严重创伤病人一般标准护理计划.docx

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严重创伤病人一般标准护理计划

严重创伤病人一般标准护理计划

一、焦虑相关因素：

1预感到个体健康受到威胁，形象将受到破坏，如截瘫、截肢等。

2疾病预后不佳，如恶性骨肿瘤、脊髓或神经受损等。

3担心社会地位改变。

受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将可能改变。

护理措施：

1耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。

2对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。

3正确地引导病人正视伤残现实，与其共同探讨人生目标，使之身残志坚。

4争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。

5向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。

6帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。

7为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。

8允许病人来回踱步或哭泣，以帮助其祛除肌肉紧张。

9当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。

10帮助病人总结以往对付挫伤的经验，探讨适合个体的应付方式。

11对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

12利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。

护理目标：

1病人能说出焦虑的原因及自我感受。

2病人能运用应付焦虑的有效方法。

3病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。

二、恐惧相关因素：

1死亡的威胁，如高位颈椎损伤、复合伤、骨折有严重并发症者。

2不理解手术程度及效果。

3不理解特殊检查、治疗，如高压氧治疗、牵引、石膏固定等。

护理措施：

1耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。

2尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素：

（1）耐心详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。

（2）对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。

（3）危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心与安全感。

（4）同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。

（5）在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。

（6）向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。

给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾，使其消除陌生感。

3鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。

4根据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。

5鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。

6对病人的合作与进步及时给予肯定。

7利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。

护理目标：

1病人能说出恐惧的原因及自我感受。

2病人能运用应付恐惧的有效方法。

3病人恐惧有所减轻，恐惧的行为表现和体征减少或消失。

三、自理缺陷相关因素：

1骨折。

2医疗限制：

牵引、石膏固定等。

3瘫痪。

护理措施：

1备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。

2及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

3协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。

4提供合适的就餐体位与床上餐桌板。

5保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。

6指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划

7协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

8及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

护理目标：

1病人卧床期间生活需要能得到满足。

2病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。

3病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如截瘫病人能坐轮椅进行洗漱、进食等。

四、营养失调相关因素：

1限制蛋白质摄入：

肾衰时。

2贫血。

3摄入不足：

昏迷，食欲下降时。

4机体代谢率增加：

高热、感染。

护理措施：

1对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。

（1）在肾衰早期：

①限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。

③限制食物中钾的摄入。

④大量补充维生素。

（2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。

2对脂肪栓塞病人：

昏迷期间鼻饲流质。

护理目标：

1病人摄入足够的营养素。

2病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。

五、疼痛相关因素：

1化学刺激：

炎症、创伤。

2缺血、缺氧：

创伤、局部受压。

3机械性损伤：

体位不当，组织受到牵拉、收缩。

护理措施：

1观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2减轻或消除疼痛刺激：

（1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。

（2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。

（3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。

（4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。

（5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。

（6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。

（7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。

（8）进行适当的背部按摩以分散注意力。

（9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。

3减轻疼痛：

（1）心理方法：

催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。

（2）生理方法：

热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。

护理目标：

1病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。

2病人痛感消失或减轻。

六、体温过低或高热相关因素：

1休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。

2脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。

3感染：

多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。

护理措施：

1针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。

2密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。

3对体温过低病人的处理：

（1）使用空调提高室内温度至22℃。

（2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。

（3）使用棉被或毛毯保温。

但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。

（4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。

（5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。

（6）遵医嘱给氧。

4对高热病人的处理：

1配合医师积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治疗。

2减少体热产生及增加体热散失：

（1）置空调房间，保持室温18-22℃，湿度50%-70%，通风透气。

（2）温水擦浴。

（3）酒精擦浴。

（4）冰敷。

（5）冰盐水灌肠。

（6）遵医嘱使用冬眠疗法。

（7）遵医嘱使用退热剂。

采取降温措施半小时后复查体温，并继续观察其变化：

>37.5℃，每天测3次；>38.5℃，每天测4次；>39℃，每天测6次。

3减少发热给身体造成的影响：

（1）做好个人清洁卫生：

沐浴、擦浴、更衣、换床单，避免着凉和褥疮。

（2）保证水分的补充。

（3）保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油，以防口腔炎及口唇干裂。

（4）给予清淡且易消化的高能量、丰富维生素的流质或半流质饮食，保证营养的摄入。

（5）高热者卧床休息，吸氧。

护理目标：

1病人体温趋于正常。

2引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。

七、体液过多相关因素：

急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相对过多，高分解代谢增加内生水.

护理措施：

1配合医师查明引起体液过多的原因，并作相应处理。

2监测中心静脉压、体重、尿量，观察伴随症状，以了解体液过多的程度。

3监测E4A、心电图，结合临床表现（有无腹胀、软弱无力、脉率快等），了解有无低钾等电解质紊乱。

4严格记录24小时出入水量，对肾、心功能差者限制液体摄入，遵循量出为入原则。

5限制含钠食物的摄入，以减轻水肿。

6遵医嘱正确使用利尿剂，输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。

7加强基础护理，每2-3小时翻身1次，以促进血液循环，使所有组织得到充分的营养，否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制，而易造成组织坏死，形成褥

