中国加速康复外科围手术期治理专家共识.docx

中国加速康复外科围手术期治理专家共识.docx

《中国加速康复外科围手术期治理专家共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国加速康复外科围手术期治理专家共识.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中国加速康复外科围手术期治理专家共识

中国加速康复外科围手术期治理专家共识（2016）

一、前言

 加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采纳一系列经循证医学证据证明有效的优化处置方法，以减轻患者心理和生理的创伤应激反映，从而减少并发症，缩短住院时刻，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

最近几年来，ERAS理念在全世界的应用已慢慢拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、一般外科等领域，均取得了良好成效。

但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与进展的进程中，正在慢慢形成中国特色的ERAS途径。

在此背景下，一般外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情形，一起制定此共识，以进一步标准并增进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。

 二、术前预备

 完善的术前预备可使患者具有充分的心理预备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓医治、个体化的血压和血糖操纵及相应的治理方案等。

一）术前宣教

多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担忧手术的成功与平安，可怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严峻的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反映，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。

个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家眷介绍围手术期医治的相关知识及增进康复的各类建议，减缓患者紧张焦虑情绪，以使患者明白得与配合，增进术后快速康复。

（二）营养不良的筛查和医治

营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与医治营养不良是术前评估的重要内容，在增进快速康复方面具有重要意义。

欧洲营养与代谢协会建议采纳以下指标判定患者是不是存在重度营养风险：

（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；

（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10d；（3）体重指数<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（无肝肾功能不全）。

术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，依照患者个体情形设定每日营养目标［3］。

一项随机对照临床实验的结果显示，对严峻营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；关于此类患者推荐术前7～10d行肠内营养医治；假设仍无法知足大体营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10d联合肠外营养医治；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并非降低术后并发症发生率或缩短住院时刻［4］。

（三）禁食及口服碳水化合物

长时刻禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抗击，无益于降低术后并发症发生率。

建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。

假设患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抗击和高血糖的发生率。

（四）预防性应用抗菌药物

切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据。

清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在以下情形时可考虑预防用药：

（1）手术范围大、时刻长、污染机遇多等；

（2）手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等；（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；（4）存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是同意器官移植者）、营养不良等。

清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预防性利用抗菌药物。

关于已存在感染（Ⅳ类切口），术前即医治性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范围。

结直肠手术术前预防性利用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险［5］，术前预防性利用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益［6］。

抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并依照药物半衰期和手术时刻及时补充。

假设手术时刻超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。

（五）预防性抗血栓医治

恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时刻卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者假设无预防性抗血栓医治，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。

推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始预防性抗血栓医治，并持续用药至出院或术后14d。

静脉血栓栓塞症高危患者除药物医治外，必要时应联合机械方法，如间歇性充气紧缩泵或弹力袜等。

 三、呼吸系统治理及并发症防治

呼吸系统治理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。

有研究结果显示，37.8%的外科手术患者归并肺部并发症［7］，关于高危患者踊跃进行干与有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时刻。

（一）术前肺功能评估

评估方式包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、抽烟指数、肺功能检查等。

术前肺功能评估可预测手术成效及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围。

必要时可行心肺运动实验，有助于识别高危患者，同时可作为制定患者运动负荷量的依据。

（二）肺康复锻炼

术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。

制定呼吸锻炼打算，通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方式，帮忙患者维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

术后应鼓舞并协助患者及早进行深呼吸及有效咳嗽，维持呼吸道通畅。

三）药物医治

临床经常使用气道治理药物要紧包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。

雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反映，关于围手术期气道应激调控具有重要作用。

关于存在气道高反映性和肺功能下降的高危患者，如年龄>65岁、肥胖、有抽烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素医治。

雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力，减缓反映性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。

归并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐利用β2受体兴奋剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。

 四、麻醉治理的优化

 随着技术的进步与治理理念的更新，麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的平安，其贯穿于术前预备、术中处置及术后康复等整个围手术期的诸多环节，在ERAS的实施中具有举足轻重的作用。

（一）麻醉前评估和处置

麻醉的术前评估和处置要紧包括5个方面。

1．心血管系统和呼吸系统功能评估。

2．外科术后急性肾功能不全的预后因素：

年龄>56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素医治的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。

3．贫血：

贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素，需进行良好的术前评估与处置。

4．医治的优化：

患者戒烟、戒酒，踊跃医治归并症，力争达到最正确状态。

5．麻醉前用药：

术前增强与患者交流，减轻患者紧张焦虑情绪，可利用短效抗焦虑与镇痛药物，老年患者应替换苯二氮类药物。

二）麻醉选择

1．麻醉方式：

全身麻醉、区域阻滞及二者的联合利用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式，既能知足镇定、镇痛、提供良好的手术条件等大体要求，亦能有效减少手术应激，有利于增进患者术后康复。

