腘窝囊肿临床路径doc.docx
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腘窝囊肿临床路径doc
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腘窝囊肿临床路径
（2015年版）
一、腘窝囊肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腘窝囊肿（ICD-10：
M47.1↑G99.2*）
行囊肿切除术（ICD-9-CM-3:
81.02-81.03）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生
出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）
1.病史：
有膝关节酸痛等的临床症状。
2.体征：
出现膝关节活动障碍的阳性体征。
3.包块彩超：
囊性包块。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）
1.有肉眼所见明显的包块，膝关节酸痛的症状。
2.保守治疗无效时选择手术治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
M47.1↑G99.2*颈椎病（脊髓型）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不
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影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.病情需手术治疗。
（六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、血型;
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）胸片、心电图；
（6）包块彩超，必要时行MRI检查。
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕
285号）执行。
（八）手术日为入院第
3-6天。
1.麻醉方式：
椎管内麻醉或局麻＋强化或全麻。
2.手术方式：
包块切除术。
3.输血：
一般不需要输血。
（九）术后住院恢复
4-8天。
1.术后处理：
（1）抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发
〔2004〕285号）执行；
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）激素、脱水药物和神经营养药物；
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（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；
（5）术后康复：
支具保护下逐渐进行功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口情况良好：
引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
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时间
主
要
诊
疗
工
作
腘窝囊肿临床路径表单
适用对象：
第一诊断为腘窝囊肿（
ICD-10
：
M47.1↑G99.2*
）
行包块切除术
（ICD-9-CM-3:
81.02-81.03）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日
出院日期：
年
月
日
标准住院日
7-10天
住院第1天
住院第2
天
住院第3天（术前日）
□询问病史及体格检查
□
上级医师查房
□
行术前讨论，确定手术
□完成病历书写
□
继续完成术前化验检
方案
□开化验单及相关检查
查
□完成必要的相关科室
单
□
完成必要的相关科室
会诊
□上级医师查房与术前
会诊
□
完成术前准备与术前
评估
评估
□上级医师查房
□
完成术前小结、上级医
□根据化验及相关检查
师查房记录等病历书
结果对患者的手术风
写
险进行评估，必要者请
□
签署手术知情同意书、
相关科室会诊
自费用品协议书、
输血
同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常
规
□二级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规
□尿液分析
□凝血功能
□血型
□肝功能A
□肾功能
□电解质
□血糖
□血沉
□c反应蛋白
□感染性疾病筛查
□胸片
□心电图
□包块彩超○必要时行MRI
□
向患者及家属交待病
情及围手术期注意事
项
金额
长期医嘱：
金额
长期医嘱：
金额
□
骨科护理常规
□骨科护理常
□
二级护理
规
□
普食
□
二级护理
临时医嘱：
□
普食
15
临时医嘱：
46
□
术前医嘱：
137
常规准备明日在会诊
15
麻醉下下行包块切除
92
术
63
□术前禁食水6
40
小时
20
11
○头孢呋辛
20
皮试：
（）
72.4
145
○羟乙基淀
粉500ml静脉
84
滴注st配血
27（42）
○一次性导
122
尿包
560
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□介绍病房环境、设施和金额□观察患者病情变化金额□宣教、备皮等术前准备金额
设备□心理和生活护理□提醒患者明晨禁水
□入院宣教
□入院护理评估
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
46
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
37
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
28
◎双人间取暖费
/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
6
◎三人间取暖费
/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
6
□二级护理
6
□二级护理
6
□二级护理
6
□陪护费
1
□陪护费
1
□陪护费
1
□卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
2
□腕带
0.9
□健康咨询
4.75
□健康咨询
4.75
主
□
健康咨询
4.75
□住院诊察费
15
□住院诊察费
15
要
□
住院诊察费
15
○皮损内注射
10
护
□
住院诊查费
70
○双腔气囊导尿管
6.36
理
□体检费
19
○留置导尿
1
工
□
一次性病人用品
5.2
○抗返流引流袋
10.4
作
□
静脉采血
4
○手套
2.5
□静脉采血一增加管×3
3
○留置导尿
1
□采血+真空管
○一次性导尿包
26.5
○
大便盆
4
○导尿
9.5
○
小便盆
5.3
○医用护理床垫
6.9
2.6
○一般专项（会阴冲洗）
7.5×
×2
2
○静脉采血
4
○采血+真空管
4
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病
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
情
1.
