医疗质量管理材料汇编.docx
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医疗质量管理材料汇编
医疗质量管理材料汇编
序号
名称
页码
一
实施方案部分
1
医疗质量全面管理和持续改进实施方案
1-30
2
医疗质量管理与控制方案
31-34
二
管理制度部分
3
医疗质量管理制度
35
4
医疗质量管理控制小组制度
36
5
医疗质量主要标准
37
6
医疗质量教育制度
38
7
病案管理制度
39-40
8
病历书写制度
41-45
9
病历质量管理制度
46-49
10
护理质量管理制度
50
11
中医医疗质量管理制度
51-52
12
医院感染管理制度
53
13
门急诊工作管理制度
54-55
14
医疗技术临床应用管理制度
56-59
15
单病种质量管理制度
60-61
16
患者满意度调查监测制度
62-64
三
医疗安全部分
17
医疗安全管理制度
65-66
18
医疗安全应急预案
67-70
19
医疗安全应急工作流程
71
20
重大医疗纠纷事件应急预案
72-74
21
医疗不良事件和安全隐患信息报告制度
75-77
22
药品不良反应监测报告管理制度
78-79
一、医疗质量全面管理和持续改进实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在基本医疗、公共卫生等各方面都保持活力、持续改进、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量管理，特此制定医疗质量管理实施方案。
一、指导思想
全面贯彻落实国家卫生计生委公布的《医疗质量管理办法》，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证措施落实，保障医疗安全，保护患者权益。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理小组
医院医疗质量管理小组由院领导、相关职能部门负责人及各科科主任、护士长组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
副院长、院长助理、医务科主任、护理部主任为副组长，各科室科主任、护士长为组员，其职责分述如下：
1、医疗质量管理小组职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会或院长办公会审议。
2、医务科、护理部职责
（1）医务科、护理部接受主管业务院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议，收集科室主任、护士长和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理小组汇报。
（4）收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组职责
分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好行政值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量管理：
1、单病种管理
（1）目前新农合及社保局明确的单病种，反映了医院、科室医疗该项工作的重心。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：
是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理
医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）医疗
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95％
2、术前诊断与术后诊断符合率≥95％
3、病床使用率≥60％
4、年病床周转次数≥30次
5、平均住院日≤6天
6、门诊处方书写合格率≥98％
7、门诊病历书写合格率≥90％
8、住院病历书写合格率≥95％
9、住院病例中医特色治疗开展率≥60％
10、0－7岁儿童建卡率100％
11、预防接种率≥90％，新生儿乙肝疫苗接种率100％
12、围产儿死亡率≤10％
13、产前检查率≥95％，产后访视率80％
14、完成指令性任务100％
15、急救物品完好率100％
16、器械、仪器完好率90%
17、医疗责任事故发生次数０
18、成分输血率≥50％
19、单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
20、单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值
21、单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
22、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
23、法定传染病报告率100％，漏报率０
24、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
（二）护理
25、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥90％
26、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％27、病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
27、健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
28、护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％
29、一人一针一管执行率应达到100％
30、医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
31、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
32、年护理严重差错发生次数≤2%
33、年护理事故发生次数为零
34、新护士上岗前培训率100%
35、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
（三）医院感染
36、医院感染率≤10％
37、医院感染漏报率≤10％
38、无菌手术切口感染率≤0.5％
39、医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
40、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
（四）医技
41、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
42、检查报告误诊率≤3％
43、报告及时性≥95%
44、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
45、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时
46、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
47、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
48、Ｘ光摄片甲片率≥80％
49、废片率≤1%
50、X线诊断符合率≥95％
51、大型Ｘ光机检查阳性率≥70％
52、临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
53、临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准
54、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
55、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
56、尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%
57、报告单审核率达100%
（五）药剂科
58、处方复核率达到100％
59、调配处方出门差错率≤1/10000
60、中药处方饮片误差≤±5%
61、制剂检验合格率达100%
62、无假冒伪劣药品
63、药品供应满足率≥95%
64、药品收入占总收入比例≤40％
65、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％
66、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％
62、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
五、科室质量考核标准
1、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、
质
量
管
理
（12）
3
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
0.5
0.5
1
3
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
1
1
1
2
3.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次
①缺培训记录
②抽查考核不合格，每人次扣0.5分
1
1
4
4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程
①缺全员培训计划
②科室人员对质量管理要求不熟悉
③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容
④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
1
0.5
0.5
0.5
0.5
二、
医
疗
规
范
（8）
5
1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
患者收入住院治疗应有标准或规范
①缺“临床诊疗指南”
②未落实“临床诊疗指南”
③缺“医疗护理操作常规”
④未落实“医疗护理操作常规”
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
1
1
1
1
0.5
0.5
1
2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施
0.5
0.5
2
3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用
0.5
0.5
1
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
三、
医
疗
安
全
（20）
8
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论
①科室人员对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
1
0.5
1
1
1
0.5
2
1
4
2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行
①未按流程要求确认诊疗方案
②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分
③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行
2
1
1
2
3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分
1
1
2
4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度
②危重患者抢救未进行全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1
2
5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
①缺“新技术新业务准入管理制度”
②缺“新开展有创操作报批制度”
③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分
1
0.5
0.5
2
6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
0.5
0.5
0.5
0.5
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
四、
病
种
质
量
控
制
（30）
3
考核卫生行政部门规定的单病种病例重点考核：
1.诊断与鉴别诊断。
入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容
①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分
②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分
③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分
1
1
1
5
2.治疗方案的正确性。
诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录
1
1
1
1
1
6
3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。
有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关
②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性
③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整
2
2
2
6
4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定及时上报
①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持
②药物过敏无记载
③对药物不良反应和安全评估无处置意见
④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录
⑤同类药物重复应用
⑥应用与本病诊治无关的药物
⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待
1
1
0.5
0.5
1
1
1
8
5.处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位
①缺科室处理急危重症患者应急预案
②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉
③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章
④缺抢救设备操作规程
⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备
⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理
⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通
1
1.5
1
0.5
1
2
1
2
6.疗效与转归。
有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。
有与院外先进水平比较的诊治项目
①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）
②无与院外先进水平比较的诊治项目
1
1
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
五、
医
疗
核
心
制
度
（30）
8
1.三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密
①查房次数不足
②查房准备工作不充分
③查房形式不规范
④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范
⑤查房内容未能结合本学科当前进展
⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用
⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力
1.5
1
1
1.5
1
1
1
7
2.首诊负责制度：
落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。
首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
①未执行“首诊医师负责制”
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象
③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分
④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师
⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室
2
1
2
1
1
4
3.死亡病例讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中
①死亡病例未讨论
②讨论时间超过规定期限
③病历中缺讨论记录
2
1
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6
4.疑难危重病例会诊讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。
会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成
①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊
②会诊、讨论不及时
③病历中缺会诊讨论记录
④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分
2
1
1
2
5
5.晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班
①危重患者未进行书面及床头双交接班
②未坚守工作岗位，出现脱岗
③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况
2
1
1
1
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
六、
围
手
术
期
管
理
制
度
（20）
5
科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。
每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案
1.术前讨论制度：
大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科
1大中型手术未进行术前讨论
②病历中缺讨论记录
③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况
④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科
⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做
⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求
1
1
1
1
0.5
0.5
3
2.手术签字知情同意制度：
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。
新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。
签订手术麻醉同意书。
对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③未签订手术麻醉同意书
1
1
1
4
3.手术医师分级管理制度：
科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师越权限签发手术通知单
1
1
1
1
4
4.术中管理制度：
科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。
凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。
①科室未制定常规手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常
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