乡镇卫生院基本医疗考评细则.docx
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乡镇卫生院基本医疗考评细则
附件、新宁县2014乡镇卫生院基本医疗服务管理综合考评细则
（总分值400分）
（一）医疗管理（120分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、医疗质
量管理
（27分）
院长为第一责任人，明确1名专（兼）职人员负责医疗质量监管工作。
查会议记录及文件。
一项不合要求扣1分
2
有院内医疗质量管理措施，落实医疗质量分析讲评制度，每季度至少开展一次医疗环节质量检查、讲评、通报。
一项未开展扣1分。
5
随机抽查本年度在架病历或病案（中心卫生院不少于20份，一般卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历，），病历合格率100%，优良率≥85％，门诊日志登记齐全，门诊病历书写率达100%，随机抽查门诊处方50张。
处方合格率≥90％。
一项每下降一个百分点扣1分，扣完为止。
（病历评定标准按照新编的标准执行）
17
手术病例术前、术后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。
一项不合要求扣1分，扣完为止。
2
门（急）诊室常用急救药品、器材保持良好的备用状态，能满足工作需求。
一项不合要求扣1分。
1
2、医疗安
全管理
（12分）
医疗质量与医疗安全责任分解到人，并实行责任制和责任追究制。
未实行不记分。
3
有医疗事故防范和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。
未执行不记分。
2
本年度未发生一起医疗机构负主要责任的医疗事故，记7分，反之，则全扣。
7
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
3、医疗核
心制度建
立完善和
落实情况
（20分）
医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等核心制度建立和完善各记1分（查看相关资料和记录本），每项落实记1分（查相关记录本，现场演练查房和晨会交班以及病历讨论等流程），并随机抽查在岗医师2名回答核心制度知晓情况（记2分）。
一项不合要求扣除相应分值。
20
4、临床
用药
管理
（15分）
抽查在架病历5份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。
外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。
常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%。
头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。
严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，抽查10张门诊处方和10份病历，合格率达90%。
一项不合要求扣2分。
10
特殊药品的管理。
制定毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，有使用专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。
对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。
抽查20张特殊药品处方。
一项不合要求扣1分。
4
有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。
酌情扣分。
1
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
5、临床
用血
管理
（5分）
落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。
并认真开展安全用血法规、临床输血技术培训。
一项不合要求扣1分。
5
6、放射
诊断
工作
质量
（5分）
工作用房布局合理工作登记本齐全，记录完善；
酌情记分。
1
检查报告发放及时、书写规范；酌情记分。
1
随机抽取10张X光片，查照片质量和诊断水平，按合格率计算得分。
3
7、B超
工作
质量
（5分）
工作用房布局合理。
工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。
1
检查报告及时发放、书写规范。
抽查10份报告，按合格率计算得分。
严格遵守国家“两非”政策规定，如发现违反规定本项目5分全扣。
4
8、检验
工作
质量
（5分）
工作用房布局合理。
工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。
1
检查报告及时发放、书写规范。
