深静脉血栓护理质控指标.docx

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深静脉血栓护理质控指标

神经内科深静脉血栓护理质控指标之阿布丰王创作

时间：

二O二一年七月二十九日

为了提高护理人员深静脉血栓预防及处置能力,控制科内深静脉血栓发生率为0,确实提高基础护理质量,神经内科特成立深静脉血栓护理管理小组. 

一、成立神经内科压疮护理管理小组

组长：

于倩倩 

副组长：

尤寒月 

成 员：

姜姝尤寒月陈琼杨建荣唐家媛

二、工作计划

、制定工作职责,明确分工 

1、根据我院具体工作实际明确工作职责,根据小组人员结构特点分工管理,小组成员负责科内深静脉血栓管理工作.  

2、负责科深静脉血栓的预防及处置指导工作.

（二）、规范深静脉血栓评估及上报工作 

1、加强学习深静脉血栓评估、,重视深静脉血栓预防工作. 

2、鼓励深静脉血栓上报,指导科内深静脉血栓评估、预防办法及上报工作. 

3、规范深静脉血栓上报流程,副组长每月底统计科内深静脉血栓发生率并报护理部.  

4、根据上报数据、案例,整理分析,通过干预降低深静脉血栓发生率.  

（三）、强化科内护士对深静脉血栓的认识,提高深静脉血栓的预防和护理：

1、加强组员自身学习,跟进深静脉血栓护理新理念并及时分享和更新. 

2、提高护士收集案例意识,对深静脉血栓护理的胜利案例进行全员分享.

三、职责：

1、对全科护士有针对性的举办深静脉血栓预防知识讲座及培训. 

2、做好科内深静脉血栓的预防工作指导、监督.

3、管理小组留取相关资料,积极进行与深静脉血栓相关的经验总结工作. 

4、对科室深静脉血栓护理管理进行检查,内容包括：

（1）评估深静脉血栓预防、处置办法的可行性、落实情况及预防.

（2）深静脉血栓的记录情况. 

5、小组成员应做到：

（1）督查护士对患者评估分值是否正确,评估预防办法实施情况

（2）指导护士针对深静脉血栓预防办法的落实工作.（3）若发生深静脉血栓小组成员及时督查相应办法并记录落实情况,对患者进行评估.

6、协助护理部积极推广已获得证实的深静脉血栓护理方法.

7、护士长每天检查深静脉血栓病人,起到指导、监督、增进作用.

8、每月统计深静脉血栓情况,至少每季度年全面总结分析一次,提出整改意见,催促落实并有工作纪录. 

神经内科深静脉血栓护理质控指标

概念的理解

静脉血栓栓塞症是一种多基因缺陷、多因素介入的高发病率、高病死率的疾病,其两种重要的临床暗示形式为：

深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症

▲肺栓塞（PTE）的最罕见类型,引起PTE的血栓主要来源于DVT.

▲DVT与PTE是同一种疾病在分歧阶段、分歧部位的两种暗示形式.

深静脉血栓形成（DVT）:

指血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔,招致静脉回流障碍.全身主干静脉均可发病,以下肢静脉多见.

1856年德国病理学家提出深静脉血栓形成的三年夜因素即“Virchow三联征”：

血流缓慢、、血管壁损伤、血液成份改变.

DVT的机理：

▲血流淤滞：

血液循环流速减慢.（活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,旅行,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,房颤,心衰）

▲血管壁损伤：

创伤或手术,CVC,瓣膜置换,动脉粥样硬化,化学安慰等造成血管内膜损伤.

▲凝血功能改变：

麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷招致的高凝状态.

静脉血栓的形成及转归

•血栓好发于静脉瓣膜窦,并蔓延.

•血栓形成过程中,首先是白细胞的聚集,其次是血小板,随着血小板与血管内膜接触机会的增多,使之粘附在血管内膜上,形成血栓的核心.

