重症监护病房增强医疗病房工作制度与职位职责.docx

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重症监护病房增强医疗病房工作制度与职位职责

ICU（重症监护病房、增强医疗病房）工作制度与职位职责

一、医院ICU质量与平安治理委员会（试行）

1.人员组成

主持：

主管业务院长

成员：

医务处、护理部、人力资源治理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床查验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU病房的主任；相关临床科室主任。

2.职能权限：

为院长决策提供支持、对工作情形提出和谐与评判意见，保障ICU工作临床正常运行。

ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。

ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评判与权限认定。

按期与不按期对ICU工作情形提出评判意见，重点是医疗质量与平安的持续改良。

对ICU与院内各科室、和各类ICU之间，提出和谐意见。

对ICU临床技术的准入与培训提出意见

完成院长交办的其它工作。

3.工作要求：

由医务科、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全部会议。

有会议记录、内容记要。

对提出的意见，相关科室有具体整改方法，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。

二、ICU病房医师与护士配备：

医师配备：

2.1.1依照工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1：

，固定的重症医学医师，不该低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

2.1.2应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可按期轮换，但轮换期不该少于6个月。

2.1.3制定与实施岗前业务培训打算，经考核后方可上岗，深造与见习期人员不得单独执业。

护士配备：

2.2.1依照工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技术的不同，合理确信病人与护士比例，综合ICU床位与人员之比为1：

，固定的重症医学护士，不该低于80%，护师以上人员不低于50%。

2.2.2应由在ICU从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可按期轮换，但轮换期不该少于12个月。

2.2.3制定与实施ICU护士岗前业务培训打算，经考核后方可上岗，深造与见习期人员不得单独执业。

2.2.4对ICU在岗护理人员的继续教育与技术培训实行分级治理。

制定有重症医学医护人员应急调配的预案

2.3.1医务科、护理部会同人力资源治理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案”

2.3.2医务科、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）同意ICU培训/ICU临床轮转。

三、ICU治理制度（试行）

1.入住ICU病房的病人选择：

严格执行收治标准（见《ICU的收治范围》）。

ICU病房可依照本科室实际情形，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各类复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸治理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严峻心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严峻创伤患者；各类缘故所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短时间强化医治可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳固，一样经短时刻观看，病人苏醒或病情稳固后及时转到一般病房。

不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性病症的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡进程患者；医治无望或因某种缘故舍弃抢救者。

2.成立健全规章制度并严格执行。

在已有院级规章制度的基础上，进一步制定相应的制度及细那么，不断改良及完善科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练把握。

严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

3.质量目标与指标：

按期讨论在贯彻医院（ICU部份）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标进程中存在的问题，提出改良意见与方法，并有反馈记录文件。

4.增强医疗质量关键环节的治理：

诊疗方案的讨论与制定

院内感染监控

抗菌药物及胃肠外营养的合理应用

患者（或家眷）知情同意等。

5.诊疗治理：

ICU的患者由ICU医生负责治理，ICU医生应该与原发疾病的专科医生维持紧密联系与沟通。

ICU医师要紧承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情形，要紧由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

对重点高危患者，成立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

6.高风险操作实行许可授权制：

对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。

7.优先原那么

严格执行危重病人出、入ICU病房优先原那么。

8.入住与出ICU病房的病人需进行APACHEII评分，医务科按期对各ICU病房及进行分析总结。

9.成立ICU病房医疗质量月报制度：

ICU病房按时上报《ICU病房医疗质量月报表》。

10.ICU病房医疗仪器、设备应维持性能状态良好：

保证及时有效的利用，消毒及保护有相应记录。

11.各ICU病房之间应增强合作：

彼此支持，特殊情形下可由医疗、护理治理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

12.医院临床实验室可随时（24小时×7天）为所有的ICU提供效劳：

假设不能随时提供此种效劳时，那么须在ICU内或紧邻ICU处，设置一小型实验室，最低限度必需能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

13.医学影像与药学部门（24小时×7天）为所有的ICU提供效劳：

随时（24小时×7天）为所有的ICU提供效劳，要有可落实的具体保障方法。

四、ICU病人实施危重程度评分制度（试行）

1.对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评判ICU医治效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。