2．麻醉药物：

尽可能利用短效药物。

经常使用药物如下：

（1）吸入全身麻醉药物：

七氟醚、地氟醚；

（2）静脉全身麻醉药物：

丙泊酚、依托咪酯。

老年患者尽可能幸免利用咪达唑仑；（3）肌松药：

首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，幸免利用长效肌松药；（4）阿片类药物：

芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。

全身麻醉诱导能够应用短效药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。

为了使患者快速苏醒及恢复，麻醉维持时期可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入镇痛剂。

近期研究结果说明，瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险［8-9］。

（三）麻醉治理

1．麻醉深度治理：

不管采纳何种全身麻醉方式，均需达到适合的麻醉深度。

既要幸免术中知晓，也要幸免麻醉过深；既有利于快速苏醒，也有利于减少麻醉不良反映。

建议行麻醉深度监测。

（1）吸入麻醉：

维持吸入镇痛剂呼气末浓度0.7～1.3个最低肺泡有效浓度，或脑电双频指数40～60；

（2）静脉麻醉：

维持脑电双频指数40～60；（3）老年患者幸免长时刻脑电双频指数<45。

2．呼吸治理：

操纵吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可，尽可能幸免长时刻高浓度氧（FiO2>80%）吸入；采纳肺爱惜性机械通气策略。

3．肌松监测和术后残余肌松作用的预防：

（1）术中利用足量肌松药以确保外科术野的暴露，制造良好的手术条件；

（2）腹腔镜手术建议采纳深度肌松，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症；（3）术中评估神经肌肉阻滞程度，推荐进行肌松监测，幸免肌松药过量，并有助于指导气管拔管；（4）术毕可在机械通气的爱惜劣等待肌松药作用的自然消失，也可利用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用。

不管采纳何种策略，均需确认患者咽喉部爱惜性反射已经恢复且4个成串刺激比值>0.9时方可拔除气管导管。

4．术中保温：

术中监测体温，可采纳预加温、提高手术室室温、利用液体加温装置、加温毯、暖风机等方法维持患者术中中心体温>36℃。

5．液体医治：

液体医治的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，幸免容量不足及容量过负荷。

（1）中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再散布量+麻醉后血管扩张）补充平稳晶体液，基础量为1～2ml•kg－1•h－1，按需给予1～2L的补充剂量；术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。

（2）复杂性手术需要精准的补液方案，采纳“目标导向液体医治”策略，完善监测，幸免血管外容量过负荷及组织水肿。

（3）目标导向液体医治：

成立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以1～2ml•kg－1•h－1平稳盐晶体液为基础，依照监测指标进行补液实验。

以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200～250ml胶体液或平稳盐晶体液；假设每搏输出量增加10%～15%或更高，继续补充200ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液实验，继续给予基础补液。

（4）利用血管活性药物医治区域阻滞后血管扩张致使的低血压。

（5）现有证听说明，术中首选补充平稳盐晶体溶液。

6．血糖操纵：

术中利用胰岛素操纵血糖接近正常（<10mmol/L），并注意幸免低血糖。

7．预防下肢深静脉血栓形成：

建议术中利用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。

8．预防术后恶心呕吐：

患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括［10-11］：

女性、不抽烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛；利用吸入麻醉药、利用氧化亚氮、利用阿片类药物、手术时刻长、腹腔镜手术方式等。

降低术后恶心呕吐基础风险的推荐方法有：

应用局部麻醉，幸免全身麻醉；幸免利用吸入麻醉药；静脉麻醉药首选丙泊酚；适当水化；尽可能限制利用阿片类药物等。

 五、疼痛医治

 疼痛是患者术后要紧的应激因素之一，可致使患者术后初期下床活动或出院时刻延迟，阻碍外科患者术后康复、阻碍患者术后生活质量。

因此，疼痛医治是ERAS超级重要的环节，其目标包括：

良好的镇痛成效；较小的不良反映和并发症；保护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。

提倡成立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛治理团队，以提高术后疼痛医治质量，提高患者的舒适度和中意度，减少术后并发症。

（一）原那么及方式

1．预防性镇痛和多模式镇痛［12］：

预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛治理，达到预防中枢和外周敏化的成效，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。