•血栓形成后向近远两端滋长蔓延；随后,可在纤溶酶的作用下溶解消散,或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细纷歧的再通静脉.

•血栓再管化可能使栓子脱落形成肺栓塞；因静脉瓣膜的破坏,造成继发性深静脉瓣膜功能不全.

深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可招致:

1、年夜面积栓塞（>50%的肺循环）:

–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

2、有症状的非年夜面积栓塞:

–呼吸衰竭

3、无症状PE;–肺动脉高压

DVT分型与临床暗示

1、中央型：

血栓发生于髂—股静脉,左侧多于右侧.

临床暗示：

起病急骤,患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛,浅静脉扩张,下肢肿胀明显,皮温及体温均升高.

•Homans征阳性：

即为患肢伸直,踝关节背屈时,腓肠肌和比目鱼肌主动牵拉而安慰小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛Homans征阳性

•Neuhofs征阳性：

安慰小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛为Neuhofs征阳性（即腓肠肌压迫试验）.

2、混合性：

为全下肢深静脉血栓形成.主要暗示为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛,常有体温升高和脉率加速；若继续发展、肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并呈现动脉痉挛,招致下肢动脉血供障碍,足背和胫后动脉搏动消失,进而足背和小腿呈现水泡、皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）（如不及时处置,可发生静脉坏疽.）

DVT的预防---基本预防1

1、评估：

高危人群,责任护士做好宣教.

2、呵护好下肢血管：

防止反复穿刺,尽量缩短扎止血带时间,输注安慰性强或高渗的药液如七叶皂甙钠、甘露醇须呵护好血管,防外渗.

3、创伤性把持：

轻柔,精细,尽量减少组织和静脉内膜损伤

4、正确补液：

时间、方法、剂量、液量,防止血液黏度增加.

DVT的预防---基本预防2

1、有效抬高患肢：

20~30度,膝关节屈膝15度.不要在腘窝或小腿下独自垫

枕,以免影响小腿深静脉回流.

2、病情观察：

评估下肢肿胀水平和足背A搏动,颜色,皮温,感觉有无疼痛.按时对双下肢周径进行丈量并记录.坚持引流管通畅.

3、术后早期功能熬炼,早期下床活动/4、对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者

DVT的预防---基本预防3

1、改善生活习惯:

防止久坐久站,多饮水,多活动下肢2、戒烟、酒

DVT的预防---物理预防

•优点：

1、减少出血的并发症2、解决Virchow三联征的三个因素：

凝血功能改变、呵护血管壁、防止血液淤滞.

梯度压力袜（TED）：

称抗血栓袜自下而上地对下肢发生循序递加的压力.

＊作用：

有助于解决血液淤滞,减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉.

＊梯度压力为18、14、8、10、8mmHg.血流增加了138%.

梯度压力袜（TED）:

①测患者小腿肚周长、年夜腿根周长、腿长选择年夜小合适的长腿袜；②确定穿时,确保足趾活动自如；③每日检查适合水平；④不要向下翻折；⑤每日脱下时间≤30min.

TED使用注意事项:

三角缓冲绷带应位于年夜腿内侧,T.E.D.抗血栓压力带不能下卷,确保正确的T.E.D.尺寸选择,以保证最年夜效果.

TED使用适应症和禁忌症

★适应症：

预防深静脉血栓轻、中度静脉曲张、轻度水肿、预防静脉性溃疡的复发

★禁忌症：

•在腿部有下列疾患的a皮炎；b静脉结扎（刚手术后）；c坏疽；d皮肤移植

•严重的动脉硬化引起的腿部血液循环不良.

•充血性心衰引起的下肢年夜面积水肿或肺水肿.心脏衰竭.

•严重的腿部畸形不能合适穿戴.

•腿部尺寸和形状不在正常范围内.

•对产物的资料过敏.

