医院临床合理用药的相关管理制度.docx

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医院临床合理用药的相关管理制度

医院临床合理用药的相关管理制度

　第一章总则

　第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《省综合医院评审标准（试行）》《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。

　第二条本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。

本办法适用于我院所有具有处方权的医师。

　第二章组织管理

　第三条组织机构

　医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

常设办公机构分别设于医务处和药剂科。

（1）临床合理用药管理督导组：

　组长：

（1人）

　副组长：

（若干）

　成员：

（若干）

　常设办公机构分别设于医务处，同志任办公室主任。

（2）临床合理用药管理专家组：

　组长：

：

（1人）

　副组长：

（若干）

　成员：

（若干）

　常设办公机构分别设于药剂科，同志任办公室主任。

　第四条职责

（一）督导组职责：

　1、制定医院合理用药的目标和要求;

　2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项;

　3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;

　4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价;

　5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题;

　6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况;

　7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

（二）专家组职责：

　1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议;

　2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议;

　3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价;

　4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;

　5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。

　第三章合理用药检查范围与判断标准

　第五条检查范围：

我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方（结合病历），合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。

　第六条用药合理性评价结论分为合理、不合理。

（一）用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

　1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症;

　2、药物选择适当;

　3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当;

　4、符合处方管理办法规定;

　5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。

　（三）用药有下列情形之一者为不合理：

不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

　1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

（1）适应证不适宜的;

（2）遴选的药品不适宜的;

　（3）药品剂型或给药途径不适宜的;

　（4）用法用量不适宜的;

　（5）联合用药不适宜的;

　（6）重复给药的;

　（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）;

　（8）其它用药不适宜情况的。

　2、出现下列情况之一的处方为超常处方：

（1）无正当理由的大处方的;

（2）无正当理由开具高价药的;

　（3）无适应证用药，无正当理由超说明书用药的;

　（4）根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的;

　（5）其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的;

　（6）医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。

　第四章管理措施

　第七条管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

　第八条将全院药品收入占总收入的比例控制在0%以内。

年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。

　第九条将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。

　第十条分级管理

（一）医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。

（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

　（三）药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。

临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

　（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。

用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比;执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。

使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

　（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书;同时在病历上作出分析记录。

门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

　（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

　（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。

　第十一条检查考核

（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。

（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。

重点检查对象：

　1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历;

　2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师;

　3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室;

　4、抗菌药物临床应用。

　（三）医院每年抽取各科室病历进行公示评比。

　（四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。

　第五章奖惩

　第十二条奖惩规定

（一）以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内达到医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考核加分。

全年无一次考核超标者，将予以专项奖励，按年终实际比例每降低0%，按年人均奖金的0.00系数奖励医疗组成员，科主任按0.0系数奖励。

（二）以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：

每超过0%，按科室人均月奖金的0.0系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.0系数奖金，以此类推，扣完为止。

年终年均药品使用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。

　（三）经专家组和督导组审议，对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考核，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评;考核年度内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习0月，转岗学习期间为待岗待遇。

　（四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法律、法规、规章执行。

　（五）同一科室在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

　（六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。

　（七）经督导组、专家组评价，确属不合理用药的，按药品总价的00%—00%处罚责任医师。

　第十三条申诉

　对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。

医务处将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。

　第七章附则

　第十四条凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本办法执行。

　第十五条本办法自发文之日起执行。

　第十六条本办法由医院药事管理委员会负责解释。

1、严禁组织中小学生参加商业庆典或其他商业性广告宣传活动。

要按有关规定，维护教学秩序和学校正常工作，严格控制师生参加与教育教学无关的社会活动，如个别活动确需学生参加，须报请当地教育行政主管部门严格审批，并采取有独立自主措施，确保师生安全。

2、组织学生集体活动（如体育运动、劳动、社会实践等）特别是组织游泳、登山、划船以及其他大型文体活动时要有领导和足够的教师带队，并指派有经验的干部、教师事先勘察活动场所，所乘坐的交通工具，弄清有关情况，消除事故隐患。

凡不安全的地方，或安全措施不落实的地方，不得组织学生前往。

严禁组织学生参加超越其年龄、生理和自我保护能力范围的活动（如去高层建筑物擦玻璃、到有传染病源的地方做好事等）。

3、严格执行审批制度。

学校在教育教学计划内安排的整年级、整班集体活动必须报请校长批准。

若组织外出集体活动时，组织者要提前写出“集体外出活动请示报告”并上交区教育局主管部门审批。

没有经过审批擅自外出活动的，要追究组织者的责任，对有关人员从严进行处理。

　a涉密人员保密管理规定

　一、涉密人员应遵守10条保密守则。

（一）不该说的秘密，绝对不说;

（二）不该问的秘密，绝对不问;

　（三）不该看的秘密，绝对不看;

　（四）不该记录的秘密，绝对不记录;

　（五）不在非保密本上记录秘密;

　（六）不在私人通讯中涉及秘密;

　（七）不在公共场所和家属、子女、亲友面前谈论秘密;

　（八）不在不利于保密的地方存放秘密文件、资料;

　（九）不在普通电话、明码电报、普通邮局传达秘密事项;

　（十）不携带秘密材料游览、参观、探亲、访友和出入公共场所。

　二、严格遵守“密来密往”原则，严禁明密混用和复制密码电报。

　三、涉及秘密内容的会议、活动及涉外的重大活动、项目，应当制定严格的保密规定和防范措施;

　四、涉密的电子设备、通信和办公自动化系统，应当采取必要的保密技术防范措施;

　五、国家秘密文件、资料等物品应存放在专用铁皮柜或保险柜内。

并按规定及时清退国家秘密文件和资料;

　六、发生泄密事件时，涉密人员应及时采取补救措施，并立即向保密工作部门和上级机关报告。

凡属于国家秘密文件、资料和其他物品下落不明的，自发现之日起，绝密级10日内，机密、秘密60日内查无下落的，应当按泄密事件处理和报告.

　b科室微机保密管理规定

　一，各科室微机由科室负责人指定专人专管。

　二、专管人员应本着对单位负责的态度严格管理，做好保密工作。

　三、严格执行《计算机信息系统安全保护条例》，与工作无关的严禁使用。

严禁将密码告知无关人员。

　四、下班时间专管人员应负责锁机。

　五、专管人员对本科室电脑资料妥善保管，未经科室负责人许可，严禁将本单位软件资料打印或拷贝给外单位人员，重要资料必须征得单位主管领导同意，否则追究保管人责任。

　c保密宣传教育规定

　一、制订、执行保密法制宣传教育规划，每年对保密普法工作进行布置、检查、总结。

　二、每年以创办保密知识宣传栏、开展保密知识竞赛、举办保密讲座、组织观看保密教育录相等形式，提高全体职工的保密安全意识。

　三、经常性组织职工学习《保密法》和各项规章制度，做到依法管理，依法治密。

　四、各部门应针对岗位特点进行保密安全教育培训，重点对涉密人员加强教育培训，增强整体保密管理素质。