酌情记分。
抽查10张化验单，按合格率×3分记分。
实行危急值报告制度，报告登记要详细，如无则扣1分。
4
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
9、心电
图工作
质量
（6分）
工作用房布局合理。
工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。
1
检查报告及时发放、书写规范。
抽查5份报告单，按合格率计算得分。
。
2
10．医务
人员
“三基”
培训
（20分）
有“三基”培训制度和考核奖惩措施并落实。
查资料，缺一项扣1分。
1
制定了“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。
查资料，酌情扣分。
1
每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。
酌情扣分。
3
随机抽查院内医护人员“三基”理论考试试卷，合格率≥80%。
每下降一个百分点扣0.5分。
扣完为止。
无“湖南省乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定”培训内容培训扣2分，无《抗生素临床使用管理办法》培训内容培训扣2分。
10
随机抽查院内医护人员“三基”操作考核记录，合格率≥80%。
每下降一个百分点扣0.5分。
扣完为止。
5
11、单项
否决
2012年度发生一起以上医疗事故院方负主要责任的医疗事故，本项目120分全扣。
------
（二）中医药工作（30分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、科室
设置
（5分）
设置中医科或独立的中医诊室，中医诊室面积不少于10平方米。
现场考察，未按要求设置相应科室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
2
设置中药房，面积不少于12平方米。
现场考察，未按要求设置中药房,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
1
有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室（针灸、推拿、磁疗等）或实用技术推广室，面积不得少于12平方米。
现场考察，未按要求设置相应治疗室和技术推广室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
2
2、人员
配备
（5分）
每个中医诊室至少配备1名中医类别执业（助理）医师，每个康复治疗室至少配备1名中医类别执业（助理）医师。
无中医类别执业（助理）医师全扣，少1名扣1分。
2
中医房负责人是具备中专以上学历的中药人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员。
，其它资历不符合要求，酌情扣1-3分。
3
3、设备
设施
（5分）
根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，应配备针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等5种以上中医诊疗设备。
现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备数量每少1个扣0.5分。
3
4、医疗
服务
（12分）
中药房配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等。
现场考察，无相应中药房设备设施全扣，每少1项扣0.5分
2
提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。
查资料，不符合要求，酌情分。
5
在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等中医药适宜技术5种以上。
现场考察或抽查病历，未开展中医药适宜技术全扣，每少开展一项扣0.5分。
2
能提供300种以上的中药饮片，满足临床用药需要，能提供煎药服务。
中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，不能提供煎药服务扣1分。
3
严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范。
抽查病历或现场考察，不符合要求酌情扣分。
2
5、其它
相关
工作
（3分）
充分运用中医药知识预防各种传染病。
采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，运用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。
查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。
2