间歇式充气加压装置（IPC）

★IPC即压力抗栓泵

＊采纳多腔充气腿套,可使血流速度增加240%）时最佳的压力梯度是踝

部45mmHg；小腿40mmHg；年夜腿30mmHg.

＊预防Virchow’三联征的两年夜因素：

血液淤滞和血液凝结.

DVT的预防---药物预防

•经常使用药物•有普通肝素•低分子肝素•阿司匹林、华法林、•中药

DVT的预防---药物预防

低分子肝素（LMWH）---抗凝治疗的首选药物

•抗凝作用强；•出血发生率低；•生物利用度高；•临床应用平安；•副作用少.

DVT的治疗

•DVT的治疗方法有制动、溶栓、抗凝、下腔静脉滤器植入、手术取栓等；

•溶栓及抗凝是治疗DVT的主要方法.

•制动：

主要为卧床休息和抬高患肢,卧床休息以制动,防止血栓脱落继发PTE,患肢位置宜高于心脏平面20～30cm,膝关节放于5～10°微屈曲位,时间一般为10d左右,开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带.

•溶栓治疗:

一旦明确诊断,立即应用有效的溶栓药物,主要应用尿激酶（UK）及重组链激酶（r-SK）.3d（特别是24h）以内的新鲜血栓和非闭塞性血栓是溶栓的最好适应证.

•抗凝治疗:

低分子肝素钠注射液：

0.3ml低分子肝素钠皮下注射,每日2次,间隔12小时,5～7d的低分子肝素治疗后改为口服抗凝剂3-6个月成为目前公认的初始治疗方案.

皮下注射:

•部位：

脐上下5cm,脐周左右10cm•手法：

局部皮肤捏起,形成皱折•进针：

垂直进针1cm•按压：

干棉球压迫5分钟•宣教：

左右交替注射

DVT的治疗

评估表:

深静脉血栓风险因素评估表

•体重指数BMI（BodyMassIndex）即身体质量指数,是与体内脂肪总量密切相关的指标,主要反映全身性超重和肥胖.

•体重指数（BMI）=体重（kg）∕身高（m2）

深静脉血栓（DVT）Autar评分表

姓名:

住院号:

科室:

病区:

年龄：

床号:

年龄相关（周岁）评分

1．10-300□

2．31-401□

3．41-502□

4．51-603□

5．61-704□

6．>705□

体型/肥胖指数（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）

体型BMI评分

1.体重缺乏16-180□

2.体重适中20-251□

3.超重26-302□

4.肥胖31-403□

5.过度肥胖>404□

运动能力评分

能走动0□

运动受限（需要辅助工具）1□

运动严重受限（需他人协助）2□

轮椅3□

完全卧床4□

特殊风险种类

口服避孕药：

评分

20-35岁1□

>35岁2□

激素替代治疗2□

怀孕及产褥期3□

易栓症4□

创伤风险种类

评分项目（仅限术前）评分

头部损伤1□

胸部损伤1□

脊柱损伤2□

盆腔损伤3□

下肢损伤4□

外科干预：

仅对一项适合的外科干预评分

1．小手术<30分钟1□

2．择期年夜型手术2□

3．急诊年夜手术3□

4．胸部手术3□

5．妇科手术3□

6．腹部手术3□

7．泌尿外科手术、3□

8．神经外科手术3□

9．骨科手术（腰部以下）4□

现有的高风险疾病：

选择相应项目评分评分

溃疡性结肠炎1□

红血球增多症2□

静脉曲张3□

慢性心脏疾病3□

急性心肌梗塞4□

恶性肿瘤（活性）5□

脑血管意外6□

DVT病史7□

评估说明

入院24小时内进行.