多模式镇痛是联合应用各类方式或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反映的目的。

2．方式：

（1）神经阻滞：

胸部手术推荐椎旁阻滞与置管，腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞，上肢手术推荐臂丛神经阻滞和置管，下肢手术推荐腰丛、股神经和坐骨神经阻滞与置管。

（2）椎管内镇痛：

经常使用于胸部与上腹部手术。

（3）静脉镇痛：

门诊手术和小手术术后可采纳单次或中断静脉注射给药镇痛。

一样术后镇痛采纳持续静脉注射给药，推荐利用患者自控镇痛方式，达到持续镇痛和迅速抑制暴发痛的目的。

（4）口服给药：

经常使用口服药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多、羟考酮、氢吗啡酮，丁丙诺啡速释制剂、控释制剂缓和释制剂，和对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟考酮的复合制剂等。

适用于：

①术前口服给药预防性镇痛；②清醒、非胃肠道手术、术后胃肠功能恢复良好患者的术后轻中度疼痛操纵；③静脉镇痛后口服给药延续镇痛；④其他途径镇痛的补充。

（5）皮下或肌肉注射给药：

经常使用药物包括非甾体类抗炎药物、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂。

适用于门诊和短小手术后单次给药，持续利用不超过5d。

（6）切口局部浸润：

采纳长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12h的切口镇痛成效，常和其他方式复合利用。

3．药物选择：

（1）多种药物联合利用应遵循个体化原那么。

不同药物的作用机制不同，药物联合应用可发挥协同或相加作用，减少各个药物的剂量和不良反映，达到最大效应-不良反映比。

局部麻醉药推荐利用中长效药物，如罗哌卡因和布比卡因。

弱阿片类药物要紧用于轻中度急性疼痛的医治；强阿片类药物可用于中重度疼痛的医治，如舒芬太尼、吗啡、羟考酮等，建议小剂量分次滴定利用阿片类药物，以利用最少的药物取得最好的镇痛成效，减少不良反映的发生。

非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂，可用于：

①术前预防性镇痛；②减少阿片类药物的用量，进而减少其不良反映，改善镇痛成效；③医治镇痛泵停止利用后的残余痛；④阻止痛灵敏形成，预防术后慢性疼痛。

（2）镇痛药物联合应用方案：

①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用，对乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g，可减少20%～40%的阿片类药物用量；②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用，二者各利用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用；③

阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应用，可减少20%～50%的阿片类药物用量，并可抑制中枢和外周敏化，降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率；④阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛；⑤氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用，实施多靶点镇痛。

二）术后疼痛医治的评估和不良反映处置

应及时采纳视觉模拟评分法、数字品级评定量表、语言品级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛医治的成效，评估并踊跃医治恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反映。

 六、减少手术应激

 应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反映，能够阻碍多器官和多系统，包括增进分解代谢、降低免疫功能、致使血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，乃至诱发器官功能不全等。

手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反映，代偿不足或代偿过度都可致术后器官功能障碍。

减少手术应激是ERAS理念的核心原那么，也是患者术后康复得以加速的基础。

手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体医治、术后疼痛及患者长期不活动等引发的应激反映，是发生术后并发症的重要病理生理基础。

减少手术应激的大体原那么为精准、微创及损伤操纵。

（一）应激性黏膜病变（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）

SRMD是严峻应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现，74%～100%的危重患者可发生不同程度的SRMD。

在这些患者中，15%～50%表现为隐性出血，5%～25%为显性出血，0.6%～5.0%为大出血，出血患者病死率高达50%［13］。

颅脑损伤后，SRMD发生率高达91%［14］。

颅脑损伤并发库欣溃疡后，出血率和出血病死率别离高达47%和50%［15］。

预防和医治SRMD将有助于提高围手术期平安性、缩短住院时刻和降低医疗费用。

药物预防SRMD的目标是操纵胃内pH值≥4，SRMD出血后的胃内pH值需要提高到至少6，以增进血小板聚集和避免血栓溶解。

研究证明，质子泵抑制剂可有效预防SRMD，减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险，进而缩短住院时刻［16］。

（二）微创

手术中的精细操作、采纳微创技术、爱惜组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时刻等，都可减轻术后炎性应激反映的程度。

（三）药物干与

应激致使白细胞介素6等促炎因子的激活，诱发全身炎症反映综合征，而复杂手术后的全身炎症反映综合征与患者的预后紧密相关。

通过药物调控降低机体的炎症反映能够降低发生并发症和器官功能失常的风险。

经常使用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等。

糖皮质激素是经典的抑制炎症反映、减轻应激的药物，围手术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而增进恢复，但也会增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的风险，临床应用需谨慎。

