河大一附院外科学重点资料.docx

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河大一附院外科学重点资料

颅内压增高三主征：

头痛，呕吐和视神经乳头水肿。

头皮裂伤的处理：

原则是尽早施行清创缝合，即使伤后已24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。

术中应将裂口内的头发·泥沙等异物彻底清除；明显挫伤污染的创缘应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力；注意有无颅骨骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理，术后给予抗生素。

颅内血肿临床表现：

进行性意识障碍（主要）；颅内压增高；早期瞳孔缩小，继而患侧瞳孔散大，最后双侧瞳孔散大；神经系统体征（小脑幕切迹疝—对侧锥体束征；脑干—去脑强直）。

甲亢术前准备：

镇静和安眠药，利血平/普萘洛尔，洋地黄；全面体格检查，必要化验，颈部摄片（了解有无气管受压移位），心电图检查，喉镜检查（确定声带功能），测定基础代谢率（了解甲亢程度）；抗甲状腺药物（硫脲类）加碘剂/单用碘剂，普萘洛尔。

甲亢手术并发症：

术后呼吸困难和窒息（最严重，术后48h内，出血及血肿压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤）；喉返神经损伤；喉上神经损伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺危象。

乳腺癌临床表现：

早期为患侧乳房出现无痛·单发的小肿块；乳房局部隆起；酒窝征（cooper韧带）；乳头扁平·回缩·凹陷（乳管）；真皮水肿/橘皮样改变（皮下淋巴管）；晚期致癌块固定于胸壁而不易推动；溃疡和出血；淋巴转移最早至腋窝和转移症状；炎性乳腺癌发展迅速和预后差，局部皮肤呈炎症样表现（皮肤发红·水肿·增厚·粗糙·表面温度升高）；乳头湿疹样乳腺癌乳头有瘙痒和烧灼感，以后出现乳头和乳晕皮肤粗糙·糜烂如湿疹样，进而溃疡或覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。

乳腺癌的手术治疗：

保留乳房的乳腺癌切除术—临床I期·II期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者（原发灶切除范围包括肿瘤·肿瘤周围1~2cm的组织，术后辅以放疗）；乳腺癌改良根治术—I期和II期乳腺癌（保留胸大肌或保留胸大小肌，外观效果良好）；乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术—整个乳房，胸大小肌，腋窝I·II·III组淋巴结，扩大术加上胸廓内动静脉及其周围的淋巴结；全乳房切除术—原位癌·微小癌及年迈体弱不宜作根治术者（整个乳房包括腋尾部及胸大肌筋膜）；前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术—临床腋淋巴结阳性（I`II组腋淋巴结）

胸部损伤院内急诊处理开胸探查指证：

进行性血胸；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管·支气管损伤；食管裂伤；胸腹或腹胸联合伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大异物。

急诊室开胸探查手术指证：

穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者且高度怀疑存在急性心脏压塞。

闭式胸腔引流适应症：

中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术（气2血6/7）。

张力性气胸：

为气管·支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。

（严重呼吸困难，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，发绀，气管向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿）。

脓胸：

脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。

分为化脓性，结核性和特异病原性或全脓胸（大量渗出液体布满全胸膜腔）和局限性（多房性，脓气胸，自溃性/外穿性脓胸）。

多来自肺内感染灶或继发于脓毒血症或败血症，致病菌多为肺炎球菌和链球菌或葡球菌。

途径有直接侵入（医源性），经淋巴和血源性播散。

急性脓胸临床表现：

高热，脉快，呼吸急促，食欲差，胸痛，全身乏力，白细胞增多，脓多者有胸闷，咳嗽，咳痰。

患侧语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，发绀和休克。

积液处致密阴影，积液量大患侧大片浓密阴影纵膈向健侧移位。

脓液若在下胸部可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。

治疗原则：

根据药敏选用有效抗生素；彻底排净脓液（及早反复穿刺并注入抗生素），使肺早日复张；控制原发感染，全身支持治疗。

闭式引流：

经肋间插管和经肋床插管。

慢性脓胸临床表现：

脏·壁胸膜纤维性增厚，长期低热，食欲减退·消瘦·贫血·低蛋白血症等全身中毒。

气促·咳嗽·喀脓痰等。

治疗原则：

改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；消灭致病原因和脓胸；尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。

