子宫脱垂诊断及治疗标准流程.docx
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子宫脱垂诊断及治疗标准流程
子宫脱垂（2016年版）
一、标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为子宫脱垂，需要住院手术治疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）
症状：
阴道有肿物脱出；
体征：
阴道、宫颈、子宫脱出于阴道口外；
辅助检查：
超声、盆腔MRI（必要时）。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合子宫脱垂；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤10天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查
（1）血常规、血型；
（2）尿常规；
（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
（5）凝血功能；
（6）感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
（7）心电图；
（8）胸部X光片；
（9）超声检查；
（10）宫颈脱落细胞防癌检查；
2.根据患者病情进行的检查项目
超声心动图、肺功能、血气、阴道清洁度检查、冠脉CT等
（六）治疗方案的选择。
根据患者的年龄、生育要求、经济条件等因素选择合适的手术方式。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日。
1.麻醉方式：
麻醉医生制定
2.术中用药：
必要时（肾上腺素生理盐水）水垫
3.术中输血：
视术中情况定。
4.病理：
术中、术后病理检查。
（九）术后恢复。
1.必须复查的项目：
血常规、尿常规、凝血功能（必要时）、电解质（必要时）等检查。
2.术后用药：
根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。
3.抗生素使用：
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长；
2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；
3.因手术并发症需要进一步治疗；
4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。
二、临床表单
适用对象：
第一诊断为子宫脱垂
行手术治疗
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤10天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开检查单
□上级医生查房及术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
□完成术前准备与术前评估
□术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
□签署手术知情同意书（盆底重建并发症特殊告知知情）、自费用品协议书、输血同意书、委托书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科护理常规
□二级护理
□自动体位
□普通饮食
□患者既往用药
临时医嘱：
□血、尿、便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□宫颈防癌筛查或巴氏涂片
□盆腔超声、胸片、心电图
□心、肺功能测定，上腹部超声，盆腔CT或MRI（必要时）
长期医嘱：
□妇科护理常规
□二级护理
□自动体位
□普通饮食
□患者既往用药
□肠道准备（必要时）
□阴道准备
临时医嘱：
□相关科室会诊
长期医嘱：
□妇科护理常规
□二级护理
□自动体位
□普通／流质饮食
□患者既往用药
□阴道准备
临时医嘱：
□术前医嘱：
常规准备明日在全麻下…手术。
□手术野皮肤准备
□备血
□术前禁食水
□阴道准备
□肠道准备
□抗菌药物
□导尿包
□其他特殊医嘱
护理工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□生命体征检测
□术前宣教、备皮等术前准备
□通知患者晚24时后禁食水
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天（手术日）
术前术后
住院第5天
（手术后第1天）
诊
疗
工
作
□酌情追加灌肠
□酌情补液
□手术标本常规送石蜡组织病理学检查，必要时送冰冻病理
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房
□观察病情变化
□完成病历书写
□注意阴道／腹腔引流量
□注意观察体温、血压等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科术后护理常规
□一级护理
□禁饮食
临时医嘱：
□酌情补液
□抗菌药物
长期医嘱：
□妇科术后护理常规
□一级护理
□保留阴道／腹腔引流管，记引流量（酌情）
□留置导尿，记尿量
□禁饮食
□抗菌药物
临时医嘱：
□心电监护、吸氧（必要时）
□补液，维持水电平衡
□酌情使用止吐、止痛药物
□必要时复查血常规、电解质、凝血功能等
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□妇科术后护理常规
□一级护理
□流质／半流质饮食
□抗菌药物
□可停留置导尿管
临时医嘱：
□换药（必要时）
□酌情使用止吐、止痛药物
□必要时补液、维持水电解质平衡
□必要时复查血常规、电解质、凝血功能等
□其他特殊医嘱
护理工作
□术前抗菌药物准备
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6-10_天
（术后第2-6天）
住院第_6-10天
（术后第2-6天）
住院第_6-10_天
（术后第2-6天）
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成病历书写
□拔除阴道／腹腔引流管（酌情）
□拔除导尿管
□上级医师查房
□完成病历书写
□上级医师查房
□完成病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科术后护理常规
□二级护理
□术后饮食
□停腹腔引流记量
□停尿管接袋记量
临时医嘱：
□换药（必要时）
□复查血常规、尿常规
长期医嘱：
□妇科术后护理常规
□二级护理
□术后饮食
临时医嘱：
长期医嘱：
□妇科术后护理常规
□二级护理
□术后饮食
临时医嘱：
护理工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
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