不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议.docx

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不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议

2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议

1.4.1.UA/NSTEMI风险病人的识别

ClassI

.初级预防保健者应该定期（约每3到5年）对所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状态的评估。

（证据级别：

C）

2.对所有有2个或者以上的主要危险因素的病人应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险（十年风险）（全美胆固醇教育计划[NCEP]总体风险），评价其是否需要一级预防策略。

（证据级别：

B）

3.应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防工作，对有冠心病同等风险的病人（比如其他血管床的动脉粥样硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或根据Framingham方程计算出十年风险大于20%的）应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等强度的危险因素的干预。

（证据级别:

A）

2.初步评估策略

2.1临床评估建议

ClassI

1.具有ACS症状（表2）的患者应送达专业机构（如急诊或其他急救机构）由医师通过体格检查，12导联心电图和心肌标志物评估，不应仅仅电话询问。

（证据级别：

C）

2.有ACS症状（伴或不伴放射至手臂、背部、颈部、下颌或上腹的胸部不适感，气促，乏力，恶心，呕吐，眩晕）的患者应当立即拨打911由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送。

（证据级别：

B）

3.基层保健人员应就ACS对患有（冠心病）CHD或存在CHD风险的患者及其家人或陪护着强调下列问题：

a.患者有突发心脏病的风险。

（证据级别：

C）

b.如何识别ACS症状（证据级别：

C）

c.若症状不改善或持续超过5分钟拨打911是明智的，不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨打。

（证据级别：

C）

d.制定计划，以正确识别可能的急性心脏事件并作出反应，包括记住急救医学系统（EMS）电话号码，如911。

（证据级别：

C）

4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者162~325mg阿司匹林嚼服。

虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。

（证据级别：

C）

5.基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油（NTG）的可疑ACS患者，当胸痛/胸部不适发作时，NTG舌下含服，首剂不超过1片。

如果5分钟未缓解或加重，在追加NTG之前，患者亲友或陪护人员应立即拨打911运送患者就诊急救医疗系统。

对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1片NTG症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每5分钟予1片再次含服，最多不超过3片，若症状不能完全消除需拨打911。

（证据级别：

C）

6.疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。

其他疑诊ACS但症状较轻的或无以上高危表现，包括对NTG有效的患者，可到急诊或有条件进行紧急评估的门诊就诊。

（证据级别：

C）

ClassIIa

1.在院前急救人员到来之前，基层保健人员和911调度员在没有过敏史的情况下建议有ACS症状的患者嚼服阿司匹林（162~325mg）是合理的。

虽然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服普通阿司匹林起效更快。

（证据级别：

B）

2.在等待救护车时，如患者能耐受，基层保健人员和911调度员建议患者每5分钟重复含服硝酸甘油1片是合理的，总量不超过3片。

（证据级别：

B）

3.如条件允许，院前急救人员应当给疑诊ACS的胸痛患者就地行12导联心电图检查和评估以做到初步诊断。

此时推荐使用计算机生成自动分析心电图。

（证据级别：

B）

4.如12导联心电图有缺血或损伤的证据，院前高级心脏生命支持（ACLS）人员应当传送该图至预定的医疗机构和（或）接收患者的医院。

（证据级别：

B）

2.2早期危险分层

早期危险分层的建议

ClassI

1.对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人，应该进行闭塞性冠心病可能风险（例如高，中或低危）的快速临床判断并考虑对其进行治疗。

（证据级别：

C）

2.出现胸部不适或其他缺血症状的病人应该进行针对病史的心血管事件风险的早期危险分层（例如死亡或者心肌梗死），包括心绞痛症状，体格检查，心电图结果和心肌损伤的生物标志物，在治疗病人时应该考虑这些结果。

（证据级别：

C）

3.在到达急诊科后10分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师，（证据级别：

B）

4.如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。

（证据级别：

B）

5.对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。

（证据级别：

B）

6.心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。

（证据级别：

B）

7.病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。

（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性，化验的敏感性、精确度和制度规范的要求，以及对标志物的释放动力学的判断。

）（证据级别：

B）

8.怀疑有ACS的病人，初始评估应该考虑到非冠脉原因导致的不能解释的症状（证据级别：

C）

ClassIIa

1.运用危险分层模式，比如心肌梗死溶栓试验（TIMI）或全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）风险积分或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂Integrilin治疗不稳定性心绞痛（PURSUIT）风险模型，对帮助疑诊为ACS的病人确定治疗方案选项是有益的。