手术：

改进引流术；胸膜纤维板剥除术；胸廓成形术；胸膜肺切除术。

肺癌临床表现：

刺激性咳嗽·血痰（脓痰）·胸痛·发热·气促；同侧膈肌麻痹（膈神经），声带麻痹和声音嘶哑（喉返神经），上腔静脉梗阻综合征，气促和持续性剧烈胸痛（胸膜胸壁），吞咽困难（气管），horner综合征（同侧颈交感神经）；远处转移症状；副瘤综合症（骨关节病综合征，cushing综合征，lambert-Eaton综合征，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛）。

食管癌临床表现：

早期：

吞咽粗硬食物偶有不适，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。

哽噎停滞感可喝水缓解。

中晚期：

进行性吞咽困难（典型），消瘦，脱水，乏力，持续胸痛/背痛，声音嘶哑，horner综合征，食管-气管或食管-支气管瘘继而呛咳和呼吸系统感染，恶病质，黄疸，腹水和昏迷。

食管造影：

食管粘膜皱襞紊乱·粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影；中晚期明显不规则狭窄和充盈缺损及管壁僵硬。

腹外疝类型：

易复性·难复性（滑动疝）·嵌顿性（肠管壁疝/Richter疝—嵌顿的内容物仅为部分肠壁；Littre疝—小肠憩室；逆行性嵌顿疝—肠管包括几个肠袢或W形）·绞窄性

斜疝和直疝鉴别

斜疝：

多见于儿童及青壮年；经腹股沟管突出，可进阴囊；椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状；回纳疝块后压住深环疝块不再突出；精索在疝囊后方；疝囊颈在腹壁下动脉外侧；嵌顿机会较多。

直疝：

多见于老年；由直疝三角（外侧腹壁下动脉，内侧腹直肌外侧缘，底边腹股沟韧带）突出，很少进入阴囊；半球形，基底较宽；回纳疝块后压住深环疝块仍可突出；精索在疝囊前外方；疝囊颈在腹壁下动脉内侧；嵌顿机会极少。

腹股沟疝治疗：

一岁以下可暂不手术，用棉线束带或绷带压住深环；年老体弱或伴有其他严重疾病而禁止手术者白天回纳后将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出，长期使用疝带会增加嵌顿率和粘连率。

手术最有效。

方式为传统疝修补术，原则是疝囊高位结扎（解剖上达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志）和加强或修补腹股沟管管壁（Bassini法临床广泛，Halsted法与B法相似，McVay法适用于后壁薄弱严重病人和股疝修补，Shouldice法加强内环并修补后壁而适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝）；无张力疝修补术（平片无张力疝修补术，疝环充填式，巨大补片加强内脏囊手术）；经腹腔镜疝修补术LIHR（经腹膜前法TAPA，完全经腹膜外法TEA，经腹腔补片植入技术IPOM，单纯疝环缝合法只用于儿童斜疝）。

嵌顿疝手法复位指证：

时间在3~4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

手术先观察肠管活性（普鲁卡因和温热等渗盐水），切除坏死肠管（不能切时可外置于腹外）。

注意：

嵌顿肠袢较多警惕逆行性嵌顿；勿把活力可疑的肠管送回腹腔；少数嵌顿或较窄疝因麻醉而回纳，仔细探查肠管；凡施行肠切除吻合术的病人因手术区污染高位结扎后一般不做疝修补术。

