神经外科操作常规.docx

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神经外科操作常规

神经外科操作常规

一．颅骨凹陷骨折复位术

【适应证】

1.骨折凹陷>1cm者。

2.凹陷骨折引发神经功能障碍者。

3.凹陷骨折引发癫痫。

4.骨折片刺破硬脑膜或引发脑挫伤出血者。

5.骨折片压迫静脉窦引发颅内压增高者。

6.骨折凹陷阻碍外观者。

【禁忌证】

1.颅骨凹陷<㎝者。

2.小儿乒乓球凹陷骨折。

3.位于静脉窦周围的凹陷骨折，无任何神经病症和体征者。

【术前预备】

1.依照解剖部位做相应术前预备。

2.备皮、配血等。

【操作方式及程序】

1.依照骨折部位选择头皮切口，多用“马蹄形”切口或直切口。

2.分离皮瓣。

3.骨折复位。

4.对新鲜的单纯凹陷骨折，可于凹陷区近旁钻孔，用骨撬经骨孔伸至凹陷区中心，利用杠杆力量将其复位。

对为时太久的凹陷骨折可于凹陷区边缘钻孔，用咬骨钳咬开半圈后再将其撬起复位。

对陷入脑内或静脉窦内的骨片，应咬开凹陷区的一圈，然后摘除之。

对较固定的凹陷骨折，采纳凹陷周围钻孔，锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定。

对粉碎性凹陷骨折，摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小往后需要修补的面积。

5.缝合头皮。

【注意事项】

1.粉碎性凹陷骨折，骨折区接近静脉窦时应注意警惕掏出骨片，假设未明显压迫静脉窦，可保留骨片，以避免静脉窦破裂出血。

2.应注意凹陷骨折内板损伤多较外板大。

【手术后并发症】

1.静脉窦出血。

2.伤口感染。

二．颅骨成形术

【适应症】

1.美容。

2.爱惜脑组织，维持脑稳态。

3.颅骨缺损综合证（头痛、易激惹、癫痫、头晕、局部疼痛、波动感、心理障碍等）。

4.患者有心理障碍，阻碍正常工作。

5.颅骨缺损直径>3㎝.

【禁忌证】

1.局部有感染。

2.颅内压高。

【术前预备】

1.单纯修补手术如单纯颅骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修补。

2.开放性颅脑损伤应在初期清创后，伤口愈合3～6个月始考虑颅骨成形术。

3.感染伤口修补术至少推延到伤口愈合半年以上。

4.去骨瓣减压术术后患者应在颅高压解除后考虑修补术。

5.修补材料的选择包括自体骨、异体骨、金属材料与非金属材料，依照具体情形选择。

【操作方式及程序】

1.体位依照缺损部位而定。

2.消毒。

3.暴露。

一样用原切口，警惕分离皮瓣，骨膜剥离子暴露骨缘。

4.修补方式有镶嵌法与覆盖法，依照材料选择具体的方式。

【注意事项】

1.术前、术后应用抗生素。

2.分离皮瓣时要警惕分离，不宜将头皮分离过薄，勿分破，以避免脑脊液漏造成感染。

【手术后并发证】

1.感染。

2.固定物松动。

3.硬脑膜外积液或血肿。

4.头皮缺损、材料外露。

三．常见脑肿瘤手术

（一）大脑凸面脑膜瘤切除术

【适应证】

1.有临床病症的脑膜瘤，应首选手术医治。

2.复发的大脑凸面脑膜瘤。

3.患者和家眷要求手术切除的临床无病症和体征的脑膜瘤。

【禁忌证】

1.偶然发觉的无病症脑膜瘤，影像学检查无明显占位效应，可按期行MRI复查随访。

2.全身状况不能耐受手术。

3.患者和家眷拒绝手术。

【术前预备】

1.影像学资料，包括MRI、CT（明确肿瘤与周围组织结构的毗邻关系，估量术后可能发生的神经功能损害），必要时行脑血管造影（了解肿瘤的血运、供血动脉来源及引流静脉情形）。