承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。
鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。
查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。
1
（三）护理管理（100分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、护理
管理架
构与人
力配备
（20分）
根据卫生院功能和规模设置护理管理组织体系，实行院长或副院长领导下的总护士长或护士长负责制。
明确一名院领导分管。
总护士长或护士长的任命与撤换要报县级行政管理部门备案。
（现场查看资料）。
一项不合格扣1分。
4
总护士长或护士长应是院务委员会成员，或参加院务办公会。
保证护士长权责一致，护士长对护士的聘用、调进调出及晋级、奖惩工资分配等可提出参考意见。
（查看资料记录）。
一项不合格扣2分。
4
根据乡镇卫生院管理基本规范，健全与本单位工作相适宜的护理工作核心制度，有各班工作岗位职责与流程，常见病护理常规，质量标准。
有护士考核制度和业务技术档案。
（查看资料）。
一项不合格扣1分。
4
护理人力资源配置符合卫生部及省卫生厅管理规范要求，护士总数达卫技人员总数的38%，病房实际开放床位数与护士之比大于1：
0.4，医生与护士之比为1：
1.（走访护理人员，查现场及有关资料）。
不合要求不计分。
4
护士持证上岗率达100%，总护士长或护士长资质符合乡镇卫生院管理基本规范之规定，并接受市、县卫生行政管理部门组织的护士管理岗位培训。
（有证可查）。
一项不合格扣1分。
4
2、总护士
长护士
长管理
工作质量
（15分）
工作职责明确，做到年有管理目标、有计划、有总结，月有安排、有布置，周有日工作重点，能按时组织月质量分析会、病陪人座谈会，有记录可查。
（查资料、查看记录）。
一项不合格扣1分。
3
有护士工作质量考评细则和奖惩措施，有书写质量和消毒隔离质量兼职质控员，定期召开护士工作例会，进行质量讲评，差错分析，有记录可查。
（查看资料、记录）。
一项不合格扣1分。
3
有业务学习计划，并实施定期业务培训和技能考核，每年不少于2次。
有护理人员进修培训计划，年培训率大于5%，有原始记录可查。
（查考卷或操作记录）。
一项不合格扣2分。
3
2、总护士
长护士
长管理
工作质量
（15分）
有护理安全防范预案、护理缺陷登记本，定期开展分析讨论，提出整改意见。
（查看资料、记录）。
一项不合格扣1分。
3
总护士长或护士长深入病区，指导护理工作，参与组织对急危重症病人的抢救与护理，参加医嘱总查对和落实护理环境质量督查、实施奖惩兑现，有记录可查。
（查看环境质量控制记录）。
一项不合格扣1分。
3
3、护士
办公室
管理
（6分）
基本设施齐全，有办公桌、办公椅、病历柜、体重秤、一览表、黑无菌操作要求板，各类办公用品定位摆放，整齐、规范、清洁。
缺一项扣0.5分。
2
挂有统一的四轻、十不交接制度、十不准制度，并认真执行落实。
（现场查看），一项未做到扣0.5分。
3
护士办公室整洁有序，办公室内无私人用物。
（现场查看）,发现一例扣0.5分。
1
4、治疗室、换药室
管理
（10分）
室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、三查七对、治疗室规章制度。
（现场查看）缺一项扣0.2分。
1
布局合理，通道符合操作流程，物品摆放整齐、清洁、分区明确、有纱门纱窗。
一项不合要求扣0.2分。
1
无菌操作台，物品柜、治疗车整齐清洁，设施规格符合无菌操作规定要求。
一项不合要求扣0.2分。
1
内服药、外用药分类定位摆放整齐，使用药品原装盒，标签清楚、无过期、失效、变质。
一项不合格扣0.2分。
1
有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。
（现场查看）。
一项不合格不计分。
1
治疗车、换药车上物品齐全，摆放有序，上层为清洁区，下层为污物区，进入病室操作时，车上要备有快速手消毒剂擦手。
（随机抽查）。
一项不合格扣0.2分。
1
室内所有无菌物品要有灭菌指示胶带，并有消毒时间、按消毒先后摆放。
（随机抽查）。
一项不合格扣0.2分，有过期包扣1分。
1
4、治疗室、换药室
管理
（10分）
换药室内无菌持物钳、器件浸泡使用方法正确，各种消毒液用法准确。
（现场查看）。
不合格扣0.5分。
换药室、治疗室拖把分开挂放使用，室内每天紫外线消毒一次有记录。
（查看记录）。
不合格扣0.5分。
1
换药室要有流水洗手池，器械清洗池，换药辅料污物要及时处理。
不得存放在换药室。
（查看现场）。
一项不合格扣0.2分。
1
换药车用物齐全，常用无菌储槽中的器材（棉球、纱布、钳、镊），一经打开，使用时间不得超过24小时。
无菌溶液开瓶后要填写开启日期、时间，超时后，不得使用。
一项不合格扣0.2分。
1
5、抢救
室
管理
（5分）
室内挂有抢救室工作制度，抢救程序图。
