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临床医学概要病例分析答案概要

病例分析参考答案

第三章

病例分析一呼吸系统疾病病例分析

（1）初步诊断：

急性上呼吸道感染

诊断依据：

因突然高热，体温395C,伴头痛6小时，轻度咽痛及鼻塞。

查体：

急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，

（2）进一步检查：

血常规检查

（3）治疗：

①对症治疗休息、降温、多饮水等；②药物治疗依据血常规结果给予合适用药

病例分析二

（1）初步诊断：

慢性阻塞性肺疾病

（2）诊断依据：

男性，65岁。

慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。

5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。

有长期吸烟史。

查体：

体温38OC。

双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。

9/L，中性粒细胞0.78。

胸部X线摄片：

两肺纹理增血常规白细胞总数11.8x10

粗、紊乱，肺透亮性增加。

（3）进一步检查：

肺功能

（4）治疗措施：

①对症治疗氧疗、易消化饮食、停止吸烟；②药物治疗控制感染：

合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。

支气管扩张剂应用。

病例分析三

1）初步诊断：

支气管哮喘

（2）诊断依据：

女性，40岁。

鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。

患者既往有“哮喘”史。

查体：

神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。

双侧语颤触觉减弱。

叩诊呈过清音。

两肺满布哮鸣音。

（3）进一步检查：

血气分析胸片血常规特异性过敏原体外试验（4）治疗措施：

①对症治疗氧疗、休息、保持呼吸道通畅；②药物治疗平喘药、抗炎药应用

病例分析四

（1）初步诊断：

肺炎

（2）诊断依据：

患者男性，17岁，学生患者于3天前淋雨后出现发热，体温39C，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。

来诊前咳痰带血丝。

查体：

体温39.2C，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。

右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。

（3）进一步检查：

血常规胸片

（4）治疗措施：

①对症治疗；降温、休息、给易消化食物等②药物治疗控制感染，首选青霉素（若过敏可选红霉素），可用化痰药物

第四章心血管系统疾病病例分析

病例分析一

（1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：

心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。

（2）治疗以静脉使用快速利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、减慢静脉输液速度、吸氧等为主。

病例分析二

1.诊断与诊断依据：

本病初步印象：

高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级）。

其诊断依据是：

（1）有病因：

高血压10年，控制不佳。

（2）左心衰表现：

劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。

（3）右心衰表现：

水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加），胸

腔积液，肝大，肝颈征阳性。

（4）检查：

左室舒张末容积（LVEDV）60mm射血分数（EF为35%,B型脑钠肽（BNP）5700pg/m。

2.进一步检查：

（1）血气分析：

明确有无低氧血症。

（2）冠状动脉造影：

除外缺血性心脏病的可能。

（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT:

明确糖尿病诊断。

3.治疗原则

（1）限水限盐,监测体重。

（2）利尿药：

速尿（以每日体重能降0.5－1kg为宜,如口服差可静脉）。

（3）强心药：

洋地黄。

（4）扩血管药：

硝普钠或硝酸甘油。

（5）抑制RAS系统的药物：

ACEI（或ARB，醛固酮拮抗剂。

（6）抑制交感系统药物：

B受体阻滞剂

（7）降压药：

如果应用利尿剂及ACElB受体阻滞剂后血压仍不满意可加其

它降压药，如CCB类

病例分析三

该病人具有以下特点：

①男性,55岁；②有高血压家族史，患高血压病6年;③有吸烟史；④体型肥胖；⑤化验血脂、血糖水平增高,有心脏扩大的改变。

根据患者为高血压病患者，同时合并有多项心血管疾患的危险因素，预计未来10年发生心血管事件的可能性大于20%，为高血压病的极高危患者，需要强化降脂治疗。

根据ASCOT研究（降压降脂随机、对照、析因研究）和其他近期试验的结果，预防心脑血管事件首选他汀类药物治疗。

本例患者使用氨氯地平联合培哚普利降压，血压控制良好，使用阿托伐他汀进行心血管疾病的一级预防，阿托伐他汀治疗4周后血清TC和LDL-C水平仍未达标，血清TG水平仍较高（TG3.61mmol/L）,而且该病人已经出现糖耐量异常，需要联合使用非诺贝特降脂治疗。

加用非诺贝特治疗4周后血脂水平达标，未发现肌炎或肝损伤等不良反应。

对于混合性的高脂血症患者，联合使用他汀及贝特类降脂药物是有效安全的。

第五章消化系统病例分析

病例分析一

（1）初步诊断：

慢性胃炎可疑

诊断依据：

①上腹胀痛，嗳气、反酸，餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐

（2）进一步检查：

胃镜检查，Hp检查。

（3）治疗：

1消除病因：

避免熬夜，注意劳逸结合，增加运动，饮食避免刺激的食物，多吃新鲜蔬菜、水果。

2药物治疗：

根据幽门螺杆菌检查结果判断是否三联疗法或四联疗法。

可选用抑制胃酸分泌的药物如西米替丁；促胃动力药，如多潘立酮、西沙必利等药物促进胃部蠕动；上腹疼痛时可用颠茄合剂。

病例分析二

（1）诊断：

胃溃疡伴上消化道出血；癌变可疑。

诊断依据：

胃溃疡伴上消化道出血诊断依据：

①反复中上腹隐痛10余年，餐后明显，曾行X线胃肠钡透发现胃窦部龛影”；②近1年来疼痛发作频繁，无规律，经常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明显。

