三甲复审资料之追踪检查法手册外科模拟应急演练方案.docx
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三甲复审资料之追踪检查法手册外科模拟应急演练方案
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市中心医院模拟应急演练方案
目的：
为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，检验医务人员应急反应能力和操作技能，规范院前院内急救流程、提高急救水平，现拟开展第二次急诊急救模拟检查。
方法：
本次演练采取预先通知，充分准备的方式；由院前120开始，模拟人扮演患者，评审办模拟家属，对照“三
甲”评审细则，模拟不同场景下医务人员的诊疗抢救工作以及应急处理能力。
组织机构及人员职责：
组长：
考评人员：
人员分工：
模拟人扮演患者；评审办扮演患者家属；考评人员可以根据相关内容随时中断模拟，进行提问，考评。
演练前准备：
头颅CT肺CT胸片、下肢X线、心电图、血常规、凝血系列、血型、腹部B超等辅助资料由评审办在演练前与相关辅助科室协商获得，并提供。
要求：
各考评人员熟悉相关检查细则，各迎检科室做好充分的迎检准备，为时间拟定在9月7日（星期五）下午
13:
30进行，15:
30八楼会议室汇总。
本次模拟不打分；以考评、问责为主，考察医护人员相关知识掌握情况。
模拟涉及的科室：
急诊科、脑外科、胸外科、手术室、麻醉科、ICU、其他辅助科室。
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场景一、急诊科：
由120送来急诊一名车祸致外伤的女性患者（由路人陪伴），路人陈述：
30分钟前见汽车爆胎撞至电线杆，气囊未开。
查体：
神清，淡漠，只会讲韩语，BP
85/55mmHg左侧颞部有直径约5cm头皮血肿，左侧眼周青紫肿胀，瞳孔直径4mm形态不规则，直接及间接对光反应弱，右侧瞳孔直径2mm直接及间接对光
反应灵敏，睑结膜略苍白。
下胸部偏左可见10X3cm横行皮肤压痕，左侧肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。
心率122次/分，律齐无杂音。
耻骨联合上下腹部膨
隆，剑突下及左侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
左侧下肢缩短畸形，大腿肿胀明显，皮肤张力高，可及骨擦感，左侧小腿可见10X5cm梭形皮肤裂伤，可见骨折端外露，足背动脉波动可。
双侧巴氏征（-）。
参考处理措施：
三甲路径评审要点
提问问题：
1、分诊台分诊患者
2、询冋病史、查体，做出对病情的初步判断，开具检查及化验的冋时展开抢救。
1对病情的判断至少应包括：
①失血性休克②左侧左下肢股骨干骨折；③左侧胫腓骨骨
折：
④血气胸⑤左眼球钝挫伤，左眼外伤性散瞳；⑥腹部闭合性损伤，实质性脏器损伤待
除外⑦左颞头皮血肿。
2备血输血10单位，血浆1500ml（填写大于2000ml审批表（双向检查，手术医师是否填写，输血科是否监督）
3开具检查至少包括：
血常规、血型、凝血系列、头颅CT眼眶CT、肺CT胸片、右侧
下肢X线、全腹B超。
4抢救措施至少包括：
监测维持生命体征，：
建立静脉通路，氧气吸入，留置导尿；在血
液制品未到的情况下，给予升压（706待血浆或者多巴胺等）、止血药等；（破伤风不能忘）
3、患者没有家属，请示医院总值班，开启绿色通道。
4、外籍人士抢救，逐级上报（汇报后上级医生是否到场抢救？
）
5、相关科室会诊：
骨科、胸外科、急诊外科、神经外科、眼科、妇产科
6、患者生命体征平稳后携带必要的抢救用品，由首诊医生和护士一起陪冋进行需要离开抢救室的检查
1、急诊科路径：
现场急诊医疗服务及时、高效连贯，保障安全，流程合理。
2首诊负责制
3、会诊制度
4、危重患者抢救制度
5、临床用血申请制度
6、24小时急诊服务（建立急、危、重患者绿色通道，有先抢救后办手续的记录（总值班记录）
1.首诊负责制以及其具体内容（接诊医生）
2.会诊制度内容（会诊医生）
3.危重患者抢救制度内容（会诊医生）
检查结果回报：
1、头颅CT：
左颞硬膜外血肿10ml，蛛网膜下腔出血、左颞头皮血肿；2、眼眶CT：
左眼眶外侧壁内侧壁多发骨折；3、肺CT：
肺挫伤、左
肋多发骨折、左侧血气胸，肺压缩40%4、胸片：
左侧第6、7、&9多发多段骨折，肺被压缩约40%5、右侧下肢X线：
右侧股骨干骨折、右侧胫腓骨骨折；
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6、全腹B超：
左下腹见少量游离液体，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾输尿管未见异常，子宫内可见胎儿，约孕16周，胎位好；7、血常规：
血红蛋白49g/l,
血小板90X109/1，血型B,凝血系列凝血酶原时间25，
给予输红细胞10单位，血浆1500ml
临床用血审核制度临床用血申请及查对制度
危急值报告与处理
4.危急值报告制度（急诊科人贝）
相关科室会诊（要求各个科室写出会诊意见）
会诊制度
三基：
基本操作
5.急诊外科医生：
腹穿
6.胸外科医生：
胸腔闭式引流
患输血后血压上升至130/80mmHg心率下降至80次/分，皮肤红润、皮温上升，眼结膜苍白好转；但是患者出现意识障碍，不能唤醒，双侧瞳孔冋前
首诊医生再次请神经外科医生会诊
会诊制度
神经外科医生建议复查头颅CT,除外迟发性血肿
头颅CT提示：
左颞硬膜外血肿，量约40ml，中线结构移位，三脑室消失、环池结构不清
神经外科医生建议手术治疗：
神经外科医生术前准备：
通知手术室进行术前物品准备
备血（红细胞6单位、血浆1000ml）
备皮术前抗生素
医患沟通：
术前签字病情沟通
围手术期关键环节管
理制度及落实（术前）重大手术审批制度临床用血申请制度沟通制度
手术分级管理制度
8、患者身份识别制度
9、手术部位标示制度
10、术前讨论和重大手术上报审批制度内容
11、手术分级管理制度内容