评分：

从每个表格中选择相应的选项打“√”,评分并计算总分数；

总分：

评估人：

护士签名

日期：

护理记录日期

评估方案

评分风险分类

≤10低危□

11-14中危□

≥15高危□

预防战略

低危：

走动+梯度弹力袜

中危：

梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

高危：

梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

预防办法：

1、基本办法：

抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽举措、戒酒戒烟、多饮水、坚持年夜便通畅、早下床活动.都能做到□部份做到□不能做到□

2、物理办法：

间歇充气加压装置使用□拒绝使用□

3、药物办法：

低分子肝素皮下注射□华法林口服□

深静脉血栓（DVT）评估流程：

DVT的护理

1.观察和记录：

密切观察病人患肢疼痛的部位、水平、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉,每日丈量记录患肢同一平面的周径,并与以前的记录及健侧周径相比力,以判断疗效,丈量应注意平面误差,可分别在髌骨上缘15cm,胫骨结节下缘10cm处作标识表记标帜,以减少误差.

2.抬高患肢：

患肢高于心脏平面20-30cm,以利于静脉回流,减轻水肿.

3.卧床休息,严禁挤压、推拿、碰撞患肢,翻身时举措不宜过年夜.

4.坚持年夜便通畅,防止用力排便,以防止血栓脱落,造成肺栓塞.

5.疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人,遵医嘱给予有效止痛办法.

6.止痛办法前后进行疼痛评分,并记录.

7.用药护理：

根据抗凝药物的性质,观察抗凝状况

8.观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况

9.按时测定凝血酶原时间,出凝血时间.

10.每次用药后应记录时间、药名、剂量、给药途径

11.若呈现凝血时间延长或出血,应及时汇报医生并协助处置,包括立即

停用抗凝药,遵医嘱给予拮抗剂,需要时输新鲜血.

12.尿激酶/链激酶作为深静脉血栓形成的溶栓药物,使用时

应注意：

现配现用、患肢深静脉置管、微量泵继续给药

预防栓塞

•卧床休息：

急性期绝对卧床10-14天,禁止推拿.

•肺栓塞：

若患者呈现胸痛、呼吸困难、血压下降等,立即平卧、给予高浓度氧气吸入,并陈说医生,配合抢救.

DVT病人的健康教育

•呵护静脉长期静脉输液者,应尽量呵护静脉,防止在同一部位反复穿刺.

•服用抗凝药物期间,如呈现皮肤黏膜出血点、便血、血尿等及时就诊.

•防止穿紧身裤,防止久坐久站；多饮水、多活动下肢,可以防止DVT的复发

•加强口腔皮肤护理,多漱口、多饮水,年夜便干结者可用开塞露通便

•按时翻身,更换体位,防止压疮发生.•术后早期进行功能熬炼可以预防DVT的发生,小腿肌肉-腓肠肌泵被称为人体“第二心脏”,缓解期进行踝关节运动可获得良好的效果（踝泵运动、下肢血栓治疗仪）•饮食宜清淡、低脂、低糖、低胆固醇、高卵白、高热量、高维生素,以免增加血液粘度,而致疾病复发.•纠正某些不良生活习惯：

戒烟、减肥、体育熬炼、防止长途旅行（车、飞机）、经常负重.•平时口服阿司匹林预防,穿医用弹力袜等.

我们的任务

•护理人员将所学的理论知识与临床实践结合起来,做好健康教育,帮手病人改变生活习惯.•护理记录中有评估和办法•气压泵上有流程卡、规范执行

•进行深静脉血栓发生率监测,上报.

深静脉血栓发生率：

1.所有患者在我院住院期间发生下肢深静脉或肺动脉发生的栓塞

2.患者在住院期间发生的下肢红、肿热、痛及突然发生的胸痛、紫绀、气促、气短患者,都在统计范围内

深静脉血栓发生率的计算公式：

深静脉血栓发生率%=深静脉血栓发生例数/同期内所有住院患者总人数×100%

收集方法:

1.根据不良事件上报筛查深静脉血栓发生例数

2.统计同期住院患者总数

附：

不良事件挂号表

时间：

二O二一年七月二十九日