最常见的腹部损伤部位：

开放性为肝；闭合性为脾。

实质性脏器临床表现：

腹腔内或腹膜后出血，持续性腹痛，腹膜刺激征不严重。

空腔脏器临床表现：

弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征（胃液胆汁胰液最强肠液次之血液最轻），感染性休克。

考虑腹内脏器损伤：

早期出现休克征象；持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心等消化道症状；有明显腹膜刺激征；气腹表现；移动性浊音；便血呕血或血尿；直肠指诊发现前壁有压痛或波动感或指套染血。

诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：

腹腔穿刺术的穿刺点最多为其与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。

X线：

游离气体—胃肠道破裂（小肠少见）—立位平片为膈下新月形阴影；腰大肌阴影消失—腹膜后血肿；胃右移·横结肠下移——胃大弯锯齿型压迹—脾破裂；右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折—肝破裂。

破腹探查指证：

全身情况有恶化趋势，白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减弱·消失或腹部逐渐膨隆；膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失或出现移动性浊音；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化；消化道出血；腹腔穿刺抽出气体·不凝血·胆汁和胃肠容物等；直肠指诊明显触痛。

脾脏：

最容易受损，分中央型·被膜下·真性。

处理：

无休克，裂伤较局限表浅，无合并伤—严密观察，绝对卧床休息至少1周，禁食禁水，胃肠减压，输血补液，止血药和抗生素；继续出血或其他脏器损伤—手术或剖腹探查；I`II级损伤—保留脾脏的粘合胶止血，单纯缝合修补和部分脾切除等；脾中心部碎裂，脾门撕裂或高龄多发伤等—全脾切除术；脾被膜下破裂行程血肿等—延迟性脾破裂—脾切除。

肝脏：

开放伤常见，右肝多于左肝，主要危险是失血性休克·胆汁性腹膜炎和继发感染，腹痛和腹膜刺激征，黑便或呕血。

手术要求：

确切止血·彻底清创·消除胆汁溢漏·处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。

手术治疗：

暂时控制出血，尽快查明伤情；清创缝合术；肝动脉结扎术；肝切除术；纱布填塞法。

胰腺：

上腹明显压痛和肌紧张，肩部疼痛，弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛，胰腺假性囊肿。

血淀粉酶和血脂肪酶升高。

急腹症：

是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。

最常见的是急性化脓性腹膜炎。

正常情况下腹腔内有75~100ml黄色澄清液体润滑。

腹膜能稀释毒素和减少刺激。

急性弥漫性腹膜炎：

继发性和大肠埃希菌最常见，一般是混合性感染。

原发性多为溶血性链球菌·肺炎双球菌或大肠埃希菌，途径为血行播散·上行性感染·直接扩散·透壁性感染。

临床表现：

持续性腹痛（最主要），原发灶处最痛；恶心呕吐；体温升高脉搏加快（脉搏快体温低是恶化）；感染中毒症状；腹胀（加重是恶化），腹式呼吸减弱或消失，腹膜刺激征（标志），木板样强直，移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

腹部立位平片：

小肠普遍胀气和多个小液平面—肠麻痹；膈下游离气体—胃肠穿孔。

抽液：

草绿色透明腹水—结核性腹膜炎；黄色浑浊含胆汁无臭味—胃十二指肠急性穿孔；血性胰淀粉酶含量高—急性重症胰腺炎；稀薄脓性略有臭味—急性阑尾炎穿孔；血性臭味重—绞窄性肠梗阻；不凝血—腹腔内出血。

治疗：

半卧位，禁食和胃肠减压，纠正水电解质紊乱，抗生素，补充热量和营养支持，镇静止痛吸氧；手术适应症：

非手术治疗6~8小时后不缓解反而加重；腹腔内原发病严重；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状尤其有休克；腹膜炎病因不明确且无局限趋势者。

