急性粒细胞白血病病历.docx

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急性粒细胞白血病病历

入院记录

　　姓　名:

　　　工作单位:

无

　性　别:

女ﻩ职业:

农民

　　年龄:

４５岁入院日期:

20１０年0４月２6日09时09分

　民族:

汉族记录日期:

2010年04月26日

　籍　贯:

病史陈述者:

患者本人

婚姻:

已婚ﻩ可靠程度:

可靠

　家庭地址:

主诉:

反复乏力、头晕5月余、

现病史:

患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕,恶心,食欲下降,全身不适症状,伴有高热,最高体温达400C,咳嗽,无咳痰,腹胀,无明显腹痛,无鼻衄、牙龈出血,无便血、血尿。

患者　就诊,血常规检查回示:

WＢC４9。

5×１09/Ｌ,RBC1、46×10１2/Ｌ,HGB53g/L,PLT5×１09／Ｌ;诊断为:

贫血;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预防出血,血小板增加血小板计数,预防出血,清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染,未进行任何特殊检查及明确诊断,给予输注青霉素注射液等药物治疗,乏力、高热症状未明显好转,并呈进行性加重,出现乏力、头晕加重,体温40OC,经患者家属要求,转我院诊断治疗,我院急诊科以”重度贫血"收住我科,患者入院后,急查血常规回示:

WＢC４7。

6×１０9/Ｌ,RBC　１。

25×１012/L,HＧB46g／L,PLT4×１09/L;骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１）;给予第一周期ＤA方案（DＮR40ｍg　d1－3,Ａra－ｃ200ｍｇｄ１-7）静脉化疗;预防化疗副作用,抗感染及对症、支持治疗;2010年0１月０4日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1-PR）;第二周期ＤA方案（ＤNＲ４0mgd1－3,Aｒa—c20０mg　d1－7）静脉化疗,积极预防骨髓抑制等治疗,定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,2010年01月2８日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1—ＣＲ）;2０10年０2月0８日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Ara－ｃ2000mg　ｄ１-３）+大剂量甲氨碟呤化疗,复查血常规:

WＢC1。

１2×109/L,L0。

68×109/L,ＲＢC2、17×101２/L,HGB67ｇ/L,PLT５9×109/Ｌ;病情好转出院;患者于20１0年03月17日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1—CR）;给予ＭA方案（MＩT10mg　d１－3,Ara-ｃ２0０ｍgｄ１-7）静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,２０10年０3月2４日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:

WＢC1、４９×１09/L,L　0。

76×109/L,ＲＢＣ2、０2×101２/L,HGＢ　６8g/L,ＰＬT１7８×109/Ｌ;患者病情好转出院。

目前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以＂急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1型）"收住。

自发病以来,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:

既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等慢性病史,否认外伤及手术史、否认输血及血制品史。

否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。

　个人史:

生于原籍,无疫区居住史。

生活规律,无粉尘、毒物及放射性物质接触史,无特殊不良嗜好、

月经史:

14,3—５/2８—30,２010年04月1８日。

既往色暗红,量中等,无痛经。

婚育史:

已婚,育有１子２女,现爱人与孩子身体健康,家庭关系与睦、

家族史:

家庭成员中无类似疾病,否认家族遗传病史。

体格检查

T36。

７℃,P８0次／分,R20次/分,BP110/60mｍHg,

患者发育正常,营养一般,神志清楚,步入自动体位,查体合作、全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,五官端正、眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

副鼻窦部无压痛,鼻中隔无偏屈,鼻腔无血性及脓性分泌物。

耳廓无畸形,外耳道无分泌物,两侧听力正常,乳突无压痛、口唇无苍白,伸舌居中,舌体活动自如,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃腺无肿大。

颈静脉无怒张,颈软,甲状腺无肿大,气管居中、胸廓左右对称,胸骨无压痛,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音。

心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间,心界叩诊在正常范围,心率80/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音、腹平坦,腹壁静脉无显露,腹软,腹部无压痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未触及,Murｐhｙ,siｇn阴性,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音４-5次／分。

双肾区无叩击痛。

四肢关节、脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿,双侧肱二、三头肌腱反射,膝、踝反射对称引出;Keｒnig,s　sign（-）,Babins,ksｉgn（－）。

肛门、外生殖器未查。

专科检查:

患者于2009年12月1３日在我科骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1）;２010年０1月０4日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1-PR）;２0１０年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。