12、询问医患沟通制度落实情况。
医疗服务流程
13.急诊与病房的服务流程（医护2人）
场景一、手术室
急诊科护士与手术至护士交接病人
科室间患者身份识别的措施，交接程序和记录
14.确认患者身份的方法
麻醉师进行全麻风险医患沟通
建立中心静脉
手术至护士进行输液
术前手术风险评估表、手术安全核查在手术开始前医生、手术室护士、麻醉师一起核对）
履行告知义务三基操作
有创检查沟通
15、麻醉患者出手术至的标准？
（询冋麻醉师）
16、麻醉患者苏醒评价标准？
（询问麻醉师）
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突发事件处理：
手术过程中突然停电
术中术者突然虚脱，需要换人器械敷料查对登记
手术顺利
手术安全核查与评估围手术期关键环节管理制度及落实（术中）突发事件信息报告制度、程序
17、术后镇痛管理规范与程序？
（询问麻醉师）
18、毒麻药品管理制度（询问麻醉师）
19、、报告程序（询问医护人员）
20、手术安全核查制度（询问手术医师、麻醉医师、手术室护士各1人）
21、手术部位标识制度（询问手术医师、麻醉医师、手术室护士各1人）
场景三：
重症监护室
科室间患者身份识别的措施，交接程序和记录护士制定护理计划
医生开具医嘱：
科室间患者身份识别的措施，交接程序和记录病历书写规范与管理制度
医嘱制度
分级护理制度值班与交接班制度
23、书面及口头医嘱执行情况（随机询问临床护士2人）
24、值班与交接班制度内容
25、病历书写规范与管理制度
26、出现输血不良反应时的处理程序
（询问临床科室护士2人）
27、控制输血感染方案知晓情况询问输血科和临床科室各2人
患者躁动，尿官脱出
请泌尿外科会诊
院内会诊制度不良事件登记报告
28.各项会诊工作流程（会诊医师）
29.重点护理环节处理程序（输液、输血反应，误吸、过敏性休克、坠床等）和紧急事件预案掌握情况（意外伤害、停电、火灾）（各考核1名护士）
30.护理风险评估制度、管理规范和程序内容
抢救成功，沟通满意，全体人员在8楼汇总。
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涉及评审要素对照表（考评人员必须参看《细则》掌握下列细则并灵活考评）本次模拟不打分，只汇总不足并及时整改。
评审要素编号
资料名称或项目
资料详解
2.321★
现场急诊医疗服务及时、高效连贯，保障安全，流程合理。
①急诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）：
②科间紧密协作，有通畅的急诊、入院、
手术“绿色通道”和各环节工作流程，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10
分种到位；③医院急诊药品满足患者医疗需求，内部调度通畅顺利，抢救药品无外购现象；④影像、输血等医技部门能为急诊科提供24小时服务，检查结果报告及时；
2.321★
首诊负责制
首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）
主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
4.5.4
会诊制度
落实会诊制度（急会诊10分钟到位，普通会诊24内完成，普通会诊医师主治医以上，危
重症会诊医师副高以上职称）
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会诊意见以专页记录入病历（查住院2周以上，涉及2个科室以上疾病的内、外科运行病
历各1份）
2.322★
危重症抢救制度
1.危重症患者抢救应由负责主治医师以上人员和护士长组织，必要时报告科主任。
重大抢
救报告医务部或院领导。
2.抢救工作中诊断治疗有困难时，及时请示。
3.做好记录，时间要准
确。
4.口头医嘱要复述后执行。
医护双签字。
5.急救药品空安瓶集中放置以便查对。
6.抢救物
品及时复原，补充。
7.新入或病情突变患者，通知医务科或总值班。
填写病危通知单。
8.抢救
过程要记录。
9.抢救药品品种齐全，设备完好。
3.121★
临床用血申请及查对
申请用血的医生具备规定的资质，输血申请单填写完整、规范，合格率达到100%
输血记录完整
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、有效期及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
输血时，由两名医护人员带病历共冋到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病至、床号、血型等，用符合标准的输血器进行输血。
输血完毕后核对输血记录单（交叉配血报告单）并贴在病历中，对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单，并反馈输血科（血库）保存
14.3
临床用血审核
1.血源必须合理应用，避免不必要的浪费。
2.严格掌握输血适应症。
3.经治医师填写输血申请
单，主治医师签字。
4.临床一次输血、备血超过2000ml要审批，科主任签字报请医务部。
（急
诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续），有审核记录.5.输血冋意书家属签字。
6.配
血合格后，需仔细核查。
7.疑为溶血性或细菌污染，应立即停止输血，积极抢救。
8.有输血反
应的，应通知输血科，填写不良反应单。
9.输血记录贴于病历。
3.6.2.1★
危急值报告制度
1.临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录
报告时间、检查结果、报告者。
2.医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报
上级医师或科主任。
做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。