膈下脓肿：

全身症状：

发热（弛张热后持续高热），脉率增快，乏力，盗汗，厌食，消瘦，WBC升高，中性粒比例升高。

局部症状：

脓肿处持续钝痛深呼吸加重，呃逆，咳嗽和胸痛，季肋区叩痛，局部皮肤凹陷性水肿，肝浊音界扩大（右膈下脓肿），患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。

X线：

患侧膈肌升高，随活动受限或消失，肋膈角模糊和积液，胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张，膈下占位阴影，胃底受压移位（左膈下脓肿）。

治疗：

经皮穿刺置管引流术（与体壁靠近的局限性单房脓肿）和切开引流术。

盆腔脓肿：

体温升高，典型的直肠或膀胱刺激征，里急后重，大便频而量少，有粘液便，尿频和排尿困难。

急性胃十二指肠溃疡穿孔：

穿孔缝合术（主要）和胃大部切除术。

胃十二指肠溃疡大出血：

手术指征：

积极非手术治疗无效；出血速度快短期内出现休克症状；高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小；无血库或血源；非手术已止血短期内可能再次出血。

方式：

出血部位贯穿缝扎术；胃大部切除术。

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：

首选胃大部切除术。

胃大部切除术：

适应症：

胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔出血幽门梗阻和癌变。

范围：

远端2/3~3/4胃组织并包括幽门和近胃侧部分十二指肠球部。

切断线的解剖标志：

小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线。

重建：

毕I式（吻合口无张力）或毕II式或胃空肠R-en-Y式（防止反流性胃炎）。

术后并发症：

早期：

术后出血；术后胃瘫（胃排空障碍为主）；术后胃肠壁缺血坏死或吻合口破裂或漏；十二指肠残端破裂；术后肠梗阻（多见毕II式）。

远期：

倾倒综合征（胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，多见毕II式。

早期为进食后半小时短暂血容量不足，恶心呕吐，腹部绞痛和腹泻。

晚期进食后2~4小时低血糖综合征）；碱性反流性胃炎；溃疡复发；营养性并发症；残胃癌。

肠梗阻：

分类：

机械性，动力性（麻痹性和痉挛性），血运性，假性或单纯性，绞窄性或高位（空肠），低位（回肠），结肠。

局部：

部位越低，时间越长，肠膨胀越明显。

全身：

水电解质酸碱失衡，血容量下降，休克，呼吸和心脏功能障碍。

粘连性肠梗阻最常见，嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见病因。

临床症状：

腹痛，呕吐，腹胀，排气排便停止。

治疗原则：

纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。

治疗：

胃肠减压，纠正水电解质酸碱平衡，抗感染，其他。

手术：

单纯解除梗阻手术，肠段切除术，肠短路吻合术，肠造口或肠外置术。

机械性肠梗阻：

阵发性绞痛（梗阻部位以上强烈蠕动），肠鸣音亢进，积气积液时为气过水音或高调金属音，肠型和肠蠕动波，肠扭转时腹胀不对称，腹痛间歇期不断缩短至持续性则可能为绞窄性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻：

