医学研究表明，褥疮是由于长期不变换而受压迫的部位的营养血供与机体组织发生血流障碍的末期结果，又称压迫性溃疡。

简单地的说，就是局部长期受压是最主要的外因。

发生褥疮的～群主要是：

手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。

多发生在身体受压部位，轻则给患者带来痛苦，重者可感染并发败血症而危及生命。

褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题，是护理工作需攻克的顽症。

褥疮不仅给患者带来了痛苦，甚至引起患者死亡。

因此，褥疮的综合治疗和护理尤为重要。

本文从实际的褥疮病例资料出发，讨论了褥疮发生的机理以及诱因，褥疮的分期，褥疮的危险因素评估，重点在于根据临床经验接受了褥疮的预防以及护理。

【关键词】大面积褥疮褥疮成因危险因素治疗与护理

【引言】我作为一名护士，经常接触到由于身体部分活动肢体损伤而需要长期卧床休养的病人，在平日的实际工作中切身的感受到了褥疮的预防与及时治疗对于患者具有极其重要的意义，可以减少并发症，有效的防治褥疮能够加快病人恢复的进程，为病人减少病痛以及降低经济支出，不论是站在病患的角度还是作为一名医务工作者都具有极强的讨论价值和研究意义。

【正文】

一、临床资料

二、褥疮发生机理及诱因

2.1发生机理

2.2诱因

三、褥疮的分期及处理

3.1I期褥疮

3.2II期褥疮

3.3III期、Ⅳ期褥疮

四、褥疮的危险因素评估

4.1Braden评估表

4.2Norton评估表

4.3Andm—sen危险指标记分法

4.4waterlow压疮危险度评估卡

4.5营养评估表

五、褥疮的预防与护理

5.1给予全面的健康宣教

5.2疮面舒适

5.3心理舒适

5.4注意饮食护理

六、体会

褥疮的预防与护理

【论文摘要】医学研究表明，褥疮是由于长期不变换而受压迫的部位的营养血供与机体组织发生血流障碍的末期结果，又称压迫性溃疡。

简单地的说，就是局部长期受压是最主要的外因。

发生褥疮的～群主要是：

手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。

多发生在身体受压部位，轻则给患者带来痛苦，重者可感染并发败血症而危及生命。

褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题，是护理工作需攻克的顽症。

褥疮不仅给患者带来了痛苦，甚至引起患者死亡。

因此，褥疮的综合治疗和护理尤为重要。

本文从实际的褥疮病例资料出发，讨论了褥疮发生的机理以及诱因，褥疮的分期，褥疮的危险因素评估，重点在于根据临床经验接受了褥疮的预防以及护理。

【关键词】大面积褥疮褥疮成因危险因素治疗与护理

【引言】我作为一名护士，经常接触到由于身体部分活动肢体损伤而需要长期卧床休养的病人，在平日的实际工作中切身的感受到了褥疮的预防与及时治疗对于患者具有极其重要的意义，可以减少并发症，有效的防治褥疮能够加快病人恢复的进程，为病人减少病痛以及降低经济支出，不论是站在病患的角度还是作为一名医务工作者都具有极强的讨论价值和研究意义。

一、临床资料

2016年4月至2016年7月甘肃省积石山县人民医院骨科共收治5cm5cm以上大面积严重褥疮3例，其中并发多出褥疮8例，年龄56-87岁均为不同程度的肌肉坏死。

举例1：

男性，83岁，以“右股沟骨折，3度褥疮”收住，清除腐败坏死组织后让创面尽量暴露，每日换药3~4次，每日换药前应用生理盐水将残药清洗干净，用无菌棉签或无菌棉球将表面残夜蘸干并联合使用氯霉素0.5g，654-210mg，15%胰岛素10～20u，生理盐水5～10ml混合药液浸润的无菌纱条填塞，待10-14日进行清创缝合。