1.
1.
变
2.
2.
2.
异
记
录
护
士
签
名
医
师
签
名
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时间
住院第
4天
住院第
5天
（手术日）
（术后第
1天）
主
□
手术
□上级医师查房，注意
要
□
术者完成手术记录
病情变化
诊
□
住院医师完成术后病
□完成常规病历书写
疗
程
□注意引流量
工
□
上级医师查房
□注意观察体温
作
□
注意神经功能变化
□注意神经功能变化
□
向患者及家属交代手
术过程概况及术后注
意事项
长期医嘱：
金额
长期医嘱：
金额
□
骨科术后护
□骨科术后护
理常规
理常规
重
□
二级护理
□普食
□
普食
□二级护理
点
□
伤口引流记
○甘露醇250ml+
10.59
量
地塞米松10mg静
医
□
留置尿管
脉滴注bid
□生理盐水57.82
□生理盐水
嘱
100ml+
奥美
100ml+
奥美
57.82
拉唑40mg静
拉唑40mg静
脉滴
注
脉滴注
□生理盐水
23.36
□生理盐水
23.36
250ml+
氯诺
250ml+
氯诺
昔康
16mg
昔康16mg静
静脉滴注
脉滴注qd
qd
○低分子肝
39.93
临时医嘱：
素钠
3200单
□
心电血压监
位
皮下注射
护、吸氧
qd
○补液羟乙
临时医嘱：
72.4
□通便
基
淀
粉
500ml
静脉
○曲马多
14
滴注st
100mg
肌注
st
○羟乙基淀
72.4
粉
500ml静
脉滴注st
住院第6天
（术后第2天）
□上级医师查房
□完成常规病历书写□根据引流情况明确是
否拔除引流管
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
长期医嘱：
金额
□骨科术后护
理常规
□普食
□二级护理
○拔除尿管
○拔除引流
临时医嘱：
○换药
○羟乙基淀
粉500ml静72.4
脉滴注st
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□观察患者病情变化
金额
□观察患者情况
金额
□观察患者情况
金额
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻
□指导患者术后功能锻
炼
炼
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
46
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
37
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
28
◎双人间取暖费
/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
6
◎三人间取暖费/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
4
主
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
要
□
一级护理
12
□二级护理
6
□二级护理
6
护
□
陪护费
1
□陪护费
1
□陪护费
1
理
□
卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
2
工
□
健康咨询
4.75
□健康咨询
4.75
□健康咨询
4.75
作
□
住院诊察费
15
□住院诊察费
15
□住院诊察费
15
□一般专项（失禁护理
2
15
○一般专项（失禁护理
2
15
○一般专项（失禁护理
2
15
次）
次）
次）
□静脉输液2组
12
□静脉输液2组
12
□静脉输液2组
12
□
精密输液器
11
□
精密输液器
11
□
精密输液器
11
□
静脉输液（第二瓶起）×
4
□
静脉输液（第二瓶
3
□
静脉输液（第二瓶
4
起）×1
起）×1
3
□瓶口贴×5
1
□瓶口贴×4
0.8
□瓶口贴×4
0.8
□动静脉置管护理×
2
9
□肌肉注射
3
□肌肉注射
3
□静脉注射×2
8
○肌肉注射
3
○肌肉注射
3
□
肝素帽
3.7
○肌肉注射
3
○肌肉注射
3
□肌肉注射
3
○静脉留置针
42
○静脉留置针
42
○特大换药
47.5
○静脉穿刺置管术
20
○静脉穿刺置管术
20
○无菌敷贴×2
4.6×2
○透明敷料
3
○透明敷料
3
31.5
○肝素帽
3.7
○肝素帽
3.7
○一次性使用吸氧管
15
□动静脉置管护理×
2
9
□动静脉置管护理×
2
9
○中心加压吸氧
6小时
30
□静脉注射×2
8
□静脉注射×2
8
○心电监护6小时
18
○留置导尿
1
□特大换药
47.5
○血氧饱和度监测
6
次
4.5
○抗返流引流袋
10.4
□无菌敷贴×2
4.6
×
○电极片×5
3
○引流袋更换
3
2
○引流袋更换
3
○医用护理床垫
6.9
□一次性手术刀片
3.7
○肌肉注射
3
○一般专项（会阴冲洗）
7.5
×○抗返流引流袋
10.4
○肌肉注射
×2
2
○留置导尿
1
○特大换药
47.5
○引流袋更换
3
○无菌敷贴×2
4.6
×○一般专项（会阴冲洗）
7.5
×
2
2
○静脉采血
4
○采血+真空管
4
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○双腔气囊导尿管
6.36
○留置导尿
1
○抗返流引流袋
10.4
○手套
2.5
○留置导尿
1
○一次性导尿包
26.5
○导尿
9.5
○医用护理床垫
6.9
○一般专项（会阴冲洗）
7.5
×2
×2
病
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
情
1.