（证据级别：

B）

2.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6到8小时重复测定阳性的生物标志物，连续2到3次或直到其水平到达峰值是合理的。

（证据级别：

B）

3.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。

（证据级别：

B）

4.对初始心电图未能诊断的病人，使用持续12导联心电图监测或连续的12导联的心电记录是合理的。

（证据级别：

B）

ClassIIb

1.对发作6小时内，症状符合ACS的病人，评估要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心急损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。

（证据级别：

B）

2.对6小时内出现可疑ACS症状的病人，应该考虑测定2小时血清CK-MB总量连同2小时血清δ肌钙蛋白。

（证据级别：

B）

3.对6小时内出现疑诊为ACS症状的病人，应考虑测定基线和90min肌红蛋白连同CK-MB总量或肌钙蛋白。

（证据级别：

B）

4.补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽。

（证据级别：

B）

ClassIII

对疑诊为ACS的胸部不适的病人，总CK（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶（AST,SGOT），丙氨酸转氨酶，β-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。

（证据级别：

C）

2.3即刻管理

建议

ClassI

1、综合病史、体格检查、12导心电图和最初的心肌标记物测定，将胸痛患者分为四类：

非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的ACS。

（证据级别：

C）

2、对于可能是ACS但最初的12导心电图和心肌标记物正常的患者，应该被安排到具有心脏监护的地方观察（如胸痛单元或医院遥测病房），并且按照预定的、精确的时间间隔重复查心电图（或持续12导心电监测）和心肌标记物（参见2.2.8部分）。

（证据级别：

B）

3、对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS患者，如果随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力（72h内）可替代住院的门诊进行。

对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。

（证据级别：

C）

4、对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试验结果期间，应该给予适当的预防性的药物（如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油，和/或β阻滞剂）。

（证据级别：

C）

5、对于明确ACS并且伴有持续缺血症状、心肌标记物阳性、新发ST段改变、新发T波深倒置、血流动力学不稳、或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理。

对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住CCU。

否则，收住降阶梯的遥测单元是合理的。

（证据级别：

C）

6、对于可能是ACS，心肌标记物阴性并且不能做运动试验或静息心电图异常的患者应该予以药物负荷试验。

（证据级别：

B）

7、对于明确为ACS并且因LCX闭塞出现V7-V9导联ST段抬高的患者应行即刻再灌注治疗评估。

（证据级别：

A）

8、出急诊室或胸痛单元的患者应该给予特殊指导，包括活动、服药、补充检查和私人医生的随访等。

（证据级别：

C）

ClassIIa

对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS患者，在随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CCTA）来替代负荷试验更为合理。

（证据级别：

B）

3.1.抗缺血和镇痛治疗

抗缺血治疗建议

ClassI

1.所有UA/NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：

C）

2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。

（证据级别：

B）

3.伴有持续缺血不适症状的UA/NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。

此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：

C）。

4.UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。

决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（（证据级别：

B）。

5.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：

1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4）其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期>0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。

（证据级别：

B）

6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：

B）。

7.如果不存在低血压（收缩压<100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者应该在第一个24小时内给予口服ACE抑制剂（证据级别：

A）。

8.对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室EF≤0.4而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI患者应该给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：

A）。

9.由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生UA/NSTEMI，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性制剂（NSAIDs）均应立即停用（（证据级别：

C）

ClassIIa

1.所有UA/NSTEMI患者入院后头6小时给予补充氧疗是合理的（证据级别：

C）。

2.尽管应用了硝酸甘油，倘若额外治疗已经用于治疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不适，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别：

B级）。

3.存在高血压的UA/NSTEMI患者存在入院时给予静脉β-受体阻滞剂是合理的，除非存在以下一条或多条：

1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4）其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期>0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：

B）

4.如无禁忌证，UA/NSTEMI患者在充分应用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：

C级）。

5.如果不存在低血压（收缩压<100mmHg或低于基线30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者在头24小时给予口服ACE抑制剂是有益的（证据级别：