　　　　实验室检查及器械检查

本次入院检查结果待回报。

　　ﻩ　初步诊断:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1-CＲ）

２010年04月２6日1１时０0分　首次病程记录　　　　　

　患者　　女,45岁,汉族,农民,住址:

因”反复乏力、头晕5月余＂就诊、本科以＂急性粒细胞白血病未分化型（M1—CＲ）＂收治入院。

　患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕,恶心,食欲下降,全身不适症状,伴有高热,最高体温达40０C,咳嗽,无咳痰,腹胀,无明显腹痛,无鼻衄、牙龈出血,无便血、血尿。

患者诊,血常规检查回示:

ＷＢC49.5×109/L,RBC1。

46×１012/L,HＧＢ５3g/L,PＬT5×１09/L;诊断为:

贫血;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预防出血,血小板增加血小板计数,预防出血,清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染,未进行任何特殊检查及明确诊断,给予输注青霉素注射液等药物治疗,乏力、高热症状未明显好转,并呈进行性加重,出现乏力、头晕加重,体温40OC,经患者家属要求,转我院诊断治疗,我院急诊科以"重度贫血＂收住我科,患者入院后,急查血常规回示:

WＢＣ4７。

6×109/L,RBC1.２5×1012／Ｌ,HＧB46g／L,PLT４×109/L;骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1）;给予第一周期DＡ方案（DNR40ｍｇd1—3,Ara－c200mgd1—7）静脉化疗;预防化疗副作用,抗感染及对症、支持治疗;2０１0年０1月04日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1－PR）;第二周期DA方案（DNＲ40mgｄ１-3,Ara-ｃ20０ｍgd1-7）静脉化疗,积极预防骨髓抑制等治疗,定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,2０10年0１月28日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1-ＣR）;2010年0２月0８日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Ara－c２00０mｇd1－３）+大剂量甲氨碟呤化疗,复查血常规:

WBC1.１2×１09/L,L0。

68×109/L,RＢＣ２。

17×１01２/L,ＨGＢ67g/L,PＬT59×109/L;病情好转出院;患者于２01０年03月17日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1－ＣR）;给予ＭＡ方案（MIT10ｍｇd１-３,Ara—c200mgd1—７）静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:

WＢC1、4９×10９/Ｌ,Ｌ0。

76×1０9/Ｌ,ＲBC2、02×1012／Ｌ,HGB６8g/Ｌ,ＰLT17８×109／L;患者病情好转出院。

目前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以”急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1型）”收住、自发病以来,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。

入院体查:

Ｔ３6、7℃,P80次/分,Ｒ20次／分,ＢP１10/60mmＨｇ

患者发育正常,营养一般,神志清楚,步入自动体位,查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,五官端正、眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

副鼻窦部无压痛,鼻中隔无偏屈,鼻腔无血性及脓性分泌物。

耳廓无畸形,外耳道无分泌物,两侧听力正常,乳突无压痛、口唇无苍白,伸舌居中,舌体活动自如,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃腺无肿大。

颈静脉无怒张,颈软,甲状腺无肿大,气管居中。

胸廓左右对称,胸骨无压痛,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音。

心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间,心界叩诊在正常范围,心率80/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。

腹平坦,腹壁静脉无显露,腹软,腹部无压痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未触及,Mｕrｐｈy,sign阴性,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次／分。

双肾区无叩击痛。

四肢关节、脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿,双侧肱二、三头肌腱反射,膝、踝反射对称引出;Kerniｇ,ssiｇn（-）,Ｂaｂｉns,ｋｓign（—）。

肛门、外生殖器未查。

　　　专科检查:

患者于2009年12月１3日在我科骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1）;2０１0年01月０4日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１－PR）;2010年01月２8日、20１０年03月2４日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１－CR）、

实验室检查及器械检查:

本次入院检查结果待回报、

　　ﻩﻩ初步诊断:

　　　　　　　　　急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ１—CＲ）

诊断依据:

1、患者,女,46岁,因”反复乏力、头晕5月余＂就诊。

2。

患者神志清楚,全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

睑结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无苍白,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音,腹平坦,下腹部压痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未触及。

3。

患者于20０9年1２月１3日在我科骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1）;2010年01月0４日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ１-PR）;2010年01月2８日、２010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１－CR）、

鉴别诊断:

１。

急性白血病:

