手术室院感核心制度.doc

手术室院感核心制度.doc

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三号手术室院感核心制度目录

1.手术室医院感染预防与控制制度

2.手术室无菌技术操作制度

3.手卫生制度

4.参观与外来人员管理制度

5.职业安全防护制度

6.手术室消毒与隔离制度

7.手术室培训制度

8.手术室仪器设备管理制度

9.外来器械管理制度

10.特殊感染手术消毒隔离制度

11.手术室日常清洁管理制度

12.手术室环境消毒效果监测制度

13.洁净手术室的日常维护管理制度

14.手术室无菌物品管理制度

15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度

16.医疗废物管理制度

17.手术室风险监测管理计划

手术室医院感染预防与控制制度

一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《手术部医院感染预防与控制技术规范（征求意见稿）》等相关法规、规章制定本制度。

二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。

三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002））的标准。

四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。

有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。

六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。

七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

八、进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。

进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则。

为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：

手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物品。

加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置。

十、手术室的工作区域，应当每日清洁消毒≥2次（地面、台面、仪器设备的表面等），手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间。

用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

十一．层流手术室每台手术前30分钟净化空气，手术过程中应持续运转，并保持门窗关闭，尽量减少人员出入；定期清洁、消毒排风口过滤网，确保空气消毒质量。

十二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、及时密封转运。

十三、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

手术室无菌技术操作制度

无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切物生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。

手术中的无菌操作是预防手术部位感染、保证手术患者安全的关键。

（一）明确无菌概念、建立无菌区域

手术者腰部以上肩部以下以及治疗台面以上为无菌区，戴无菌手套的双手不得扶持无菌台边缘以下，如用物疑有污染或已被污染，应立即予以更换并重新灭菌。

（二）严格执行无菌物品管理要求

1.无菌区内所用物品必须是灭菌的，若无菌包有破损、潮湿、可能污染时均视为有菌，不得使用。

2.无菌物品坠落后，不可捡回使用。

3.无菌物品一经取出，即使未使用，也不能放回无菌容器内，必须重新灭菌后再使用。

4.无菌包打开后未被污染，超过24小时不可使用。

（三）术中执行无菌技术

1.术中避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

2.手术人员更换位置时，如两人邻近，一人双手放于胸前，与交换者采用背靠背形式交换；如非邻近，则由双方先面向手术台退出，然后交换。

3.术中传递器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部传递，必要时可从术者上臂下传递，但不得低于手术台的边缘。

4.接触过肿瘤及空腔脏器内部的污染器械放于固定容器内，与其他器械区分。

5.保持无菌巾干燥，一旦浸湿立即更换或加层。

6.术者手套破损或污染应及时更换。

7.术中尽量减少开关门的次数，限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，参观者距离手术人员30㎝以上。

手卫生制度

1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。

　　2、配备洗手液。

　　3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

　　4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。

　　5、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手纸前应对容器进行清洁消毒

　　6、配备计时装置。

　　7全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。

　　8、手术室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项。

　　9、每月对手术室的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

　　10、科室每年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。

　　11、每周调查手卫生依从性，每月对数据进行汇总分析，提出整改措施并监督。

参观与外来人员管理制度

1.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可进入。

参观人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

2.每个手术间参观人员不得超过3人。

3.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。

4.参观人员进入手术间后，迅速到指定的位置，尽量减少走动。

5.参观人员需听从手术间护士的管理。

6.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，参观衣交于护士站。

7.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

8.手术室实习的医师、护士需提前进入手术室由专人介绍环境后方可进入手术室参观及参加手术。

9.参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

手术室职业安全防护制度

一、一般防护措施

注意加强营养，保证充足的的睡眠时间。

注意避免紧张情绪，术前一日可访视病人，做好准备工作。

二、利器损伤防护 

尽可能使用具有防护功能的刀片；进行防利器损伤的岗前培训；加强专业技能培训，培养良好的心理素质；恰当处理用后的各种利器等。

  三、 预防颈椎病和腰背痛防护

（1）合理用力，洗手护士的踏脚凳高度适当，以免长时间处于同一强直姿势。

（2）平时加强腰背肌及颈部运动，均有助于预防颈椎病及腰背损伤。

（3）在手术过程中，因配合手术长时间低头操作，在操作不太紧张的情况下，适当地做一些颈部摇摆动作并变换一下姿势，使颈部肌肉得到放松，从而预防颈椎病的发生。

（4）器械护士在手术台拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。

（5）手术结束或下班后，进行15～20min的颈、肩、背部的活动，以促进局部组织血液循环，减轻水肿或渗出。

（6）经常参加体育锻炼，加强肌肉、韧带等组织的韧性及抗疲劳能力。

四、噪声预防 

（1）认识噪声的危害，手术室平均噪声是60～65dB，经常接近90dB，这是国内允许的最高水平。

噪声主要有以下来源，一是麻醉呼吸机，约65dB，它贯穿手术的始终；二是吸引器，约73dB；三是电凝，约65dB；四是工作人员对话，约60dB；五是电话铃声，约60～70dB；其他还有空调声、麻醉报警、应用手术器械、患者的呻吟、物品及仪器移动的声音等。

（2）隔音设计：

对于新建手术室，在声学设计方面对手术间、墙壁门采用隔音设备，洗手间和无菌间设隔音装置，建立闭路电视、可视电话，减少参观人员。

对现用手术室，在保证正常工作的前提下，用最经济的方法将环境中噪声控制在允许的标准。

（3）加强不定期检修；对科室所有仪器、设备进行普查、检修，淘汰部分陈旧设备，以消除异常噪声。

每周定期对器械台、麻醉机、推车等的活动部件上润滑剂，同时尽量减少其推、拉的次数。

（4）手术室内保持安静。

      五、麻醉废气的管理 

（1）降低麻醉废气污染

（2）增加麻醉废气排污设备

（3）工作人员的自身防护

（4）使用电刀时及时吸尽烟雾，合理安排人员。

   七 、放射防护 操作熟练，减少曝光时间，能减少放射损伤。

因为短时间内暴露于X线下对身体的不良影响非常小；不违反原则下，透视时远离球管；穿防护衣如铅衣；参加手术的护士定期轮换。

    八、预防接种 医护人员应预防接种，以防止感染传染性疾病。

  九、 加强普及性预防 接触和清洗被血液、体液、分泌物污染的医疗用品、医疗器械时戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防护衣，操作前后严格洗手等。

手术室消毒隔离制度

1、严格区分限制区半限制区非限制区，不同区域的物品必须分别放置，不得混放。

手术室入口及手术电梯入口处应设缓冲区，防止污染物逆行进入手术室。

2、所有手术室人员必须按规范着装入手术室。

3、参与手术的成员，必须严格进行外科手消毒。

4、患有上呼吸道感染皮肤化脓性感染或其他传染病的医院工作人员应限制进入手术室工作或参观。

5、严格按照外科学要求，进行手术区域皮肤消毒和铺无菌手术巾。

6、按照手术室层流洁净度和伤口愈合等级，合理安排手术间和手术顺序。

7、手术间门尽量呈关闭状态，保证手术间环境安全。

手术间内人员应减少走动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等。

参观人员严格遵循《手术室参观制度》。

8、药物现配现用，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h；碘酒、酒精皮肤消毒剂（小瓶装60ml）有效期7d，大瓶装（500ml）有效期1月；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。

9、严格执行《一次性医疗