B）。

6.主动脉内球囊反搏术应用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者是合理的：

（1）尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作；

（2）冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者；（3）伴发心肌梗死机械并发症者（证据级别：

C）。

ClassIIb

1.在UA/NSTEMI患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替β-阻断剂（证据级别：

B）。

2.在应用足量β-阻滞剂的前提下，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的UA/NSTEMI患者（证据级别：

B）。

ClassIII

1.硝酸酯类不应该用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者：

（1）收缩压＜90mmHg或低于基线30mmHg或以上；

（2）严重的心动过缓（＜50bpm）、心动过速（＞100bpm）但缺乏心衰症状或（4）右心室心肌梗死。

（证据级别：

C）

2.硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的UA/NSTEMI患者。

应用伐地那非后给予硝酸酯类制剂的合适时间尚不确定（证据级别：

C）。

3.在没有应用β-阻滞剂时，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于UA/NSTEMI患者。

（证据级别：

A级）。

4.ACEI静脉制剂因能增加低血压风险，在UA/NSTEMI第一个24小时内不宜应用（可能的例外是患者伴顽固性高血压）（证据级别：

B）

5.UA/NSTEMI患者伴有β-阻滞剂禁忌证、心力衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克的危险因素时静脉应用β-受体阻滞剂可能是有害的（证据级别：

A）。

6.非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）因能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破裂的风险，不论是非选择性还是选择性COX-2抑制剂均不能用于住院期间的UA/NSTEMI患者（证据级别：

C）。

表12抗缺血治疗I级推荐：

持续缺血或其他临床高危特征存在时*

卧床或休息椅休息并行持续心电监护

补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者。

脉搏血氧计可用于持续监测SaO2。

每5min舌下含化0.4mg硝酸甘油一次，总计3次；此后，评估静脉应用硝酸甘油的必要性。

UA/NSTEMI后头48小时静脉应用硝酸甘油用于治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。

决定给予静脉硝酸甘油及其剂量不能妨碍其他能降低死亡率的干预措施如β-阻滞剂或ACEI制剂。

如果没有禁忌证（如心力衰竭）不论是否进行PCI治疗24小时内给予β-阻滞剂（通过常规口服途径）。

如果β-阻滞剂有禁忌证，在没有严重左室功能障碍或其他禁忌证时应给予一种非二氢吡啶钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为起始治疗。

头24小时伴有肺淤血或左室EF≤0.40者在没有低血压（收缩压＜100mmHg或低于基线30mmHg）或已知的其他禁忌证时应给予ACE抑制剂（经常规口服途径）。

UA/NSTEMI患者如果有心力衰竭的临床或放射学征象或左室EF≤0.40在不能耐受ACEI制剂的情况下应该给予血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

注：

*静息状态或低水平活动时出现复发的心绞痛和/或缺血相关的心电图改变（ST段压低≥0.5mV或束支传导阻滞）；或者出现缺血相关的心理衰竭症状、S3奔马律或者新的、恶化的二尖瓣反流；或者血流动力学不稳定或左室功能下降（无创性检查左室EF≤0.40）；或者严重的室性心律失常。

3.2疑诊或确诊为UA/NSTEM患者抗血小板/抗疑治疗建议

3.2.1抗血小板治疗建议（最新）

ClassI

1.UA/NSTEMI患者应当迅速在入院后给予UA/NSTEMI患者阿司匹林。

如果可以耐受应长期持续应用。

（证据级别：

A）（图7和8，A框）

2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的UA/NSTEMI患者，应当使用氮毗格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。

（证据级别：

A）（图7和8，A框）

3.有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。

（证据级别：

B）

4.初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：

A）阿昔单抗作为上游GPIIb/IIIa治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的PCI；另外，静脉注射依替巴肽或替非罗班是GPIIb/IIIa受体拮抗剂的首选。

（证据级别：

B）

5.最初选择采用保守（如：

非侵入性）方式治疗的UA/NSTEMI的患者（见3.3部分），入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：

A），如能延长到1年将更好（证据级别：

B）（图8，C2框）

6.原采用保守方式治疗的UA/NSETMI患者，如再次出现症状/缺血，心力衰竭，或后来发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：

B）（图8，D框）。

行诊断性冠脉造影之前（上游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；证据级别：

A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；证据级别：

A）。

（证据级别：

C）

ClassIIa

1对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用GPIIb/IIIa拮抗剂是合理的。

2对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给GPIIb/IIIa拮抗剂（证据水平B）治疗是合理的。