其特征就是幼稚得白血病细胞在骨髓或其她得造血组织异常增生,使正常白细胞生成减少,引起ＢL中得白细胞发生质与量得改变,同时浸润全身组织与器官,产生相应得临床表现,患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。

2、再生障碍性贫血:

就是骨髓多能造血干细胞及造血微环境得损伤,导致以全血细胞减少为特征得一种综合病征、其中急性再障多以出血与感染发热为首发与主要症状,患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断、

３。

骨髓增生异常综合征:

此病也可表现为贫血、出血倾向,多为皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻衄等。

骨髓象:

增生活跃或明显活跃,以红系明显,粒红比例倒置。

三系均可见病态造血,表现为:

红细胞巨幼样变,幼红细胞核浆发育不平衡,可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀;粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡,核分叶过多或不分叶,出现Pｅlger-Hｕｅt样核异常,胞浆着色不均、颗粒减少、缺如或颗粒增多;巨核系出现原始、幼稚及淋巴结小巨核细胞,畸形与巨大血小板。

患者已行骨髓细胞形态学检查确诊、

诊疗计划:

1、进一步检查

　　1）查血常规、尿常规、粪常规＋潜血;

　　2）查肝功、肾功、电解质;

　　3）查心电图、胸片、腹部B超;

　　4）复查骨髓细胞形态学检查。

　2.治疗计划

　1）请主任医师查瞧病人,确定诊断,并汇报诊疗方案。

2）给予第五周期MA方案静脉化疗,预防化疗副作用;

　　3）预防感染,对症、支持等治疗。

2０10年04月2６日11时30分　患者病情评估及医患沟通记录

　　患者,女,46岁,因"反复乏力、头晕5月余"就诊、目前初步诊断:

急性粒细胞白血病未分化型（M1－CＲ）;拟进一步行血常规、尿常规、粪常规+潜血;肝功、肾功、电解质;胸片、B超、心电图;骨髓细胞形态学等检查;给予第五周期MA方案静脉化疗,预防化疗副作用;预防感染,对症、支持等治疗;目前患者病情平稳,预后较差,如能按期接受化疗及坚持维持治疗则能获得较长生存期,改善生活质量;现已将目前治疗方案及预后告知患者家属,患者家属同意我科治疗方案。

患者或家属签字:

　　　　　　医师签字:

2010年０4月26日16时30分　　　骨髓穿刺记录

患者取左侧胸膝卧位,取右髂后上棘为穿刺点、常规消毒局部皮肤,铺无菌洞巾。

用２％利多卡因２毫升做皮下至骨膜放射状麻醉,将骨髓穿刺针得固定器固定在约2厘米处,用左手拇指与食指固定穿刺部位,当穿刺针接触骨质后,将穿刺针左右旋转,垂直骨面向前推进缓慢钻刺骨质,进针约１.5厘米时感到阻力消失,且穿刺针已能固定在骨内、拔出针芯,接上10毫升得干燥注射器,用适当得力量抽吸骨髓液约0.１毫升,立即涂片６张,以备作形态学检查。

抽吸完毕后,出针,将纱布盖于针孔处,按压１０分钟,无活动性出血后,再用胶布外固定。

术中术后患者无特殊不适、最后取外周血涂片2张以备形态学检查。

嘱咐患者保持局部干燥3天。

操作者:

吴庆住院医师、

2010年０4月2７日１0时30分　主治医师查房记录

　患者精神尚可,乏力明显,牙龈、鼻腔无渗血,无咳嗽、发热,饮食、睡眠良好、查体:

患者神志清楚,贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,两肺叩诊呈清音,呼吸音清,心率８0次／分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性、腹软,剑突下压痛明显但无反跳痛,肝脾肋下未触及。

患者于２0０9年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１）;201０年0１月0４日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）;2010年01月２8日、２01０年0３月2４日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１—CR）。

血常规检查回示:

ＷBC3、3×１０9/L,L2、03×10９/Ｌ,RBC３、14×１012／L,HGB　108g/L,PLT20０×１09/L;本次骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1—ＣＲ）;主治医师查房后指出,目前明确诊断:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1-RＬ１）;患者目前一般情况良好,给予第五周期给予ＭA方案（MIT　１０mgd1-3,Aｒa-c2０0mｇd1－7）静脉化疗,目前患者一般情况良好,化疗易出现骨髓抑制,给予还原谷光肝肽保肝,必要时输注红细胞改善贫血症状,血浆补充凝血因子及止血药预防出血,给予口腔护理液预防口腔感染及保持大便通畅,观察病情变化、遵嘱执行。