2.脑电图检查科用于手术前后病人癫痫状况的评估和抗癫痫药物疗效的评定。

3.关于脑水肿严峻者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。

4.术前30分钟静脉给予抗生素。

5.关于无癫痫病史者，术前一周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给药预防癫痫发作

【操作方式及程序】

1.头位依照肿瘤的位置及大小决定。

大多数的额叶、颞叶、顶叶的凸面脑膜瘤可采纳仰卧位，枕叶或较大的顶叶脑膜瘤可采纳俯卧位、侧卧位或半坐位。

用头架固定头位，使切口位置位于最高地址，骨瓣与地面平行。

2.切口依照肿瘤的位置与大小（以肿瘤为中心）设计，要考虑皮瓣的血供和美观，通常采纳“马蹄形”切口。

如采纳微骨孔入路，术前1d于肿瘤头皮投影处放置标志物，并行MRI或CT扫描定位。

关于小的病灶，术中可应用立体定向或神经导航。

3.可将皮瓣与骨瓣一路掀开，也可钻孔后以铣刀取下骨瓣。

如颅骨受侵，可咬除或用锉刀锉平被侵蚀部份。

单纯内板受侵，可用颅钻磨除受累内板。

4.围绕肿瘤边界外1cm处剪开硬脑膜。

如肿瘤与硬脑膜附着点小，可采纳“马蹄形”切口。

保留硬脑膜与肿瘤粘连处，以便术中牵开肿瘤。

5.肿瘤切除。

用双极电凝镊在肿瘤壁与脑组织蛛网膜之间分离，利用脑棉确保分离面完整。

肿瘤较小时，可将肿瘤分离后完整切除。

关于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA0）做肿瘤内大部切除，再分离肿瘤周围的边界，可幸免过度牵拉脑组织并有利于肿瘤切除。

关于坚硬、有钙化的肿瘤可用磨钻先从内部切除肿瘤组织，也可用激光气化减小肿瘤体积。

在肿瘤侧电凝和分离肿瘤的供血血管。

切除肿瘤累及的硬脑膜并电凝硬脑膜缘。

6.确切止血，氧化纤维素覆盖瘤床，认真缝合或周密修补硬脑膜，逐层关颅。

7.术后激素医治从减量到停止至少1周。

预防性应用抗生素24h。

术后利用弹力袜，鼓舞患者及早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。

持续利用抗癫痫药物3～6个月，有癫痫病史的患者可适当延长用药时刻。

【注意事项】

1.开颅掀开骨瓣是手术出血最多的时期，应尽快操纵。

2.及早处置肿瘤基底，离断肿瘤血供。

3.操作轻柔，减少牵拉周围正常脑组织。

4.切除侧裂区凸面脑膜瘤时应注意大脑中动脉是不是与肿瘤粘连。

5.寝蚀颅骨和头皮的肿瘤必需切除，未造成局部骨缺损者，行灭活处置后骨瓣复位。

形成骨缺损者，完全切除病骨并一期修补。

【手术后并发症】

1.肢体功能障碍。

2.术后颅内血肿。

3.脑水肿和脑梗死。

4.癫痫。

5.脑脊液漏。

6.切口及颅内感染。

（二）大脑镰旁脑膜瘤切除术

【适应证】

单侧生长或双侧生长的大脑镰旁脑膜瘤均属手术适应证。

【禁忌证】

1.全身状况不能耐受手术。

2.患者和家眷拒绝手术。

【术前预备】

1.影像学资料。

MRI和CT能够确信肿瘤性质、具体位置（位于大脑镰的前、中。

后1/3）和肿瘤的大小。

脑血管造影能够了解肿瘤与上矢状窦、大脑皮质引流静脉和大脑前动脉的关系，并可了解肿瘤供血来源和血运情形。

2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤并发的脑水肿。

关于脑水肿严峻者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。

3.术前30分钟静脉给予抗生素。

4.关于无癫痫病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠针剂，预防癫痫发作。

【操作方式及程序】

1.患者的头位稍高于心脏水平。

使肿瘤的中心头皮投影位于最高点，用头架固定。

肿瘤位于大脑镰前1/3，取仰卧位，头举高30°。

位于大脑镰后1/3，取俯卧位，屈颈10°～15°。

2.肿瘤位于一侧时，可采纳单侧开颅，“马蹄形”切口，皮瓣基于颞侧或皮瓣过中线1㎝（中线钻孔跨过矢状窦而达对侧）。

关于体积较大的大脑镰双侧的脑膜瘤，可采纳过中线“马蹄形”切口，基底位于肿瘤较大的一侧。

3.距离矢状窦1～2㎝处马蹄形剪开硬脑膜并翻向中线，沿大脑纵裂暴露肿瘤。

4.肿瘤切除。

肿瘤不大时，可先分离肿瘤与大脑镰的附着处，再分离肿瘤的周围，注意爱惜胼周动脉。

如肿瘤较大，暴露一部份肿瘤后，可用超声吸引器（CUSA）将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤周围的边界。