作为上游GPIIb/IIIa治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GPIIb/IIIa拮抗剂的首选。

（证据水平B）

3对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂。

（证据水平B）

ClassIIb

对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的。

（证据水平B）

ClassIII

阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者。

（证据级别A）

3.2.2抗凝治疗建议

ClassI

UA/NSTEMI患者在接诊后尽早联合抗凝和抗血小板治疗。

a选择介入治疗的患者，根据证据水平A（包括伊诺肝素和普通肝素）和证据水平B（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）建立有效的治疗方案。

（图7；框图B1）

b对于选择保守治疗的患者，治疗方案应用伊诺肝素或低分子肝素（证据水平A）或磺达肝睽钠（证据水平B）是有效的。

（图8；框图C1）参见下面IIa类推荐。

c选择保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝睽钠是适宜的。

（证据水平B）（图8框图C1）。

ClassIIa

对于UA/NSTEMI患者选择保守治疗为初始治疗，伊诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24小时内行CABG治疗。

（证据水平B）。

ClassIIa

1对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用GPIIb/IIIa拮抗剂是合理的。

2对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给GPIIb/IIIa拮抗剂（证据水平B）治疗是合理的。

作为上游GPIIb/IIIa治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GPIIb/IIIa拮抗剂的首选。

（证据水平B）

3对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂。

（证据水平B）

ClassIIb

对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的。

（证据水平B）

ClassIII

阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者。

（证据级别A）

3.2.3.抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略（更新）

对于新的或更新的文本，查看2011年热点更新，未改变推荐的文本没有更新。

ClassI

1对于开始选择了保守治疗，并且没有症状显示一定需要血管造影明确诊断（复发症状/缺血，心衰，或严重的心律失常）的UA/NSTEMI患者，应该予以实施负荷试验（证据级别：

B）。

a负荷试验后，除分级为低危的患者，均需要进行诊断性血管造影。

（证据级别：

A）（Fig.8;BoxE1）

b负荷试验后，分级为低危的患者（Fig.8;BoxE2），如准备出院应该遵守下面的指导。

（Fig.8;BoxK）（证据级别：

A）

1）.持续阿司匹林长期治疗（证据级别：

A）

2）.持续使用氯吡格雷至少一月（证据级别：

A），理想疗程为1年（证据级别：

B）

3）.如果已经开始静脉内使用GPIIb/IIIa抑制剂，那么停止（证据级别：

A）

4）.住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48h或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据级别：

A）

2对于冠脉造影后选择CABG治疗的UA/NSTEMI患者，需要遵循下面的指导。

（Fig.9;BoxG）.

a持续阿司匹林治疗（证据级别：

A）

bCABG术前5到7天停用氯吡格雷（证据级别：

B），更紧急的手术，如果必要，考虑到的出血风险增加可以接受，应该由有经验的外科医师完成。

（证据级别：

C）

cCABG术前4h停止静脉GPIIb/IIIa抑制剂依替巴肽或替罗非班）（证据级别B）

d抗凝治疗需要遵循下面的指导

1）持续UFH治疗。

（证据级别B）

2）CABG术前12到24小时停用依诺肝素，UFH的剂量可依据每个机构的实践。

（证据级别：

B）

3）CABG术前24小时停用磺达肝素，UFH的剂量可依据每个机构的实践。

（证据级别：

B）

4）CABG术前3小时停用比伐卢定，UFH的剂量可依据每个机构的实践。

（证据级别：

B）

3.冠脉造影后并选择PCI治疗的UA/NSTEMI患者，需遵守下面的指导（Fig.9C;BoxH）:

a持续阿司匹林治疗（证据级别：

A）

b如果冠脉造影术前没有开始使用氯吡格雷，则施予负荷量的氯吡格雷。

（证据级别：

A）

C如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GPIIb/IIIa抑制剂，则静脉使用GPIIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽或替罗非班）（证据级别：

A）

如果已经选择比伐卢定抗凝治疗，则应见ClassIIa的推荐。

d简单的案例PCI术后停用抗凝治疗。

（证据级别：

B）

4对于冠脉造影术中检查没有明显冠脉闭塞术后选择药物治