成立有抢救小组，有专人兼管抢救工作。
一项不合格扣0.2分。
1
室内抢救车、氧气筒、吸引器等定位摆放有序，性能完好备用，清洁整齐，配有多功能床，床头配有多功能电源插头。
一项不合格扣0.2分
1
抢救车内结合本院实际配备抢救药品，器材、物品，有专人负责管理，定位定量摆放，药品有编号、标示清楚醒目、无过期失效变质，定期检查、及时补充消毒，随时保持应激备用状态，急救物品完好率100%。
（现场查看）。
一项不合格扣0.2分。
2
氧气筒挂有四防标示，穿衣戴帽，备有输氧用物，氧气湿化瓶按要求消毒更换、干燥保存，正确使用、记录输氧卡。
（现场查看）。
一项不合格扣0.2分。
1
6、处置
室管理
（4分）
室内挂有消毒管理制度，配有流水洗手池，污物洗涤池，室内清洁整齐、干燥，拖把分类挂放。
（现场查看）。
一项不合格扣0.2分。
1
有医疗废弃物分类存放垃圾桶，消毒液配制方法正确，容器有容量标示，有量计器材，能按时更换消毒液，清洁消毒容器，有监测、有记录。
一项不合格扣0.2分。
1
按要求使用洗手液或快速手消毒液洗手、消毒，洗手方法正确，备有擦手毛巾或纸巾。
（现场查看洗手）。
一项不合格扣0.2分。
1
医用垃圾按感染控制要求分类存放、处理，密封转运。
（现场查看、提问）。
一项不合格扣0.2分。
1
7、病室
库房
管理
（4分）
库房内配有适宜的物品柜或架，物品分类摆放有序，清洁整齐、通风、安全。
一项不合格扣0.2分。
1
公共用物与病人用物分开分区摆放。
一项不合格扣0.2分。
0.5
护理车用后要清洁处理后方可放入室内，且要定位摆放，清洁整齐。
（查看现场）。
一项不合格扣0.2分。
1
室内物品保管妥当，无霉烂、无虫咬、无积压。
（查看现场）。
一项不合格扣0.2分。
1
固定资产做到定期清点、帐物相符，有记录可查。
（查看资料）。
一项不合格扣0.2分。
0.5
8、病区
环境
管理
（10分）
走廊有醒目的“静”字、“请勿吸烟”的标志，“病人住院须知”。
病区设有健康教育专栏，根据需要走廊摆有痰盂、垃圾篓、地面清洁、空气流通。
（现场查看）一项不合格扣0.5分。
2
崩离析有______________________________________________________________________________________________________________________病房床头有醒目的床号，床尾有床卡，床卡填写完善，与病历、一览表一致。
药敏者标志醒目。
（现场查看）。
一项不合格扣0.5分。
2
无男女混住病房，病人尽量按病种相对集中收住。
不合要求酌情扣分。
2
8、病区
环境
管理
（10分）
床单元用物整齐清洁、齐全、床单平整无破损，做到每日一床一刷一套一湿扫，床头柜每日每天擦抹一次，做到一柜一抹布，柜内物品摆放有序，床下物品摆放整齐。
（现场查看）。
一项不合格扣0.2分。
2
病人出院后要做好床单位的清洁卫生工作，和终末消毒处理。
（现场查看）、一项不合格扣0.2分。
2
9、护士
质量
管理
（20分）
严格执行各班岗位职责，落实本院护理各项核心管理制度，（如：
查对、十不交接、十不准、分级护理、安全管理制度等）。
（查看资料）一项不合格扣0.5分。
2
熟悉本院常见病、多发病护理常规，和基础理论，掌握常用护理急救技术、基本护理操作技能、消毒隔离知识。
（随机抽查提问）。
一项不合格扣0.5分。
4
着装清洁、整齐、符合操作要求。
上班无穿响底鞋、拖鞋、戴戒指、吊耳环、头发过肩现象，语言文明礼貌、、言行规范、仪表端庄。
（现场查看）。
一项不合格扣0.5分。
2
执行医嘱准确、及时，严格执行各项护理技术操作规程，无违章操作现象，非急症抢救，无执行口头医嘱现象。
（跟班查操作、询问护士）。
一项不合格扣0.5分。
2
主动巡视病房，了解病情，接应病人及时，对急诊、手术病人做到十知道：
（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、文化、职业、心理及家庭状况）。
护理服务满意率大于95%。
（随机抽查询问）。
一项不合格扣0.5分。
2
按要求使用输液卡（含床旁输液卡），配药者、执行者签全名、执行时间、字迹清楚，时间真实。
根据病情和医嘱调节输液速度，输液无渗漏、肿胀、走空现象。
（现场查看）。
一项不合格扣0.5分。
2
9、护士
质量
管理
（20分）
接待病人主动、热情、及时，按时做好入院评估、健康宣教，健康教育覆盖率大于90%。
（现场询问病人）。
一项不合格扣0.5分。
2
基础护理工作落实，坚持做好晨晚间护理，各种管道护理按规定清洁更换，危重、手术病人做到口腔、皮肤、头发无异味，无长指甲、长胡须、无压疮，基础护理合格率大于90%。
（现场查看）。
一项不合格扣0.5分。
4
10、消毒
供应室
工作
管理
（6分）
布局流程合理符合要求，地点尽量与临床科室或手术室接近。
（查看现场）。
不合要求不计分。
1
环境清洁整齐，有纱门纱窗，有消毒供应工作制度，基本设施齐全（高压灭菌锅、操作台、物品柜、流水洗手池），有专人负责消毒灭菌工作。
无菌物品和有菌物品分开存放有序。