无阵发性腹痛，持续性胀痛或不适，腹胀明显遍及全腹且均匀，溢出性呕吐，肠鸣音消失或消失。

高位梗阻：

呕吐早而频繁，吐出胃十二指肠内容物，腹胀不明显，胃型，代碱。

低位梗阻：

呕吐晚，初为胃内容物，后为积蓄在肠内经发酵腐败呈粪样的肠内容物，棕褐色或血性说明血运障碍，代酸。

腹胀明显遍及全腹，X线示扩张肠袢在腹中部呈阶梯状排列。

结肠梗阻：

扩大肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著。

单纯性肠梗阻：

轻度压痛，无腹膜刺激征。

绞窄性肠梗阻：

固定压痛（为绞窄肠袢），腹膜刺激征，移动性浊音。

完全性梗阻：

呕吐频繁，完全停止排便排气，X线示梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体。

不完全梗阻：

呕吐与腹胀较轻，X线示肠袢充气扩张不明显，结肠内见气体。

肠扭转：

好发于小肠和乙状结肠。

小肠：

突发剧烈腹部疼痛阵发性加剧，放射至腰背部。

呕吐频繁，肠鸣音弱可闻及气过水声。

X线示绞窄性肠梗阻表现，空回肠换位，排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢。

乙状结肠：

多见于老年人，有多次腹痛发作排气排便后缓解史，持续胀痛，左腹部明显膨胀，肠型。

腹部压痛和肌紧张不明显。

X线示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，立位可见两个液平面。

钡剂灌肠示鸟嘴形。

肠套叠：

分类：

小小，小结，结结。

三联征：

腹痛，血便和腹部肿块。

触诊：

肿块腊肠形，表面光滑，稍可活动，压痛，脐右上方，右下空虚。

阑尾炎：

症状：

始发于上腹转移至脐部后转移并局限在右下腹的腹痛；胃肠道症状；全身中毒症状。

体征：

右下腹固定压痛（最常见，多于麦氏点）；腹膜刺激征；右下腹肿块；结肠充气试验（rovsing征，仰卧位，右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，结肠内气体可至盲肠与阑尾，右下腹痛为阳性。

）腰大肌试验（psoas征，左侧卧位，右大腿后伸有下腹疼痛阳性）闭孔内肌试验（obturator征，仰卧位，右髋和右大腿屈曲，被动向内旋转，右下腹疼痛阳性）。

X线：

盲肠扩张和液气平面。

结肠癌：

临床：

排便习惯与粪便性状改变（最早）；腹痛；腹部肿块；肠梗阻症状；全身症状。

一般右侧以全身症状·贫血·腹部肿块为主，左侧以肠梗阻·便秘·腹泻·便血为主。

手术：

右半结肠切除术（盲肠·升结肠·结肠肝曲—范围为右半横结肠·升结肠·盲肠及长约15~20cm的回肠末段或加横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结）；横结肠切除术（横结肠—肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组）；左半结肠切除术（结肠脾曲和降结肠—横结肠左半·降结肠或加部分或全部乙状结肠）；乙状结肠癌的根治切除术。

胆道：

分肝内胆管和肝外胆道。

肝外胆道分为左右肝管和肝总管·胆总管·胆囊·胆囊管。

肝门：

左右肝管在前；肝左右动脉居中；门静脉左右主干在后；左右肝管汇合点最高；门静脉左右主支分叉点稍低；肝固有动脉分为肝左右动脉分叉点最低。

胆总管：

肝总管与胆囊管汇合而成，分为十二指肠上段（胆总管探查引流）；十二指肠后段；胰腺段；十二指肠壁内段四段。

Oddi括约肌：

胆胰/法特壶腹周围，包括胆管括约肌·胰管括约肌和壶腹括约肌。

胆囊：

颈上有Hartmann袋为胆囊结石滞留位。

胆囊三角：

胆囊管·肝总管和肝下缘，胆囊动脉·肝右动脉和副右肝管穿过此区。

胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角上方为寻找胆囊动脉和胆管重要标志。

胆道血管：

胃十二指肠动脉·肝总动脉和肝右动脉。

胆囊动脉（胆囊·胆囊管·胆总管上部），胰十二指肠动脉（胆总管下部），门静脉（胆囊静脉和肝外胆道静脉）。

胆囊淋巴入胆囊淋巴结和肝淋巴结，与肝组织内淋巴管吻合。

肝外胆管淋巴入肝总管和胆总管后方淋巴结。

胆道神经：

主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。

胆汁功能：

乳化脂肪；胆盐抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；刺激肠蠕动；中和胃酸。

胆囊功能：

浓缩储存胆汁；排出胆汁；分泌功能（白胆汁：

胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌黏液增加，胆囊内积存的液体成无色透明）。

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：

是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（ACST）。

发病基础为胆道梗阻及细菌感染。

最常见的原因是肝内外胆管结石。

致病细菌主要为革兰阴性细菌（大肠埃希菌和克雷白菌）。

临床表现：

charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）和renolds五联征（charcot+休克和神经中枢系统受抑制）。