基底比较宽的脑膜瘤，可在距肿瘤1～2㎝处，将受累的大脑镰一并切除，再通过大脑镰的缺损处切除向对侧生长的脑膜瘤。

关于双侧肿瘤也可先切除较大的一侧肿瘤，然后切开大脑镰，再将对侧肿瘤分离后切除。

5.确切止血，周密修补硬脑膜后逐层关颅。

6.术后激素医治从减量到停止大约1周时刻，若是有严峻脑水肿可适当延长。

预防性应用抗生素24h。

7.术后利用弹力袜，鼓舞患者及早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。

对中老年病人或手术耗时较多的病人，应常规采取预防静脉血栓栓塞方法，如间歇气压装置（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）联合应用。

也可低剂量一般肝素（LDUH）或低分子量肝素（LMVH）药物预防，但高出血风险患者慎用抗凝药。

8.持续利用抗癫痫药物3～6个月，有癫痫病史的患者应适当延长。

【注意事项】

1.开颅后应爱惜中央静脉，可采纳中央静脉前方或后方入路，躲开该静脉。

2.肿瘤如累及下矢状窦可一并切除。

3.如双侧大脑镰脑膜瘤一期手术困难，可分两期切除。

现在皮骨瓣不要过中线，以便给二期手术留有余地。

4.关于肿瘤附着的大脑镰可用激光气化处置。

【手术后并发症】

1.肢体瘫痪或失语。

2.术后颅内血肿。

3.脑水肿和脑梗死。

4.癫痫。

5.脑脊液漏。

6.切口及颅内感染。

（三）大脑半球神经胶质瘤切除术

【适应证】

一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，若是病人及家眷要求手术，原那么上第一采取手术医治。

【禁忌证】

1.病人全身情形不能耐受手术者。

2.复发的恶性胶质瘤病，再次手术亦难延永生命者。

3.病人及家眷舍弃手术医治者。

4.复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严峻阻碍生活质量者。

【术前预备】

1.术前一样预备同其他颅脑手术，要求资料齐全。

2.脑水肿严峻、庞大肿瘤待手术期间给予脱水药和（或）激素医治。

3.依照国内实际情形，在病人授权下也能够由家眷签字，一方面充分交代手术利弊、手术风险、肿瘤复发等情形，争取家眷的明白得，同时对病人注意爱惜性医疗。

【操作方式及程序】

1.头位依肿瘤所在额、颞、顶、枕不同部位，灵活确信病人体位和头位，安置头架固定。

令病变处在显微镜垂直光束下。

2.皮肤切口依照肿瘤部位确信皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微创理念引入皮肤切口设计，在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。

3.开颅依照操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。

4.悬吊硬脑膜骨窗缘周围悬吊，幸免术野内减压后引发局部硬脑膜剥离。

5.硬脑膜切开“十”字形或“马蹄”形切开，基底设计在中线侧。

若是硬脑膜下张力高，切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醇或过度通气等方式降低颅内压。

6.肿瘤切除

（1）硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用B超探查。

（2）肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。

（3）见到肿瘤后，原那么上可先取小块肿瘤送病理检查。

（4）肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽可能沿肿瘤边界分离，做病变全切除。

（5）肿瘤位于功能区浅部，注意显微操作，尽可能减轻对功能区皮质的干扰。

（6）肿瘤位置深在，或位于功能区下方（如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交壤处等“哑区”），可行皮质造口或选择躲开功能区的脑沟入路，分块切除肿瘤。