（现场查看）。
一项不合格扣0.2分。
1
所有包布和治疗巾、孔巾清洁无破损，每次清洗更换。
（查看现场）。
一项不合格扣0.2分。
1
使用过的金属器件清洁干操，润滑剂保存，无锈迹。
（现场查看）一项不合格扣0.2分。
1
消毒灭菌包的重量、体积要符合操作规范，无菌包干燥保存。
（现场随机抽查）。
一项不合格扣0.2分。
1
所有消毒包外注明名称、灭菌日期及有效期，并有签名。
（随机抽查）。
一项不合格扣0.2分。
1
（四）消毒隔离及感染控制（50分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、院感
控制与
消毒隔
离工作
管理
（25分）
有院领导负责该项管理工作，指定有专人或兼职人员，负责具体工作。
有相关制度和落实措施。
（查资料，记录），一项没做到扣0.5分。
2
指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全（生产许可证、经营许可证、产品注册证）。
询问三证知晓率，查证缺一项扣0.5分。
3
重复使用医疗用品处理程序要按：
去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。
传染病人用过的的物品独立按要求处理。
（随机抽查用品、看管理记录）未按要求做到酌情扣分。
3
有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、发放符合管理要求。
（现场查看）,发现一样不合格扣0.5分。
2
医疗用品使用坚持一人一用一消毒，如：
压脉带、体温表、刷床巾、氧气湿化瓶等，均按要求消毒更换。
（随机抽查、提问）一样不合要求扣0.5分。
3
一次性医疗用品做到一人一用一废弃，医用垃圾按要求分类收集、消毒、毁型、处理，送往指定机构统一处理。
（现场查看、询问），一项不合格扣0.5分。
2
手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。
（现场查看）。
发现一次全扣。
3
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、院感
控制与
消毒隔
离工作
管理
（25分）
各医疗工作区有流水洗手池，手术室用脚踏或长把龙头做好手的卫生清洗消毒，并使用洗手液和速效消毒液。
一项不合要求扣0.5分。
2
抽出的药液和开启的无菌溶液注明开瓶日期、时间，静脉输液用不得超过2小时，做各种溶媒不得超过24小时。
（现场查看、提问）一项不合要求扣0.5分。
3
所有消毒物品均粘贴消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包内放有指示卡，消毒灭菌合格率达100%。
（随机抽查），一项不合格扣0.5分。
2
2、手术室、产房消
毒隔离
管理
（20分）
严格执行手术室、产房各项操作规程，建筑布局、物品流向符合院感控制要求与流程，有纱门纱窗。
（现场查看）。
不合要求酌情扣0.5分。
1
限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，清洁工具分开使用，有手术室管理制度。
（现场查看）。
一项不合要求扣0.5分。
2
手术室内物品摆放整齐有序，环境清洁、无蛛网、无积灰、按规定每日做好手术室物品、空气、器件的清洁、消毒工作。
并有消毒监测记录可查。
一项不合要求扣0.5分。
2
无菌器件按规定消毒灭菌，包布无破损、无菌包规格大小合格，有消毒指示胶带，按消毒日期先后摆放，无过期包。
（随机抽查），发现一项不合格全扣。
2
抢救器材、药品完好备用，随时保持手术台、无影灯、及各治疗设施平面卫生（查看现场），未做到一项扣0.5分。
2
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
2、手术室、产房消
毒隔离
管理
（20分）
接触病人的用品一人一用一消毒灭菌，传染病人用过的物品单独处理消毒。
（查记录），未做到扣0.5分。
2
各类医疗器材、物品妥善保管、定期清查、帐物相符、有完善的器材报损制度，无积压物品。
（查看记录），未做到扣0.5分。
1
进入手术室人员，按规定更换衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外。
（现场查看），发现一人不合要求扣1分。
1
手术室洗手设施齐全，符合洗手规范要求，手术人员要按规范进行外科清洁洗手（六步洗手法）。
（现场查看考核），不合要求扣0.51分。
2
严格落实手术查对制度：
接患者时、患者入手术间时、麻醉前、消毒皮肤前、执刀时查。
核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、体表标示、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果、药物过敏史、
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