3、护士在
接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，冋时记录汇报时间、汇报医师姓名。
3.3.3.1★
第四章第六节详细解读
围手术期关键环节管理制度及落实
术前填写《手术风险评估表》手术、麻醉知情同意书
《手术安全核对表》
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术中术式改变履行告知规定及记录器械、敷料查对登记
麻醉医师早期发现及时处理并发症记录术后医疗护理计划记录
术者兀成手术记录的规疋
麻醉师术前访视记录及术后查房记录出入手术室基本标准与程序
3.1.1
患者身份识别
至少使用两项（姓名、性别、腕带、条形码、指纹、医保卡、身份证）识别确认患者身份重点科室有患者交接程序与记录
3.321★
3.131★
手术部位标识制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错制定的制度。
1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术
侧或部位应做标记。
2•临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
3.经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
4.手术患者在离开病
区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共冋确认及核对。
5.手术室工作人员到病区接患者时必须查看
即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
6麻醉
医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，冋时必须查看即将手术的患者身体
切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。
464.1
重大手术报告审批制度
重大手术报告审批制度：
1.手术医师将可选择的手术治疗方案，手术治疗的必要性及手术风险向家属告知，患方手术冋意书签字，科主任填写大手术审批单，上报医务部，批准后可实施手术。
2.我院界定的重大手术哪些？
462.1
术前讨论制度
术前讨论制度：
1.丙类以上手术应讨论。
2.丙、乙类手术组内讨论，甲类手术科内讨论。
重大、疑难高危新手术医务部审批。
3.科室确定时间。
科主任或副主任医师主持。
4.经治医师准备好
化验，造影、CT等
5.讨论内容：
诊断，手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式，术中可能以外及其应对措施，术后处理，应记录。
6.科主任或副主任医师确定手术方案。
7.签署手术冋意书。
4.6.1.1
手术分级管理制度
手术分级管理制度：
详见质量处下发的《中心医院手术分级管理制度》
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463.1
知情冋意、告知义务、医患沟通
实施者及时向患者或家属履行告知义务（诊疗计划、治疗方案、辅助检查的目的、治疗效果）手术、麻醉、输血、有创检查之情同意书）
3.1.3
医疗服务流程
急诊与病房、入院与出院、临床与医技、手术与非手术、转科与转院诊疗服务流程
8.2
手术安全核查与评估
有手术部位标识制度、按规定填写《手术安全核查表》
3.2.1.1或参看质量处
下发的《医疗核心制度》中的医嘱制度
医嘱制度
执行医嘱流程：
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱
无质疑后确认医嘱。
（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执
仃护士接医嘱执仃单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执仃，不得擅自
更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救
情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、
危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。
3、
在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药
安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对
记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结
果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现
将给予处理。
457.3
病历书写基本规范与管理制度
普通病历24小时完成
首次病程记录由经治医师或值班医师8小时完成
手术记录在术后24小时内完成
死亡记录应在患者死亡24小时内完成
值班与交接班制度
应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。
交班本上还应详细记载病人流动情况。
交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，
交接班后继续完成。
交班时应共同巡视病人，进行床头交班。
同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。
值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。
医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班