（7）肿瘤深切侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液分泌。

（8）肿瘤边界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术。

额叶切除术：

切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥脉，经纵裂切断胼周动脉分支，爱惜好大脑前动脉骨干。

在中央前回前2㎝处切开皮质，深达额底后将嗅球从筛板剥离，切除额叶。

颞叶切除术：

在颞侧分离侧裂，可保留颞上回上层，切断大脑中动脉进入颞叶的分支，注意爱惜大脑中动脉骨干。

颞叶切除范围在颞极后6～7㎝，优势侧半球适当保守，可切除5～6㎝。

在颞叶内侧面操作要注意爱惜好大脑后动脉。

切除优势半球颞叶时，保留颞上回后半部份。

枕叶切除术：

切除范围在枕极向前7㎝。

切断大脑皮质向上矢状窦、横窦回流的桥静脉。

（9）肿瘤在一侧非优势半球生长普遍，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失，而中线结构及对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。

（10）肿瘤普遍侵润，难以全切除时，可行部份切除、去骨瓣减压或颞肌下减压（外减压），必要时亦可行非功能区脑组织切除术（内减压）。

7.关颅通常情形下应缝合硬脑膜，骨瓣复位、固定，分层缝合帽状腱膜及皮肤。

若是术中脑室开放，更应周密缝合硬脑膜。

若是肿瘤恶性程度高，切除不完全，术中脑水肿严峻，可做去骨瓣减压或颞肌下减压、硬脑膜开放或取颞筋膜做减张缝合。

8.术中应用抗癫痫药物如丙戊酸钠。

9.术后处置可于术前预防性应用透过血脑屏障成效好的抗生素，术后24h内可追加1次。

术后给予激素医治脑水肿，酌情利用，一样不超过1周。

抗癫痫药物医治如丙戊酸钠或卡马西平，术后持续3个月左右，注意监测血药浓度，如既往有癫痫病史应适当延长。

【注意事项】

1.肿瘤范围判定。

大脑半球神经胶质瘤多呈侵润性生长，界限不清，应充分应用影像学检查定位，配合术中B超及快速活检等方法，确信肿瘤切除范围。

2.正确处置完全切除肿瘤与保留神经功能的关系。

在不危及生命和只是量损害重要功能和生存质量的前提下，尽可能切除肿瘤，争取更长的生存期。

3.术中减压不宜过快。

关于范围普遍的庞大肿瘤或有大的囊变的肿瘤，减压或缩小体积过快，应注意幸免显现临近部位乃至远隔部位血肿的可能。

4.为术后综合医治制造条件。

手术达到充分减压，有利于减缓术后放射医治引发的脑水肿所致使的颅内压增高。

5.术后及早放射医治和（或）花疗。

【手术后并发症】

1.神经功能缺失。

2.术后脑水肿。

3.癫痫。

4.颅内感染和伤口感染。

5.术后颅内血肿。

6.下丘脑、丘脑底节区等重要神经组织损伤，脑干穿支血管、颅底动脉环分支血管的损伤、闭塞。

四．颅内血肿清除术

【适应证】

1.经CT、MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上>30ml，幕下>10ml。

2.有颅内压增高的临床病症者。

3.重功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。

【禁忌证】

1.血肿量较少，未引发临床病症者。

2.已并发脑疝，濒死状态者。

【术前预备】

1.完善影像学检查，明确出血部位及范围。

2.判定患者状态是不是能够手术。

【操作方式及程序】

1.开颅依照血肿部位，决定骨窗位置和大小，应注意躲开脑重要功能区。

2.清除血肿大脑皮质暴露于术野以后，应注意观看脑回是不是变宽，脑沟是不是变浅，假设脑组织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证明以后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质1～2㎝，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈腐血肿液及失活的脑组织。