2.入住与出ICU病房的病人在同意监测和医治前后最好进行危重程度评分。

3.经常使用危重程度评分方式甚多，可依照各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方式

APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统

或MODS多脏器功能障碍评分

或MODS多器官功能失常综合症评分

或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严峻性评分

或TISS-28医治干与评分

或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

或依照自身ICU的性质与功能选用其它以为适宜的评分方式

4.评分的途径可有“实时”评分及“回忆”评分，严格遵循其规定的评分方式与程序，以确保科间、院际的评判信息比较可信度。

5.评分工作在医务科领导下实施，综合ICU与专科ICU都应进行，按期将评分结果，报告院长和医院ICU质量与平安治理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症医治质量的持续改良，并可作为外部（第三方）评判医院医疗效劳质量与平安的重要指标。

五、ICU的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，通过ICU的周密监测和增强医治短时间内可能取得恢复的患者。

2.存在各类高危因素，具有潜在生命危险，通过ICU周密的监测和适时有效医治可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，显现急性加重且危及生命，通过ICU的周密监测和医治可能恢复到原先状态的患者。

4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监测与医治中取得益处的患者，通常不是ICU的收治范围。

5.优先取得ICU诊疗，是当ICU的病床利用率较高、一时不能知足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先取得ICU诊疗。

只要可能，就应当利用评判疾病严峻程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类治理。

六、为病人提供非医疗技术方面的效劳制度

1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。

2.病人的诊疗知情同意权取得保障。

3.出ICU的病人能够优先取得连贯的医疗效劳。

4.ICU患者转科的进程中能够取得合格的医疗护理人员监护。

5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。

6.为清醒的病人提供心理方面的护理效劳。

7.非清醒患者的隐私取得尊重。

8.主动告知患者及其家眷诊疗打算，实施高危操作应取得患者及其家眷签字同意。

9.告知患者及其家眷拒绝苏醒和舍弃或停止维持生命医治的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家眷告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机遇。

七、ICU（重症病房、增强医疗病房）医疗工作制度

（一）病历书写制度

1.新入院患者

病历书写制度原那么上与一般病房一致，并符合卫生部《病历书写大体要求》。

姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人一辈子活史、月经生育史、体魄检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、医治处置意见，由书写医师签字。

客观如实反映病情。

病历内容要求完整，重点突出，顺序分明，层次清楚。

病历摘要据归纳性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

入院24小时内完成入院病历书写。

格式与内容同一般入院病历及第一次病程记录。

2.转入ICU的记录要求

转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。

转入ICU第一次病程记录应在入科4小时内完成。

记录内容与一般病房的转科记录大体一致，应包括

2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情形）入科及入科方式。

2.3.2转入时给予何种处置（或处置原那么），处置后的反映。

2.3.3病人现实情形（生命体征等）。

2.3.4需要继续观看的项目。

化验回报单应按时刻顺序粘贴，各类病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

病程记录

2.5.1病程记录的书写天天至少1－2次，病人病情遇有重大转变及短时间调整医治应及时记录。

2.5.2记录内容包括：

病人病情转变，检查结果、辨别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗进程及医治成效，凡实施特殊处置时，要记录处置及医治后的成效，要记明实施时刻和方式，对病情转变的简单分析，需要值班医生关注的项目等。

书写者应为主管医生或代管医生。

如深造医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

3.转科记录要求与医院统一要求相同。

4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

（二）ICU会诊制度

1.凡遇疑难病例，或本专业范围之外的专科情形突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应维持日常查房，不属会诊范围。

3.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。

非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。

急诊会诊：

被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4.院内多科会诊：

由科主任提出，商定会诊时刻，通知有关科室人员参加。

会诊一样由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5.院外会诊：

本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确信会诊时刻。

6.远程医疗咨询会诊：

一样由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事前熟悉病例资料，按时刻准时参加。

会诊终止后认真填写咨询会诊意见。

7.科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要做好会诊前的预备，并详细介绍病史，做好会诊记录。

ICU应综合会诊意见，负责医治方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8.ICU应邀院内科间会诊应由具有ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前去会诊。

会诊医师是提供本专业知识技术协助，会