肝外梗阻腹痛寒战高热和黄疸明显，肝内梗阻主要为寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻。

嘴唇发绀，指甲床青紫，皮肤出血点和皮下瘀斑。

剑突下或右上腹有压痛，腹膜刺激征，肝常肿大并有压痛叩击痛，胆总管梗阻者胆囊肿大。

治疗原则：

立即解除胆道梗阻并引流。

术前：

维持有效输液通道，尽快恢复血容量；联合应用足量抗生素；纠正水电解质紊乱酸碱失衡；对症治疗；血管活性药物，抑制炎症药物和吸氧；紧急胆道引流。

手术：

紧急胆管减压引流（胆总管切开减压·T管引流；ENBD；PTCD）。

胃十二指肠溃疡急性穿孔：

板状腹和X线示膈下游离气体。

溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛迅速蔓延全腹，腹膜刺激征，肝浊音界消失。

急性胆囊炎：

进食油腻食物后右上腹绞痛向右肩和右腰背部放射。

右上腹压痛反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。

急性胆管炎：

上腹疼痛伴高热·寒战和黄疸。

休克，精神症状。

急性胰腺炎：

饮酒后或暴食后。

左上腹剧烈持续腹痛，向肩背放射。

伴恶心呕吐，吐后腹痛不缓解。

血清和尿淀粉酶升高。

增强CT示胰腺弥漫性肿胀和胰周积液，皂泡征（坏死时）。

急性阑尾炎：

转移性右下腹痛和右下腹固定压痛。

小肠急性梗阻：

腹痛·腹胀·呕吐·便秘。

原发性下肢静脉曲张：

以大隐静脉，左下肢多见。

临床表现：

下肢浅静脉扩张迂曲，下肢沉重乏力感。

踝部轻度肿胀，足靴区皮肤营养性变化（皮肤色素沉着，皮炎，湿疹，皮下脂质硬化和溃疡）。

鉴别：

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全—症状相对严重，超声或下肢静脉造影示深静脉瓣膜关闭不全；下肢深静脉血栓形成后综合征—深静脉血栓形成史，浅静脉扩张伴肢体明显肿胀；动-静脉瘘—患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力上升，静脉血的含氧量升高。

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：

轻度：

久站后下肢沉重不适，踝部轻度水肿；中度：

轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡，下肢沉重感明显，踝部中度肿胀；重度：

短时间活动后出现小腿胀痛或沉重感，水肿明显累及小腿，伴色素广泛沉着，湿疹多个，复发性溃疡。

静脉造影：

顺行示深静脉全程畅通，明显扩张；瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直筒状。

Valsalva屏气试验：

含造影剂的静脉血自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流。

逆行示造影剂自瓣膜近侧向远侧逆流。

下肢活动静脉压：

下肢静脉曲张—25~40mmHg；深静脉瓣膜关闭不全—55~85mmHg。

鉴别：

下肢深静脉血栓形成后综合征—前者无深静脉血栓形成病史，浅静脉曲张局限于下肢，下肢静脉造影示深静脉通畅·扩张·呈直筒状·瓣膜影模糊；后者有深静脉血栓形成病史，浅静脉曲张广泛·可涉及下腹壁，下肢静脉造影示深静脉部分或完全再通·形态不规则·侧支开放和瓣膜影消失。