护理目标：

1病人水、电解质趋于平衡。

2病人未因体液过多出现并发症。

八、组织灌注量不足相关因素：

1创伤性休克引起肾组织灌注量不足。

2创伤性休克及再灌损伤。

3脂肪滴入血。

护理措施：

1监测尿量及比重、血压、脉压差、脉搏及肢端温度，是了解组织灌注量不足的程度。

2配合医师查明引起组织灌注量不足的因素，并作相应处理。

1）扩容、增加血容量，改善休克。

（2）及时应用血管活性物质，尤其是扩血管药物，改善肾脏缺血。

（3）正确使用抗脂栓药物，并注意合理配伍。

3抬高伤肢，保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热源，以免烫伤及增加微循环耗氧。

4消除或减少各压力点，以促进血液循环。

（1）保持人体各关节功能位置。

（2）指导正确的功能锻炼。

（3）避免石膏边缘过紧，在骨突出部位垫好衬垫等。

5严格记录出入水量，并计划输液，防止液体输入过快、过多。

护理目标：

病人组织灌注量得到重点观察和纠正。

九、气体交换受限相关因素：

1创伤后致ARDS。

2创伤后致脂肪栓塞综合征。

3各种原因致组织缺氧和CO2潴留。

护理措施：

1观察病人呼吸性质、节律、频率、深度，有无紫绀，以了解气体交换受限程度。

2配合医师积极查明导致气体交换受限的因素并给予针对性处理。

3协助和指导病人预防呼吸困难的有关知识。

4保持呼吸道通畅：

（1）鼓励清醒病人咳出呼吸道分泌物，对意识障碍者及时抽吸，并备气管切开包于床旁。

（2）雾化吸入。

（3）妥善的姿势：

①清醒病人，病情允许下采取坐卧式可使胸部扩张到最大，并使痰容易咳出。

②意识障碍病人，可采用仰卧位并去枕平卧头偏向一侧，以利分泌物流出不引起窒息。

也可采用半俯卧位，不用枕头，下颌向前向上抬，如此可预防舌头往后缩，且可使液体从口内流出。

③协助卧床病人每2-3小时翻身1次，并辅以拍背，以促进整个肺扩张，排出痰液。

（4）有效的咳嗽。

5增加换气效能：

（1）鼓励病人深呼吸及吹气球。

（2）少食多餐易消化食物，避免食用产气食物，以预防腹胀，避免呼吸受影响。

（3）衣服宽松，被褥松软。

6供给充足新鲜空气。

（1）保持房间通风良好。

（2）调节室温于18-22℃，湿度为50%-60%。

（3）病床靠窗。

7减少身体耗氧量。

（1）维持体温在正常范围内。

（2）控制情绪。

护理目标：

1病人呼吸道通畅，能自行排痰或人工吸痰彻底，无明显痰鸣音。

2病人气体交换得到改善，无明显紫绀。

3清醒病人获得预防呼吸困难的知识。

十、有皮肤受损之危险相关因素：

1局部持续受压：

瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。

2皮肤感觉障碍：

神经受损后。

3体液刺激：

大小便、汗液、伤口渗出液等。

5皮肤营养不良：

骨折合并糖尿病等。

6恶病质：

恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等.

护理措施：

1预防压疮与褥疮。

原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：

改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。

具体措施为：

（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。

（2）重视预防：

①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。

②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。

③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。

卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。

④减少摩擦力和剪切力。

半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。

⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。

若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。

⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

评分内容-------------------------------------------评分及依据

--------------------------------------------1分----------2分---------3分-------------4分

感觉:

对压迫有关的不适感受能力---------完全丧失------严重丧失----轻度丧失--------未受损害

潮湿:

皮肤接触潮湿的程度---------------持久潮湿------十分潮湿-----偶尔潮湿---------很少潮湿

活动:

身体活动程度---------------------卧床不起-----局限于椅上--偶可步行-------经常步行

活动能力:

改变或控制体位的能力----------完全不能-------严重受限-----轻度限制--------不受限

营养:

通常摄食情况-----------------------恶劣----------不足---------适当--------------良好

磨擦和剪力：

-----------------------------有------------有潜在危险-----无----------无

（3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。

①每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷"肤疾散"以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。

②对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。

③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。

当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛门周围皮肤糜烂。

当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的"尿不湿"；男病人用阴茎套外接引流管引流尿液，避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。

（4）正确实施按摩：

①病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。

②对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处按摩，以改善局部血液循环。

③按摩手法是：

用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。

④按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。

⑤对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张按摩，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。

2预防抓伤：

（1）勤剪指甲。

（2）对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人，适当约束肢体。

（3）及时配合医师处理皮疹。

4）向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。

3预防擦伤：

（1）擦拭皮肤时忌用力过猛。

尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时，手法应轻柔，水温应适中（45℃左右）。

（2）保持床单位整洁、无碎屑。

（3）指导病人床上活动的技巧，如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。

（4）指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。

（5）翻身时避免推、拖、拉。

（6）对下肢牵引病人使用牵引架时，需在架的近心端隔一棉垫，以防擦破大腿根部之皮肤。

（7）对使用石膏床、石膏背心的病人，在躯体上、下缘衬垫好棉垫，以防活动时擦破皮肤。

（8）皮肤一旦擦伤，尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍，极易形成褥疮，应尽力保护创面，促进愈合。

对表皮擦伤，可用络合碘外涂后，暴露或外敷纱布。

4预防烫伤，尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人：

（1）使用热水袋保温时，套好布套，水温≤50℃。

（2）洗足时，先试水温，后泡足趾于水中。

5预防冻伤：

（1）对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端（如足趾）在寒冷季节用棉套保温。

（2）对高热持续不退病人进行冰敷时，密切观察局部皮肤有无冻伤，连续停留在某一部位的时间不宜过长。

6预防跌伤：

（1）病室走道设置扶手，备有助行器，供行动不便的病人使用。

（2）对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。

（3）小儿、躁动、昏迷病人使用床栏，以防坠床致伤。

护理目标：

1病人未发生皮肤损伤。

2病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。

3病人及家属掌握皮肤自护方法。