急诊科业务学习表.docx

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急诊科业务学习表

急诊科业务学习表

学习时间

2011.7.6

学习地点

急诊科办公室

参加人员

急诊科全体人员

学习内容

中医中风病的诊治

【定义】是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以歪僻不遂为症的一种疾病。

【诊断要点】1、临床表现：

重症具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。

轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。

多急性起病，好发于40岁以上年龄。

发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状，常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

2、病机特点：

中风之发生，主要因素在于患者平素气血亏虚。

与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。

【临床分型】一、西医分型1、超早期（3～6h内）；2、急性期（1个月）；3、恢复期（2～6个月）；4、后遗症期（6个月以后）；OCSP脑梗塞临床分型标准：

完全前循环梗死；部分前循环梗死；后循环梗死；腔隙性梗死。

二、中医分型1、中经络：

有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚。

2、中脏腑：

昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。

中脏腑闭证属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。

脱证属虚，可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。

【中医治疗】中风的治疗原则：

中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。

中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。

恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养肝肾，益气养血并用。

1、中经络：

灯盏花细辛注射液20-40ml加入0.9%NS250ml中静滴或银杏注射液10ml加入.9%NS250ml中静滴。

2、中脏腑闭证：

醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴；清开灵40ml加入0.9%NS250ml中静滴；60滴/分钟，每天一次。

中脏腑脱证：

参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴。

3、针灸治疗

（1）风火上扰清窍，痰热内闭清窍：

百会、人中、足三里、太冲等。

（2）痰湿蒙塞心神，元神败脱，心神散乱：

百会、气海、足三里。

（3）以昏迷为主：

人中、神聪、内关、涌泉、太冲。

（4）以半身不遂：

合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。

4、辨证论治

（1）中经络①风痰入络：

肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节疫痛等症，舌苔薄白，脉浮数。

方剂：

真方白丸子加减。

②风阳上扰：

平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。

方剂：

天麻钩藤饮加减。

③阴虚风动：

平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。

方剂：

镇肝熄风汤。

（2）中脏腑闭证①痰热腑实：

素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

方剂：

桃仁承气汤加减。

②痰火瘀闭：

素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。

方剂：

羚羊钩藤汤。

③痰浊瘀闭：

素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓滑。

方剂：

涤痰汤。

脱证：

突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

急用大剂参附汤合生脉散。

（3）恢复期①风痰瘀阻：

口眼歪邪，舌强语謇或失语；半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

方剂：

解语丹。

②气虚络瘀：

肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

方剂：

补阳还五汤。

③肝肾亏虚：

半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。

方剂：

左归丸合地黄饮子。

【西医治疗】一、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。

在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。

重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死不宜降压低于160-180/90-100mmHg，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。

中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林，推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量。

二、急性脑出血的内科治疗1、一般治疗：

（1）卧床休息

（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）鼻饲（5）对症治疗（6）预防感染（7）观察病情。

2、调控血压：

血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。

血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。

收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。

3、降低颅内压：

可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。

建议尽量不使用类固醇。

4、止血药物：

一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。

5、亚低温治疗。

急诊科业务学习表

学习时间

2011.7.26

学习地点

急诊科办公室

参加人员

急诊科全体人员

学习内容

中医胸痹（心绞痛）诊疗常规

【定义】胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

【胸痹的诊断要点】1、临床表现：

心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。

严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。

多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。

2、病机特点：

本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。

心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。

心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。

中医胸痹多属于现代医学的急性冠脉综合征范畴。

【临床分型】一、心绞痛分型1、稳定型心绞痛：

2、不稳定型心绞痛：

包括静息性心绞痛；初发性心绞痛；恶化型心绞痛。

【中医治疗】胸痹的治疗原则：

本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。

1、急性处理：

加快心脏传导：

心宝丸1－2丸，每天三次。

减慢心脏传导：

活心丸1－2丸，每天三次。

改善心肌缺血：

田七口服液10－20ml，每天三次；复方丹参注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次；灯盏细辛花40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

心阴不足：

滋心阴口服液10ml，每天三次；参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

心阳不振：

补心气口服液10ml，每天三次；参附注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

2、针灸治疗：

常用穴：

①心俞、内关；②厥阴俞、膻中。

 备用穴：

间使、足三里、神门。

3．胸痹的辨证论治：

（1）心血瘀阻：

胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

方剂：

血府逐瘀汤加减。

（2）气滞心胸：

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

方剂：

柴胡疏肝散加减。

（3）痰浊闭阻：

胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。

方剂：

栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。

（4）寒凝心脉：

胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。

方剂：

栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。

（5）心肾阴虚：

胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。

方剂：

天王补心丹合炙甘草汤加减。

（6）气阴两虚：

胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。

方剂：

生脉散合人参养荣汤加减。

（7）心肾阳虚：

胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

方剂：

参附汤合右归饮加减。

【西医治疗】治疗目标：

预防心肌梗塞和猝死，减轻临床症状和缺血发作，提高生活质量。

一、药物治疗：

1、阿司匹林：

100mg/d。

2、他汀类降脂药：

此类药的使用有两个层次：

所有冠心病病人均应服用，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至2.60mmol/L；对极高危病人（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征病人）应强化他汀类药调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L以下。

3、β受体阻滞剂：

剂量应个体化，从较少剂量开始，要求静息心律降至55～60次／分。

4、ACEI：

对所有明确冠心病病人均可使用ACEI。

5、钙离子拮抗剂：

当β受体阻断药作为初始治疗药物效果不满意或病人不能耐受时，使用长效钙拮抗药或β受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药。

6、静脉硝酸甘油开始剂量为10ug／min持续滴注，每3-5min增加10ug／min，直到出现用药后症状或血压下降。

如果20ug／min没有反应,则可以先增加10ug／min,然后增加20ug／min。

尽管不能推荐出最大剂量，但是，一般常用最大剂量为200ug／min。

7、连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者，或者是充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射硫酸码啡1-5mg。

8、抗凝：

低分子肝素钙0.4ml皮下注射。

二、血管重建治疗

急诊科业务学习表

学习时间

2011.8.13

学习地点

急诊科办公室

参加人员

急诊科全体人员

学习内容

心、肺、脑复苏 

定义:

任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。

心脏骤停的病因:

引起心脏骤停的病因主要心脏本身原因，也可由于非心脏的病因。

（一）易致心脏骤停的病1．心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。

2．非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒等。

（二）引起心脏骤停的直接原因 最常见的是心室颤动。

临床表现和诊断:

心脏骤停后，最突出的是深度昏迷和扪不到大动脉搏动。

紫绀是心脏、呼吸骤停后出现的体征。

判断是否心脏已突然停搏，凭深度昏迷和扪不到大动脉搏动两个特征就可以下结论，立即开始抢救。

基础生命抢救主要是胸外按压和人工呼吸，目的是提供大脑最低限度的血液供应。

进一步生命抢救,需用器械和药物，如气管插管，直流电非同步除颤，使用肾上腺素、阿托品等药物，以利心脏恢复搏动。

基础生命抢救手法（BLS）主要目的是保证提供最低限度的脑供血。

按照正规训练的CPR手法，应该可以提供正常血供的25%～30%。

如何判断病人是心脏骤停 一般讲，有几个临床特征：

①意识丧失，深昏迷，呼之不应；②大动脉搏动扪不到；③奋力呼吸数秒或10数秒，或立即停止呼吸；④瞳孔散大，