3.止血脑内血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可中意止血。

4.引流冲洗血肿腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。

【注意事项】

1.清除血肿时，尽可能幸免损伤血肿腔的四壁，以避免引发新的出血。

2.如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部份血肿液。

待脑压有所减缓后，再切开硬脑膜，以避免术中发生急性脑膨出。

【手术后并发症】

1.癫痫。

2.脑梗死。

3.伤口感染。

4.脑脊液漏。

五．椎板切除减压术

【适应证】

1.椎管狭小症。

2.椎后纵韧带骨化症。

3.前路手术后，病症改善不佳者。

4.椎体3个以上的多发性病变或退变性颈椎病者。

5.黄韧带肥厚所致脊髓背外侧受压显现颈椎病者。

【禁忌证】

1.椎间盘突出要紧表现为脊髓腹侧受损者。

2.椎体关节病归并有单个或多个节段性不稳固者。

3.有严峻的重要脏器神经功能障碍，或全身病症较差，不能耐受手术者。

4.病程较长，脊髓已普遍变性者。

【术前预备】

1.假设手术平面较高，术中需要做牵引。

2.术中必要时需要X平片定位。

【操作方式及程序】

1.切口取后正中切口。

2.暴露双侧脊椎椎板切开皮肤后，电切皮下组织，纵向切开韧带，在棘突和椎板附着部，用剥离器剥离相当节突，暴露双侧脊椎椎板。

3.定位和减压依照脊椎的棘突或X平片进行定位。

用尖刀切除椎板间的黄韧带，用椎板咬骨钳进入椎管，咬除椎板骨质，同时切除粘连的黄韧带，使脊髓取得充分的减压。

4.缝合逐层缝合肌肉、韧带、皮下组织和皮肤。

【术中注意】

1.用咬骨钳咬除椎板时，注意不要损伤脊髓。

2.用高速钻磨除椎板时，应选择在椎板与关节突的交壤处。

3.假设需要同时做椎间孔开放，宜在椎板切除前先磨开关节突，以确保平安，无神经根病症者，应保留关节突。

【手术后并发症】

1.脊椎畸形。

2.脊髓损伤。

3.脊髓手术区域的出血。

六．脑室内、外减压术

经常使用的脑室内减压术为第三脑室造口术，脑室外减压术为侧脑室穿刺外引流术。

（一）第三脑室造口术

【适应证】

1.阻塞性脑积水。

因第三脑室或第四脑室阻塞引发第三脑室扩大，第四脑室底菲薄，颅内压增高。

2.脑积水侧脑室—腹腔分流手术失败。

3.裂隙脑室综合征。

【禁忌证】

1.交通性脑积水。

2.婴儿的蛛网膜下隙尚未发育成熟，第三脑室造口术成功率较低。

【术前预备】

1.头颅MRI。

了解导水管通畅程度及阻塞位置。

第三脑室底菲薄，并向下隆起。

了解基底动脉解剖形态。

2.神经内镜。

【操作方式及程序】

1.气管内插管，全身麻醉。

2.病人仰卧，头架固定病人头部。

3.采纳冠状头皮切口，右额处开颅，额下入路。

打开视交叉池终板池，在终板做一5～10mm造口。

4.也可采取立体定向或神经导航技术，利用神经内镜进行第三脑室造口术。

【注意事项】

1.采纳钝头的剥离子在第三脑室底造口，不要利用激光或双极电灼。

2.应用神经内镜在颅内操作时，应该始终注视监视器。

视野模糊时，应停止操作，抽回内镜。

【手术后并发症】

1.下丘脑损伤、尿崩症。

2.动眼神经和展神经麻痹。

3.造口闭塞，远期失败。

4.神经内镜下手术无法操纵的出血，或因利用激光热损伤引发外伤性基底动脉瘤。

（二）侧脑室穿刺外引流术

【适应证】

1.病变引发脑积水，致使颅内高压危及生命而感染尚未操纵者。

2.脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。

【禁忌证】

病人和家眷拒绝手术。

【术前预备】

1.应用抗生素预防感染。

2.脱水降颅压医治。

【操作方式及程序】

1.依照需穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。

2.常规消毒铺巾。

3.全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。

4.颅骨钻孔，用骨蜡封锁骨窗边缘。

5.电灼硬脑膜后“十”字切开。

6.以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有冲破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继续将引流管送入脑室约2cm左右，将外引流管固定于头皮。

