护理操作并发症.doc

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第一章清洁与舒适

一、口腔护理法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

窒息

1、轻者呼吸困难、缺氧

2、重者呼吸困难、面色苍白，四肢发冷。

甚至呼吸心跳停止。

1、操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

2、操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落。

1、防止异物或棉球留在口腔内，棉球不宜过湿。

2、操作前询问有无假牙。

3、如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。

口腔黏膜损伤

1、口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。

2、严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。

1、擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。

2、使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。

1、擦洗动作要轻柔。

2、开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可暴力使其张口。

恶心、呕吐

咽部不适，恶心、呕吐。

操作时持物钳等物品刺激咽喉部。

擦洗动作要轻柔，避免触及咽喉部。

二、协助淋浴和床上擦浴法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

上呼吸道感染

寒战、打喷嚏、鼻塞、流涕。

1、室温及水温过低。

2、冬季身体暴露范围过大、时间过长。

1、调节合适室温。

2、擦浴过程保持适宜的水温。

3、冬季勿过度暴露身体。

皮肤烫伤

1、皮肤红、肿、热、痛。

2、严重烫伤时皮肤大小不等水疱，疼痛剧烈。

水温过高。

1、调整适宜水温。

2、根据烫伤程度给予对症处理。

晕厥

眩晕、乏力，意识不清。

1、浴室内空气不流通。

2、淋浴时间过长。

1、开启换气扇，告知患者勿反锁浴室门。

2、淋浴时间恰当，注意询问患者感受、观察病情变化。

三、热敷法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

烫伤

皮肤发红，或出现大小不等的水疱。

1、温度过高。

2、神志不清，老年人、婴幼儿、末梢循环不良等易导致局部烫伤。

1、告知患者及家属不得自行调节热水袋水温。

2、热水灌入前准确测量水温，根据患者体质、对热的耐受力选择适宜水温。

3、热水袋外包一层毛巾，避免直接接触皮肤。

4、严格执行交接班制度。

5、严密观察皮肤情况，皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷法。

四、冷敷法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

局部冻伤

局部皮肤颜色青紫、感觉麻木、僵硬、变黑。

1、末梢循环不良，小动脉痉挛，局部缺血、坏死。

2、持续用冷时间过长，使局部营养、生理功能及细胞代谢发生障碍，严重者组织坏死。

1、冷敷时间不可过长每次20—30分钟。

2、注意观察皮肤情况，有异常必须立即停止冷敷。

3、末梢冷敷足底、枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部等部位。

局部压疮

局部压痕、疼痛不适。

翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下，局部受压时间过长。

1、注意避免将冰块、冰袋压在身体下。

2、经常更换冷敷部位。

3、选用化学或盐水冰袋。

化学制冷袋药液外渗损伤皮肤

皮肤潮红或水泡形成。

制冷袋药液外渗。

1、使用前确保制冷袋无渗漏。

2、使用中注意观察，嗅到氨味立即更换。

3、皮肤潮红处用食醋外敷，有水疱者用无菌注射器抽空水泡按外科换药处理。

全身反应

寒战、面色苍白、体温降低。

冰敷持续时间过长，导致温度过低，多见于年老体弱患者及婴幼儿。

1、定期观察并询问患者，如有不适及时处理。

2、出现全身反应，立即停止冷敷，给予保暖等处理。

3、对感染性休克，末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。

五、床上洗头法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

上呼吸道感染

流涕、鼻塞、头痛、发热。

1、未及时保暖。

2、室温与水温过低。

3、头发未及时擦干。

1、注意保暖。

2、室温、水温按患者习惯调整。

3、及时擦干或吹干头发。

体位性低血压

头晕、面色苍白。

1、体位改变。

2、血管过度扩张。

3、洗头时间过长。

1、助患者取舒适安全体位。

2、随时询问患者感受、观察病情。

3、洗头时间不宜过长。

皮肤受损

头皮烫伤、抓伤。

1、水温过高。

2、误用指甲抓头皮。

1、操作前试好水温，并询问患者感觉。

2、操作前护士修剪好指甲，用指腹按摩头皮，搓揉力度适中。

3、梳发由发梢逐渐梳到发根，避免强行牵拉，如有发结可用30%乙醇辅助梳理。

六、卧位护理

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

皮肤压疮

1、红、肿、热、麻木或触痛。

2、皮下硬结和水疱形成。

3、水泡破溃，真皮层组织破坏、坏死、溃疡形成。

1、局部皮肤受压。

2、血液循环障碍。

1、定时翻身。

2、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。

3、促进局部血液循环。

七、制动护理

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

血液循环障碍

1、肢体皮肤颜色发紫、苍白。

2、皮肤温度发凉，感觉麻木或患肢剧痛。

3、制动部位不能主动活动，被动活动时出现剧痛。

制动、固定过紧，局部组织长期受压。

1、约束时松紧适宜。

2、约束肢体：

每15分钟观察的末梢循环1次，2小时解开约束带放松1次。

3、协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。

皮肤受损

皮肤破损、出血

未用保护垫包裹。

先用棉垫或保护包裹腕部或踝部，再使用保护带或加压带。

压疮

1、红肿、热、麻木或触痛。