广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1或6等，达到减轻炎症反映的成效，目前已被推荐用于肝切除围手术期治理。

 七、术后相关问题处置原那么

 包括术后监测、导管治理、切口治理、增进肠功能恢复及初期活动等，是连接术前预备、手术与术后康复的桥梁。

处置适当，能够使手术应激反映减轻到最小程度，减缓术后焦虑，减少并发症，有助于增进患者快速康复，缩短住院时刻。

（一）引流管的留置与拔除

选择性应用各类导管，尽可能减少利用或及早拔除，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的阻碍及患者术后康复的心理障碍。

手术后不推荐常规利用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性利用。

Meta分析及系统评判结果均说明，与常规留置鼻胃管相较，不利用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时刻提早，住院时刻缩短，腹部并发症并未增加［17］。

应幸免利用导尿管或及早拔除，因其可阻碍患者的术后活动、增加感染风险，是住院时刻延长的独立预后因素。

无特殊情形下，术后1～2d即可拔除导尿管。

关于导尿管估量留置时刻超过4d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。

传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。

最近几年来Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显阻碍，留置引流管可能阻碍患者术后初期下床活动，增加术后并发症并延长住院时刻［18］。

因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能致使愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。

胰腺手术需常规放置腹腔引流管。

二）切口治理

注意术后切口的清洁及监测，及时发觉并处置切口并发症如血肿、伤口裂开及伤口感染等。

依照患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供等决定缝线拆除时刻。

（三）增进肠功能恢复

术后肠麻痹可推延患者初期经口进食时刻，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时刻长短的要紧因素之一。

预防术后肠麻痹的方法包括：

多模式镇痛、减少阿片类药物用量、操纵液体入量、实施微创手术、利用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、初期进食和下床活动等。

目前缺乏高质量的证据支持利用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。

（四）初期下床活动

长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良阻碍，如胰岛素抗击、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。

研究结果显示，术后1～3d初期下床活动与ERAS成功与否明显相关［19］。

应踊跃鼓舞患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动1～2h，至出院时天天下床活动4～6h。

术后充分镇痛是增进患者初期下床活动的重要保障。

 八、营养支持

 营养支持医治是指在饮食摄入不足或不能摄入的情形下，通过肠内或肠外途径进行补充，为患者提供全面、充沛的机体所需各类营养素，以达到预防和纠正患者营养不良，增强患者对手术创伤的耐受力，增进患者早日康复的目的。

合理的营养支持应充分了解机体各类状况下的代谢转变，正确进行营养状况评估，选择合理的营养支持途径，提供适合的营养底物，尽可能地幸免或减少并发症的发生。

（一）尽快恢复经口进食

术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时刻，且不增加吻合口瘘发生率。

关于初期进食时刻，不同疾病有所不同；直肠或盆腔手术患者，术后4h即可开始进食；结肠及胃切除术后1d开始进食进水，并依照自身耐受情形慢慢增加摄入量；胰腺手术那么可依照患者耐受情形在术后3～4d慢慢恢复经口进食。

另外还可依照患者意愿恢复进食；一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起依照患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率，而且康复速度更快［20］。

（二）补充口服营养制剂

尽管尚缺乏足够证据，但建议关于术前存在营养不良的患者于初期进食进程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。

关于出院时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续口服营养制剂数周。

（三）管饲营养及肠外营养

管饲营养及肠外营养在ERAS打算中不作为常规推荐，但在归并感染、吻合口瘘、胰瘘等情形下应予考虑实施。

关于术后1周联合口服补充营养仍无法知足推荐摄入量的60%时，应考虑管饲肠内营养；假设管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时，应给予补充性肠外营养或全肠外营养。

 九、出院标准及随访

 应专门强调，缩短患者住院时刻及初期出院，并非ERAS的终极目的。

因此，应在患者康复的基础上，详实制定患者的出院标准并遵循执行。

大体标准为：

无需液体医治；恢复固体饮食；经口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；自由活动。

针对ERAS患者应增强出院后的随访和监测，通过或门诊指导患者对切口及引流管的护理，对可能的并发症应有所预料和警戒，成立“绿色通道”，随时知足患者因并发症而再次入院的需求。

 十、结语

 近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的普遍应用、循证医学模式的成立等，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。

ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡成立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、乃至心理专家一起参与的标准化的治理团队，制定明确、标准化的目标。

既要遵循循证医学证据，也要尊重医院专门是患者的客观实际。

专门应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化明白得ERAS理念及各类优化方法。

践行ERAS仍需坚持个体化原那么，以使患者最大获益。