举例2：

女性，67岁，以“腰椎骨折，1度褥疮”收住，增加翻身、按摩次数，每2小时翻身1次，按摩每日3—4次局部按摩、防止局部受潮湿刺激，采用红外线灯、或烤灯照射等方法促进局部血液循环，加强营养，改善患者的全身情况，两周后皮肤状况改善。

二、褥疮发生机理及诱因

l、发生机理

受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。

压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素，正常的毛细血管压是2～4kpa，外部施加的压强超过4kpa就会影响局部组织的微循环，其主要因素是压力施加于骨隆凸处，如尾骶部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节．足关节等处易发生褥疮，摩擦力和剪力虽不能单独造成压疮，但可促进和加重溃疡的发生。

剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力；剪力和压力共存时，与压力单独存在时比较，皮肤动脉血流减少得更多。

压力发生的原因有：

压力的大小和受压时间的长短；皮肤经常受潮湿的影响；全身营养障碍；Gossens指出，摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性。

床铺褶皱不平、存有渣屑等搬动拖拉病人时产生较大的摩擦力；大小便失禁及出汗潮湿；腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水，皮肤干燥，弹性差，易发生压疮；皮肤组织破溃后继发细菌感染。

2、诱因

l、局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。

见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。

褥疮是多种因素相互作用的结果，可分为外源性、原发性、内源性及继发性等类型。

比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟、外踝及耳廓。

这些解剖部位是患者长期卧床不变换体位时产生褥疮最危险的部位。

2、皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物、衣服不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用脱漆便器等，可导致皮肤角质层受损抵抗力降低。