1.
1.
变
2.
2.
2.
异
记
录
护
士
签
名
医
师
签
名
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时
住院第7
天
住院第8
天
住院第9天
间
（术后第3
天）
（术后第4
天）
（术后5-6天，出院日）
□
上级医师查房
□
上级医师查房
□
上级医师查房，进行
□
完成常规病历书写
□
完成常规病历书写
手术及伤口评估，确
主
□
注意观察体温
□注意观察体温
定有无手术并发症和
要
□
注意神经功能变化
□注意神经功能变化
切口愈合不良情况，
诊
□
注意伤口情况
□注意伤口情况
明确是否出院
疗
□
根据引流情况明确是否
□完成出院记录、病案
工
拔除引流管
首页、出院证明书等，
作
向患者交代出院后的
注意事项，如：
返院
复诊的时间、地点，
发生紧急情况时的处
理等
□
患者办理出院手续，
出院
长期医嘱：
金额
长期医嘱：
金额
出院医嘱：
金额
重
□
骨科术后护理
□骨科术后护
□出院带药：
常规
理常规
消炎止痛药
19.63
点
□
普食
□普食
氯诺昔康
1
□
二级护理
□
二级护理
盒
医
○拔除引流
临时医嘱：
□预约拆线时
临时医嘱：
○换药
间
嘱
○换药
○补液羟乙基
淀粉500ml
静
72.4
脉滴注st
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主
□观察患者情况
□观察患者情况
要
□术后心理与生活
□术后心理与生活护
护
护理
理
理
□指导患者术后功
□指导患者术后功能
工
能锻炼
锻炼
作
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
46
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
37
◎双人间取暖费/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
28
◎三人间取暖费/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
6
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
□二级护理
6
□二级护理
4
□陪护费
1
□陪护费
6
□卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
1
□健康咨询
4.75
□健康咨询
2
□住院诊察费
15
□住院诊察费
4.75
○一般专项（失禁护理
2
15
○一般专项（失禁护理
2
15
次）
次）
○静脉输液
6
□静脉输液2组
15
○精密输液器
11
□精密输液器
○静脉输液（第二瓶起）
×
□静脉输液（第二瓶起）
12
1
1
×1
11
○瓶口贴×2
0.4
□瓶口贴×4
○肌肉注射
3
○肌肉注射
3
○肌肉注射
3
○肌肉注射
0.8
○静脉留置针
42
○肌肉注射
3
○静脉穿刺置管术
20
○静脉留置针
3
○透明敷料
3
○静脉穿刺置管术
3
○肝素帽
3.7
○透明敷料
42
□动静脉置管护理×
2
9
○肝素帽
20
□静脉注射×2
8
□动静脉置管护理×
2
3
○抗返流引流袋
10.4
□静脉注射×2
3.7
○留置导尿
1
○留置导尿
9
○引流袋更换
3
○抗返流引流袋
8
○医用护理床垫
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