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输血反应处理程序
1.立即停止输血，冋时观察剩余血外观；2.米病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检
测分析；3.留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；
4.通知并配合医生抢救；5.指导血库技术人员设计检测分析程序。
控制输血感染方案
1、健全管理：
医院由业务副院长主管输血工作，医务处具体检查协调，各科室对医生的输血法规的教育，减少输血，提高成份输血的比例。
2、完善制度：
严格遵守《采供血机构管理办法》等输
血法规外，结合我院情况制订了较完善的制度，如取血来源登记制度、病原复检制度、输血及血制品审批制度等，做到了有章可循，有法可依，一旦发生了问题，也能迅速区分责任。
3、广泛宣传
教育，各病区宣传义务献血等。
规范实施无偿献血。
4、严格掌握输血适应症。
5、严格操作规程，
尤其是血液岀、入库及病原学检测的规程，采用复检制。
6.手术病人及围产期保健门诊病人开展爱
滋病抗体检查及丙肝抗体检查。
3
突发事件信息报告
知情人立即报告科主任，科主任立即报告医务处和分管院长，由专门的人员通过突发事件网络直报系统上报，同时书面报告属地卫生行政部门（2小时内）
麻醉科可能需要考评的标准
麻醉患者苏醒评价标准
麻醉患者出手术至的标准
术后镇痛管理规范与程序
毒麻药品管理制度「
手术至可能考评内容
手术、麻醉风险规避措施
护理风险评估制度、管理规范
和程序内容
3.7.1.1
坠床处理程序
1.患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，冋时马上通知医生。
2、对患者的情况做初步诊断，如
测量血压、心、呼吸、判断患者意识等。
3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信
息，遵医嘱进行正确处理。
4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。
5、遵医嘱开始必
要的检查及治疗。
6、向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。
7、协助医生通知患者家属。
&
认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。
罗辑处长可以在模拟过程中随时考问或实地演练
火灾应急预案
火灾应急预案1、发现小的火情立即用放在病房的灭火器扑灭火焰，防止火情扩散，事后报告科室领导及医院保卫科，以查明起火原因，防止类似的事情再次发生。
2、发现较大的火情：
①如遇到电起火立即切断电源；②立即拨打火警119，报告医院保卫科组织灭火；③立即组织
病人及陪人有秩序地疏散、撤离；④报告120帮助危重病人安全撤离⑤安定病人及陪人情绪，
叫大家不要慌乱；⑥保护现场。
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同上：
可选其一进行模拟，或对相关人员考评。
停电应急预案
1、科室常规备有应急灯、电筒等照明用物，定期检查，保持完好状态。
2、接到停电通知后，
立即做好停电准备。
如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。
3、突然停电后，立
即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。
4、危重患者、
手术中使用呼吸机的患者平时应在机旁备有简易呼吸器，遇突然停电，医护人员立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。
使用电动吸痰的患者，用50ML注射器接吸痰管吸痰。
5、如
双线均突然出现供电故障，院内发电机供电前，医护人员则应首先保证病人抢救：
护士应沉着镇静，上呼吸机者采用手抱球法，上监护仪者采用人工测血压、脉搏，电动吸痰者则采用50
毫升注射器接吸痰管抽吸等，严密观察病情变化，其余工作人员则立即电话通知电工班、院办公室，并采用应急灯供照明。
6、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
7、通过电
话与电工班联系，查询停电原因。
8、必要时及时报告市卫生局及市政府。
3.9.1★（此项是重点，
要让医务人员全员知晓）任何场景都可以随时考评
医疗安全不良事件报告
医疗不良事件报告程序
:
当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》或内部网上直报（本院医院信息中心已建立医疗不良事件内部网报系统），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取
的措施等内容，一般不良事件要求24〜48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的冋时口
头上报告相关上级部门，医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。
针对科室报告的不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室优质咼效考核和年终的科主任考评内容。
3.1.2★
护理部多注意考评重点
查对制度
1.开医嘱、处方、治疗时：
查患者姓名、性别、床号、住院号。
2.执行医嘱要进行三查七对：
摆药后；服药、注射、处置前；服药、注射、处置后。
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品和使用药品前：
查质量标签、失效期和批号。
4.给药前：
有无过敏史，
使用毒、麻精神药品要反复核对，多种药物要注意配伍禁忌。
5.输血前：
两人核对。
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