尿道损伤：

前尿道包括球部和阴茎部；后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部的损伤最多见。

前尿道损伤：

多发于球部。

机制一般为会阴部骑跨伤。

表现为尿道出血（最常见），疼痛，局部血肿，排尿困难和尿外渗。

紧急处理：

压迫会阴止血。

抗休克，尽早手术。

尿道挫伤：

止血止痛，抗生素，必要时导尿管1周。

尿道裂伤：

留置导尿管2周；插入失败则行会阴尿道修补术并留置导尿管2~3周。

尿道断裂：

及时经会阴切口予以切除后行尿道端端吻合术并留置导尿管3周。

后尿道损伤：

多发于膜部。

机制一般为骨盆骨折。

表现为休克，疼痛，排尿困难，尿道出血和尿外渗及血肿。

紧急处理：

平卧，抗休克。

早期处理：

插导尿管（2周，损伤较重不插）；膀胱造瘘；尿道会师复位术（休克者不做）。

膀胱肿瘤：

表现：

50~70岁，男多女少；血尿（最常见最早）；尿频尿急尿痛，腐肉样坏死组织排除，排尿困难尿潴留；下腹部耻骨上区触及肿块坚硬，排尿后不消退；腰骶部疼痛；肾积水和肾功能不全。

诊断：

中老年出现无痛性肉眼血尿；尿液检查（脱落肿瘤细胞）；影像学（超声筛选；IVU；CT和MRI）膀胱镜检查；膀胱双合诊。

治疗：

手术为主。

原则：

TaT1及局限的分化较好的T2期可采用保留膀胱的手术，较大多发反复及分化不良的T2期和T3期肿瘤及浸润性鳞癌和腺癌行膀胱全切除术。

手术：

分化良好无发展行化疗或卡介苗和随诊；原位癌分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激征应行膀胱全切除术（TaT1期多经尿道膀胱肿瘤电切术TURBt）；T2期低级别局限性肿瘤经尿道切除或行膀胱部分切除术；T3期低级别单个局限不能耐受膀胱全切采用膀胱部分切除术；T4失去根治性机会而用姑息性放疗或化疗。

骨折：

骨的完整性和连续性中断。

骨折病因：

创伤（直接暴力，间接暴力和疲劳性骨折）和骨骼疾病。

骨折分类：

闭合性骨折和开放性骨折；不完全骨折和完全骨折；稳定性骨折和不稳定性骨折。

骨折端移位：

成角移位；侧方移位；缩短移位；分离移位；旋转移位。

因素：

直接暴力作用方向；肌肉牵拉；不恰当搬运。

骨折的临床表现：

休克和发热；一般表现（局部疼痛·肿胀和功能障碍）；特有体征（畸形·异常活动·骨擦音或骨擦感）。

骨折影像学检查：

X线（最常用）一般拍摄包括邻近一个关节在内的正侧位片，必要时拍特殊位置。

骨折并发症：

早期：

休克；脂肪栓塞综合征；重要内脏器官损伤（肝脾破裂，肺损伤，膀胱和尿道损伤，直肠损伤）；重要周围组织损伤；骨筋膜室综合征（由骨·骨间膜·肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。

最多见于前臂掌侧和小腿。

分为濒临缺血性肌挛缩，缺血性肌挛缩和坏疽。

诊断：

患肢感觉异常；被动牵拉受累肌肉出现疼痛；肌肉在主动屈曲时出现疼痛；筋膜室即肌腹处有压痛。

）。

晚期：

坠积性肺炎；压疮；下肢深静脉血栓形成；感染；损伤性骨化；创伤性骨关节炎；关节僵硬；急性骨萎缩；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。

骨折愈合过程：

血肿炎症机化期；原始骨痂形成期；骨痂改造塑形期。

愈合标准：

局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线平片示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。

影响骨折愈合的因素：

全身因素（年龄和健康情况）；局部因素（骨折类型·骨折部位的血液供应·软组织损伤程度·软组织嵌入和感染）；治疗方法的影响。

骨折的急救：

抢救休克；包扎伤口；妥善固定；迅速转运。

骨折的治疗原则：

复位；固定；康复治疗。

复位：

分解剖复位和功能复位。

方法