201０年０4月2８日1０时3０分主任医师查房记录

　　患者精神好转,乏力缓解,无头疼、头晕,牙龈、鼻腔无渗血,无咳嗽、发热,饮食、睡眠良好。

查体:

患者神志清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,两肺叩诊呈清音,呼吸音清,心率80次／分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。

腹软,剑突下压痛明显但无反跳痛,肝脾肋下未触及。

肝功能:

Tbiｌ６.9mｍoｌ／L,DBiｌ１、0mmｏl/L,AＬT45.1U／L,AＳT31。

8U/L,Aｌb43．3g／L;肾功:

Ｃre54.2umoｌ／L,UA321.7uｍol/Ｌ,CO228、1ｍｍol/L;主任医师查房后指出,同意患者目前诊断及治疗方案,米托蒽醌副作用主要为消化道反应,如恶心、呕吐,少数有腹泻,个别病人有发热;烦躁、呼吸困难、口腔炎等;心力衰竭主要发生于原来用过阿霉素得病人、本品引起得心脏毒性就是可逆得,亦可发生脱发、肝肾功能损害及静脉炎,但发生率低。

患者化疗已产生骨髓抑制,给予水化及对症、支持治疗,积极预防化疗副作用,复查肝、肾功,血常规等,根据检查结果给予对症处理,遵嘱执行、

２01０年0４月29日１0时30分

　　患者精神尚可,乏力明显缓解,无头疼、头晕,无咳嗽、发热,饮食、睡眠良好。

查体:

患者神志清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,两肺叩诊呈清音,呼吸音清,心率80次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。

腹软,剑突下压痛明显但无反跳痛,肝脾肋下未触及。

患者目前行MA方案化疗,今日可停用米托蒽醌,患者化疗期间,观察有无骨髓抑制,必要时给予粒细胞集落刺激因子升粒细胞,浓缩红细胞输注改善贫血症状,输注血浆预防出血等支持治疗,观察病情变化,复查血常规及肝肾功,继续按化疗方案继续治疗、

2010年０５月02日１０时30分　　　　主治医师查房记录

患者精神尚可,乏力明显,无头疼、头晕,牙龈、鼻腔无渗血,无咳嗽、发热,饮食、睡眠良好。

查体:

患者神志清楚,颈静脉无怒张,胸骨无压痛,两肺叩诊呈清音,呼吸音清,心率78次/分,各瓣膜区未闻及收缩期杂音。

腹软,腹部无压痛。

复查血常规:

ＷBＣ2、４0×10９/L,L1。

82×109/L,RBC2、4７×1012　／Ｌ,HGＢ　82g/L,PLT１18×109/L;主治医师查房后指出:

患者经化疗后,乏力明显　,根据血常规检查回示,考虑出现骨髓抑制,给予头孢哌酮钠注射液联合左氧氟沙星积极预防感染,明日化疗结束,复查血常规,肝、肾功,继续给予营养、支持治疗,定期给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,继续同前治疗。

遵嘱执行。

２010年05月０３日１７时3０分　腰椎穿刺术+化疗药鞘注术记录

　嘱咐患者左侧胸膝卧位,背部与床面垂直。

以第3、4腰椎间隙为穿刺点,常规局部消毒皮肤,铺无菌洞巾,用2％利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。

然后左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针与脊椎垂直得方向缓慢刺入,进针约5ｃｍ左右,感到阻力突然消失,将针芯缓慢拔出,可见清亮脑脊液流出。

滴数5５滴／分、收集脑脊液5ml后送检,随即将（生理盐水3毫升＋地塞米松５毫克＋塞得萨50毫克＋甲氨蝶呤１０毫克）药物用按摩法缓慢推注。

注射完备,插入针芯,一起拔出穿刺针,局部按压10分钟,无活动性出血后,覆盖消毒纱布,用胶布固定。

术中及术后患者无特殊不适。

嘱咐患者去枕平卧6小时。

手术操作者:

吴庆住院医师。

2010年０5月０4日１0时30分

患者精神尚可,乏力明显缓解,头晕,无头疼,牙龈、鼻腔无渗血,无咳嗽、发热,饮食、睡眠良好、查体:

患者神志清楚,全身出现散在瘀点、瘀斑,高出皮肤,颈静脉无怒张,胸骨无压痛,两肺叩诊呈清音,呼吸音清,心率78次/分,各瓣膜区未闻及收缩期杂音。

腹软,腹部无压痛。

血常规:

WBC　2。

37×109/Ｌ,L2、12×１09/L,RBC3、13×1012/L,HGＢ　10３g/L,PLT16５×10９/L;脑脊液生化:

Ｇlｕ2、8mｍｏl/l;CＬ111。

8mmｏl／ｌ;Pr28６mg／L;患者化疗结束后,一般情况良好,无明显特殊不适,主动要求出院休息,经请示潘铭主任医师后,同意出院,嘱患者预防感染,定期复查,４周后来我科继续化疗,如有不适,随诊、

患者出院病情评估及小结

姓名:

　性别:

女　年龄:

45岁

ﻩ床　号:

１7ﻩ住院号:

９１886

入院时间:

2010年０4月26日０９时０9分　

出院时间:

2０1０年05月04日0８时0０分住院天数:

8天

入院时诊断:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1—CＲ）

入院时情况:

患者于入院前５月无明显诱因出现乏力、头晕,恶心,食欲下降,全身不适症状,伴有高热,最高体温达400C,咳嗽,无咳痰,腹胀,无明显腹痛,无鼻衄、牙龈出血,无便血、血尿。

患者就诊,血常规检查回示:

WBＣ4９.5×10９／L,RBC１.４６×1012/Ｌ,ＨGＢ５3ｇ/Ｌ,PLT5×１09/Ｌ;诊断为:

贫血;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预防出血,血小板增加血小板计数,预防出血,清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染,未进行任何特殊检查及明确诊断,给予输注青霉素注射液等药物治疗,乏力、高热症状未明显好转,并呈进行性加重,出现乏力、头晕加重,体温40OC,经患者家属要求,转我院诊断治疗,我院急诊科以"重度贫血＂收住我科,患者入院后,急查血常规回示:

WBC4７。

6×１０９/L,RＢC１。

２5×1012/L,HGＢ４6ｇ／Ｌ,ＰLＴ4×109/Ｌ;骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ１）;给予第一周期DA方案（DNR4０mｇｄ1-３,Ara-ｃ200mgｄ1—7）静脉化疗;预防化疗副作用,抗感染及对症、支持治疗;2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ1-PR）;第二周期ＤA方案（DNＲ40mgd1－3,Ara-c200mｇd1-7）静脉化疗,积极预防骨髓抑制等治疗,定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,２0１0年0１月2８日复查骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）;2010年０２月08日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Aｒa-ｃ20０0mgｄ1－3）＋大剂量甲氨碟呤化疗,复查血常规:

ＷBC1。

1２×１０９／L,L0。

6８×1０9/Ｌ,RBC2。

1７×1０1２／Ｌ,ＨGＢ6７g/L,PLＴ59×10９/L;病情好转出院;患者于２010年0３月１７日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１-CR）;给予ＭA方案（MIT10ｍgｄ1—3,Ara—c2０0mgd１—7）静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,２01０年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:

WBC1、49×１０9/Ｌ,L0。

76×１09／L,RBＣ２.02×10１2/L,HGB6８ｇ/L,PLT1７8×10９/Ｌ;患者病情好转出院。

目前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以＂急性粒细胞白血病未分化型（M1型）”收住。

查体:

自发病以来,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。

患者神志清楚,全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

睑结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无苍白,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音,腹平坦,下腹部压痛,未引出反跳痛,肝脾肋下未触及。

诊疗经过:

患者入院后完善相关检查,2０10年０4月2６日骨髓细胞形态学检查回示:

急性粒细胞白血病未分化型（M１－CR）;给予第五周期MA方案（MＩＴ１0ｍgd1-3,Ara-ｃ　200mg　ｄ1-7）静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,2010年０5月03日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:

WBC2.37×109/L,L2、１２×109/L,RBC　3。

１3×１01２/L,HGB103ｇ/L,PLT１65×１0９/Ｌ;患者病情好转出院。

治疗结果:

好转

出院时诊断:

急性粒细胞白血病未分化型（M1－CR）

出院医嘱:

1。

预防感染,4周后继续来我科化疗;

　2、定期复查,如有不适,随诊。

复诊时间:

２010年05月10日