3、使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍。

4、褥疮发生的原因营养不良

在未愈合的褥疮中，营养不良属第二因素。

全身营养缺乏，如癌晚期、低蛋白血症、贫血、消耗性疾病及恶病质。

低血清白蛋白与褥疮发病有关，每降低1g血清白蛋白时，褥疮的发病率增加三倍。

如果没有足够的氨基酸，维生素类及矿物质供给时，即使很轻微的压迫，组织将更易发生坏死。

维持组织质量的主要元素是蛋白质合成，而不是脂肪组织的蓄积量。

脂肪组织内形成的血管很少，不应与适当的营养物质相等同。

褥疮的预防中强调营养非常重要，因能够比较容易地得到纠正。

存在有蛋白质不足的表现时，显示出肌肉缩小，血清白蛋白较低。

此时，必须补充足够的蛋白质饮食，而且要易于吸收。

5、高龄也是褥疮发生的原因

衰老时，胶原蛋白合成改变并可导致组织机械强度下降，僵硬程度增加，并可降低间质液流动的阻力。

帮助病人运动及翻身时，必须考虑到老年病人软组织的脆弱性，运动要轻柔，必须避免粗暴地移动，或运送病人。

6、不活动

不能活动的患者存在发生褥疮的危险性最大。

中风、关节炎、多发性硬化疾病、脊髓损伤、头部损伤、镇静用药过量、精神错乱等多种情况下活动受限。

应尽可能地帮助活动，活动不仅能改变承重受压部位而且增进康复获得痊愈。

辅助性装置可以提高长期卧床病人的可动性，包括用斜方形拉杆的头顶支架有助于床上运动。

使用两侧横杆有助于左右转动。

帮助受损病人运动的机械有手杖、步行支架及手扶横杆等。

三、褥疮的分期及处理

1、I期褥疮为暂时性血液循环障碍，组织缺氧，因无皮肤破损，所以只要解除压迫、使其自行恢复血液循环即可。

亦可涂上甘油蜜、炉甘石、爽身粉以减少局部摩擦，但切忌对受压变红的软组织进行按摩。

因老年人、长期卧床患者皮肤抵抗力低、汗液及大小便的浸渍往往使皮肤变软，轻微按摩也会加重软组织损防。

2、II期褥疮先用0.9％生理盐水清洗创面，水疱较大的用络合碘消毒大于水疱边缘3cm的区域，再用无菌注射器抽取积液，保留表皮。

清创抽液后，传统方式是以2％的碘酊涂于创面再用红外灯照射后无菌纱布包扎。

目前我科采用炉甘石混悬液（浏阳市人民医院制剂科生产，100ml／瓶）代替碘酊涂于创面，创面小可不予包扎。

每天涂药4～5次。

必要时亦可配合红外照射。

3、III期、Ⅳ期褥疮传统清创方式是以络合碘消毒周围皮肤，用消毒剪刀或手术刀清除腐败坏死组织。

然后用20ml注射器抽取3％的双氧水漩涡以冲洗创面。

再用0.9％生理盐水冲洗干净。

目前，我科采用紫花烧伤膏（山东华涧制药有限公司生产，40g／支）混合白糖溶解坏死组织清创。

烧伤膏与白糖的比例为2：

l。

两者混匀后均匀涂于创面约2～3㎜厚。

让创面尽量暴露，必要时用一层无菌纱布覆盖表面。

每日换药3～4次，每次换药前应用生理盐水将残药清洗干净，用无菌棉签或无菌棉球将表面残液蘸干。

3～4天，创面的黑痂、腐肉等坏死组织明显自溶。

彻底清除坏死组织后用重组人表皮生长因子摇匀喷于创面。

再以无菌纱布覆盖包扎。

对于口小底大的深度溃疡。

现在采用清创后填塞引流方式、控制感染、促进生长。

填塞前彻底冲洗创面，清除坏死组织。

然后用由氯霉素0.5g，654—210mg，15％胰岛素10-20u，生理盐水5～10m1混合药液浸润的无菌纱条填塞（纱条以不滴水为宜，纱条大小依创面深度调整），填塞要到位，使创面能充分吸收药液，同时使创面无分泌物集聚，起到引流作用。

创口用无菌纱布遮挡包扎。

每日换药一次。

四、褥疮的危险因素评估

褥疮评估量表要求对患者发生褥疮的危险因素做定性、定量的综合分析，以协助筛选易于发生疾病的患者。

理想的评估量表应能100％地筛选患者，国外对压疮的评估方法较多，以下就常用的危险性评估工具进行介绍：

l、Braden评估表：

Braden评估量表包含6个危险因素，即感觉、活动、潮湿、运动能力、营养、摩擦和剪力。

每个因素分为4个分值等级（1～4分），仅摩擦和剪力分为3个分值，1分为高危险，3或4分为低危险。

评分值越少，疾病发生的危险性越高。

．

2、Norton评估表：

四分量表，包括5个参数：

身体状况、心智状况、活动、移动力和失禁，每项1～4分。

分值15～19分可能发生：

≤14分有发生高危险：

<12分属高危组，在2周内获褥疮的机会为48％。

3、Andm—sen危险指标记分法：

该表包含8个危险因素：

3项绝对性危险因素（昏迷、脱水及瘫痪），5项相对性危险因素（年龄≥70岁、活动受限、尿便失禁、明显消瘦、骨突处发红）。

分值≥3分时发生的危险性极高，对临床有一定的指导意义。

4、waterlow压疮危险度评估卡：

所评估的项目包括移动力、失禁、营养状态、年龄、身高、体重、胃口、神经感觉以及药物。

若总分>10分，说明有发生的危险性：

>15分有高危险性：

>20分有极高危险性。

5、营养评估表：

该量表包含7项内容，满分为28分，得分>25分提示不易患褥疮：

19～25分较易患：

<19分提示极易患褥疮

五、褥疮的预防与护理

1、给予全面的健康宣教。

向患者及家属讲解预防褥疮的方法和技能，褥疮的预防要求做到“七勤”：

勤翻身，勤洗擦，勤按摩，勤换洗，勤整理，勤检查勤交待。

对病人以及病人家属的宣传教育显得尤为重要。

要建议家属勤给病人翻身按摩，避免由于长期一个部位一个姿势休息而导致的受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产