2、受压部位呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水泡形成。

1、压力因素。

2、约束物使用不当。

3、局部组织刺激、摩擦力等。

1、避免局部组织长期受压。

2、避免摩擦力的作用。

3、促进局部血液物环。

八、体位转换

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

管道异常

管道压迫、扭曲、脱落。

1、操作前未妥善安置、固定管道。

2、操作过程中未注意保护管道。

1、卧位变更前先将管道安置妥当，操作过程中注意保护管道。

2、出现管道扭曲、压迫时立即小心复位。

一旦脱落立即报告医生配合正确处理。

皮肤损伤

皮肤擦伤、破损。

操作过程中动作粗鲁、出现拖、拉、推等动作。

1、根据病情采用适合的方法协助患者变换卧位。

2、操作时做到轻、稳、准、节力。

病情变化

1、颅脑手术后的患者，引起脑疝，导致突然死亡。

2、伤口受压。

1、颅脑手术后的患者，头部转动过剧。

2、颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时放松牵引。

3、石膏固定或伤口较大未注意患处位置、压迫伤口。

1、颅脑手术后的患者根据病情选择卧位。

2、颈椎和颅骨牵引的患者，卧位变换时不可放松牵引。

3、石膏固定或伤口较大的患者卧位变换时，注意患处位置，防止受压。

4、发生病情变化立即报告医生并配合紧急处理。

九、轮椅与平车使用

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

跌倒

患者从平车或轮椅上跌到地面。

1、移动患方法不当。

2、使用平车或轮椅方法不正确。

3、运送患者过程中未能有预见性的保护患者。

1、使用正确的方法移动患者。

2、使用轮椅过程中：

患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者，下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠。

3、在使用平车过程中：

头部置于平车的大轮端，推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端。

4、告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。

第二章给药治疗与护理

一、口服给药法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

过敏反应

胃肠道不适、皮疹等。

患者特异性体质

1、用药前，询问药物过敏史。

2、发生过敏，立即停止给药，遵医嘱对症处理。

3、告知患者使用该药物过敏，并记录在门诊病历、住院病历、床头卡等处。

药物误入气道

呼吸困难、窒息。

1、服药不慎误入气管。

2、鼻饲给药时胃管不在胃内。

1、指导和协助患者服药。

2、鼻饲给药前要确定胃管在胃内，确认后方可给药。

3、发生药物误入气道积极配合医生进行抢救。

二、皮下注射法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

硬结

局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。

1、长期反复在同一部位注射或注射部位过浅。

2、注射药量过多。

1、避免在同一部位反复注射。

2、避免在瘢痕、炎症部位注射。

3、注射药量应少于2ml为宜。

4、已形成硬结者，根据医嘱选用40%硫酸镁湿敷等处理。

出血

拔针后少量血液自针口流出。

注射时针头刺破血管。

1、正确选择注射部位，避免刺伤血管。

2、如有出血，应延长按压注射部位的时间（以不出血为准）。

三、皮内注射法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

疼痛

1、注射部位疼痛，伴全身疼痛反应。

2、严重者出现晕针、虚脱。

1、注射前患者紧张、恐惧。

2、药物浓度过高。

1、心理护理。

2、正确选择部位注射。

3、熟练掌握注射技术。

局部组织反应

注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。

1、药物刺激强、浓度高、推注药液量多。

2、机体对药物敏感性高，发生变态反应。

1、嘱患者不可搔抓局部皮丘。

2、对症处理，预防感染。

过敏性休克

1、胸闷、气促、哮喘及呼吸困难。

2、喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。

3、面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降，意识丧失、抽搐、二便失禁等。

4、其他反应，荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。

1、注射前未询问过敏史。

2、患者对药物发生速发型过敏反应。

1、注射前询问过敏史，并按规范执行药物过敏试验。

2、皮试观察期间，嘱患者不可离开。

3、备盐酸肾上腺素等急救药。

4、发生过敏性休克，立即抢救：

①立即停药，让患者平卧。

②立即皮下注射肾上腺素。

③氧气吸入、喉头水肿窒息时，尽快行气管切开。

④遵医嘱使用抗过敏、升压药等。

⑤呼吸心跳骤停：

立即行心肺复苏。

⑥密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。

四、肌内注射法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

疼痛

1、局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。

2、下肢及坐骨神经疼痛。

3、严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。

1、一次性注射药物过多。

2、药物刺激性过大。

3、速度过快。

4、注射部位不当。

5、进针过深或过浅。

1、正确选择注射部位。

2、掌握无痛注射技术。

3、药物浓度不宜过大。

4、每次推注的药量不宜过快过多。

5、有计划轮换注射部位。

硬结

局部触及硬结

1、反复同一部位注射。

2、注射药量过多。

3、局部血液循环差，组织对药液吸收慢。

1、选择合适注射部位。

2、掌握注射剂量。

3、轮换注射部位。

4、注射后及时热敷、按摩。

5、注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。

针头堵塞

推药阻力大，无法注药。

1、针头过细。

2、药液黏稠。

3、粉剂未充分溶解。

4、药液为悬浊液。

1、选择粗细适合的针头。

2、充分将药液摇