7.中断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密闭外引流装置。

8.术后踊跃抗感染，依照病原学检查调整抗生素。

【注意事项】

1.注意爱惜切口各层和颅骨板障，幸免感染扩散。

2.严格确信穿刺点和穿刺方向。

3.不要过快、过量释放脑脊液，以避免引发颅内出血或小脑幕切迹上疝。

【手术后并发症】

1.切口不愈合，形成窦道。

2.感染扩散。

3.脑脊液漏。

4.周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。

5.颅内血肿。

6.癫痫。

七．经额垂体瘤切除术

【适应证】

大型及庞大型垂体腺瘤可选择经额入路，在全身情形可耐受手术，且征抱病人及家眷同意的情形下，以下情形宜于用经额入路：

1.肿瘤明显向鞍上扩展。

2.庞大型腺瘤向鞍上扩展且蝶鞍扩大不明显者。

3.肿瘤呈哑铃型。

4.肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。

5.鞍上肿瘤呈分叶状生长。

【禁忌证】

1.全身情形不能耐受手术者。

2.肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。

3.病人及家眷拒绝手术者。

【术前预备】

1.内分泌检查：

包括垂体各类内分泌激素的放射性免疫学测定。

2.影像学检查：

应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。

头颅冠状CT扫描先有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。

3.药物预备：

术前垂体功能明显低下者，应于术前3h补充激素，一样给予甲泼尼龙4～8mg或泼尼松5～10mg，甲状腺素20～40mg，1日3次，口服，必要时可静滴补充激素。

大型催乳素腺瘤术前可给予溴隐亭2～4周，每日5～。

4.术前30分钟静脉给予抗生素。

5.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。

【操作方式及程序】

1.麻醉与体位。

手术在全麻下进行。

患者取仰卧位，上半身举高15º～20º。

经额下入路时，头位略向对侧偏15º～30º，并使头过伸15º。

经翼点入路时，头向病变的对侧旋转30º～40º，以暴露翼点区域。

2.经额入路采纳冠切单侧额下中线旁入路。

常规消毒铺巾。

皮切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，皮瓣翻向前，颞肌从颅骨外板分离，单层向下翻，以爱惜在颞浅筋膜走行面的神经支。

在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板及矢状窦铣下骨瓣（若是肿瘤较大，须行双侧额下入路）。

3.平行于颅前窝下壁，从中线到碟骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料避免硬脑膜干燥。

硬脑膜剪开后，用自动脑板向上轻轻抬起额叶，显露外侧裂，沿碟骨嵴向内侧直达外侧裂根部，显微剪子剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液，也可用过度换气帮忙降低颅内压。

4.肿瘤切除。

继续向内侧探查，充分显露双侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，以除外鞍内动脉瘤。

确信为肿瘤后，用尖刀或显微剪子在鞍膈硬脑膜上开窗，开窗范围不该超过双侧视神经及其后面的视交叉前缘。

吸引器吸除鞍上部份肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。

5.术后激素医治量递减至停止约1周。

预防性应用抗生素24h。

利用弹力袜，鼓舞病人及早下床活动以避免下肢静脉血栓形成。

抗癫痫药物持续应用3～6个月，如有癫痫病史者那么延长。

【注意事项】1.1.细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，幸免过深误伤颈内动脉。

2.向双侧刮除肿瘤时要轻柔，幸免损伤海绵窦内侧壁。

3.注意爱惜颈内动脉发出的数支穿动脉。

4.尽可能减少对正常组织的压迫和牵拉。

5.尽可能幸免损伤视神经及其供血动脉。

6.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部份肿瘤组织，以防动脉损伤或严峻痉挛。

7.关于老年病人，若是病灶手术困难（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）能够采纳次全切除。

8.肿瘤侵犯海绵窦但病症轻微时，不推荐探查海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。

【手术后并发症】

1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。

2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。

3.损伤下丘脑等重要神经组织。

4.脑挫伤、脑内血肿。

5.脑水肿和脑梗死。

6.硬脑膜外或硬脑膜下血肿。

7.癫痫。

8.脑脊液漏。

9.伤口及颅内感染。

八.小脑肿瘤切除术

【适应证】

1.原发性或复发性神经上皮肿瘤（星形细胞瘤、髓母细胞瘤、毛细胞胶质瘤和室管膜瘤等）、血管母细胞瘤和转移瘤等。

2.病人全身状况较好，可耐受手术，且征抱病人和家眷同意情形下，应踊跃手术医治。

【禁忌证】

1.病人全身状况差，不能耐受手术。

2.多发性血管母细胞瘤或转移瘤，如病灶体积较小，占位效应不显著者，手术应慎重考虑，能够选择放射医治。

3.髓母细胞瘤沿蛛网膜下隙弥散性播散者，手术应慎重考虑。