③粪隐血阳性。

癌变可疑依据：

患者年龄大、胃病史长，药物治疗效果差，贫血、消瘦外观，具体需实验检查结果才能确定。

（2）进一步确诊检查：

胃镜检查及黏膜活检。

（3）治疗方案：

止血，抗溃疡治疗，实验结果出来再定是否需要手术治疗。

病例分析三

（1）诊断：

慢性肝硬化腹水。

诊断依据：

①临床表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎靡。

②实验检查：

肝功

、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s，

3影像检查：

B超肝硬化失代偿、腹水大量。

（2）进一步检查：

做免疫学检查。

（3）治疗：

1原发病的治疗：

针对患者的原发病进行抗病毒、肝腹水的治疗方案应依原发病而定。

②基础治疗：

给予患者绝对卧床休息和保健饮食治疗。

③饮食治疗：

补给低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素；而对于严重肾功能和肝功能衰竭者，蛋白质则应有所限制，以碳水化合物为主；

病例分析四

（1）诊断：

急性胆囊炎，高血压，糖尿病

诊断依据：

急性胆囊炎的诊断依据：

①右上腹陈发性绞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐；②胆囊区压痛明显，腹肌紧张。

高血压诊断依据：

有高血压病史，现在血压。

糖尿病的诊断依据：

有糖尿病xx。

（2）进一步检查：

腹部胆囊B超，空腹血糖、餐后2小时血糖。

（3）治疗要点：

先采用非手术治疗，患者卧床休息，禁食，补充营养及维生素、解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。

待检查结果出来再考虑是否需要手术治疗。

病例分析五

（1）诊断：

急性胰腺炎

诊断依据：

①病前有饮酒病史；②突发性的上腹急性、持续性疼痛，伴恶心，呕吐，发热等临床症状；③T38.9C,左上腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张等体征；④血清淀粉酶显著升高。

（2）进一步检查：

腹部B超。

（3）治疗要点：

患者绝对卧床休息，禁食和胃肠减压，监测体四大生命体征，维持水电解质平衡，可选用解痉镇痛药、抗生素应用、抑制胰酶活性、抗胆碱药能药物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。

第六章泌尿系统疾病

病例分析一

初步诊断：

急性肾盂肾炎

诊断依据：

①全身症状明显；②泌尿系统表现：

膀胱刺激征，肾区压痛、叩击痛；③血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高；尿常规检查血尿、脓尿及白细胞管型。

进一步检查：

尿菌培养。

治疗要点：

多饮水、勤排尿，注意休息，清淡饮食，选择敏感抗菌素如喹诺酮类及氨基糖苷类等，疗程2周。

病例分析二

初步诊断：

慢性肾小球肾炎

诊断依据：

①病史：

蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年；②高血压、水肿、蛋白尿、血尿伴贫血；

进一步检查：

肾功能检查及肾病理活检

治疗要点：

注意休息、合理饮食；降压消肿，保护肾脏。

病例分析三

初步诊断：

肾病综合征

诊断依据：

①肾病综合征是一种预后较差的肾脏疾患。

典型者有"三高一低"表现，即：

高度浮肿、大量蛋白尿、高血压及血浆白蛋白明显减低，该患者全身浮肿、尿中蛋白（PRO"+++"，而血浆白蛋白只有22.6g/L,表现较为典型；②GLU（尿糖）阴性，说明肾损害并非糖尿病所致，另外尿中尚见较多量红细胞（RBC和白细胞（WBC,表明泌尿系有一定程度的感染存在。

进一步检查：

肾功能检查；病理活检；血脂检查

治疗要点：

首选糖皮质激素；利尿消肿；减低尿蛋白。

第七章血液系统病例分析

病例分析一

诊断：

1.缺铁性贫血2.月经过多原因待查

诊断依据：

月经过多，面色苍白、头晕、乏力、心慌；查体可见贫血貌；化验示小细胞低色素性贫血，血清铁低。

治疗原则：

1.去除病因：

治疗妇科病；2.补充铁剂。

病例分析二

诊断：

再生障碍性贫血

诊断依据：

发热伴皮肤瘀斑1周病史。

皮肤瘀点和瘀斑。

血常规：

三系减少，网织红细胞计数减少，骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。

治疗原则：

支持治疗：

防治出血和感染；针对发病机制治疗：

免疫抑制治疗、促造血治疗、造血干细胞移植。

病例分析三

诊断：

过敏性紫癜

诊断依据：

接触新家具（可能为油漆）后出现下肢皮疹、右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；双下肢行走时疼痛。

查体：

右踝部水肿，有压痛；右下肢伸侧可见2〜3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色。

尿隐血+〜++,血常规示

血小板计数250X109/L粪便隐血阴性。

治疗原则：

卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。

必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。

病例分析四

诊断：

急性白血病

诊断依据：

发热伴出血倾向；查体见前胸和下肢皮肤散在出血点，胸骨轻压痛，咽部充血，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿；实验室检查：

Hb95g/L,Ret0.5%WBC3.8X109/L原幼细胞占48%,PLT30x109/L尿常规（-）；粪常规（-）。

治疗原则：

1.对症支持治疗：

防治感染；2.化疗

第八章内分泌系统及代谢性疾病

病例分析一

（1）诊断

I.Graves病

2•甲亢性心脏病：

心脏大，心房纤颤，心功能皿级

（二）诊断依据

I.Graves病：

①病史：

多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。

2查体：

心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。

3曾有T

3、T

4增高和他巴唑治疗有效。

2•甲亢性心脏病：

①有Graves病。

②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。

3心界稍向左大，心率150次/分，有脉搏短促，提示心房颤动。

（3）进一步检查

T

3、T

4、TSH和TRAb和TSAb测定；心电图和超声心动图；血清电解质。

（4）治疗

1.抗甲状腺药物治疗。

2.控制心衰：

利尿，强心，扩血管。

3.其他治疗：

低盐、禁碘饮食和对症处理。

病例分析二

1.诊断：

糖尿病（