医务人员核心制度.docx

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医务人员核心制度

首诊负责制 

 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

医院实行首诊负责制度，对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或进一步治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。

四、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任（门急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。

五、对已接诊需会诊或转诊的患者，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。

对于急诊患者特别是危重患者，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

六、涉及两科以上疾病的患者收治，由首诊科室（必要时应报请医务科和总值班）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从

 七、首诊医师有事离岗时，应将负责患者交予其它医师负责。

三级查房制度 

 一、科主任、高级职称医师查房每周１～２次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房2次。

 二、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。

 三、查房时要逐级严格要求。

查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。

主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。

上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。

五、查房内容：

    1、科主任、高级职称医师查房：

解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。

    2、主治医生查房：

对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查及讨论；听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病员病情变化，倾听病员陈述并征求病员的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院问题等。

  3、住院医师查房：

巡视所管患者，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱；了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。

    六、院领导及机关相关人员，应有计划有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。

 会诊制度 

一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。

既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。

二、会诊前,经治医生详细填写会诊单,整理好有关病史及各项检查资料。

三、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

四、科间会诊：

由主管医师填写会诊单，上级医师同意签 字。

应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。

申请专科会诊的轻患者，可到会诊科室进行专科检查。

    五、急诊会诊：

应邀会诊科室的医师必须10分钟内到场。

申请会诊的医师必须在场并携带必要的检查仪器。

    六、科内会诊：

由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

    七、院内会诊：

由科主任提出申请，经主管医疗业务的院领导批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

会诊一般由申请科室主任主持，必要时，医务科将安排相关院部领导或管理人员参加。

    八、院外会诊：

本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医务科或院领导批准后，及有关单位联系，确定会诊人员和时间。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊或网上会诊。

九、外单位邀请我院进行专科会诊,由医务科选定能代表医院水平的副高医师以上人员参加。

（适用于二级医院） 

十、会诊要求：

1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。

主持人要认真组织实施并进行小结。

2、急会诊由值班医生负责；科间会诊主要由住院总医师负责；其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。

3、参加会诊人员，应详细检查患者，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。

4、会诊时应详细记录会诊意见,除有关人员参加外,必要时应邀请家属及单位参加.参加会诊的医生应仔细听取病情介绍,认真检查病人,并提出自己的意见,会诊如有分歧意见,以上级医师意见为准

重危病人抢救、报告制度 

 一、凡病人出现危重情况，医师要立即报告上级医师及科主任。

同时经治医师要填写危重病人报告单，科主任签字后上报医务科，必要时报告主管院长。

二、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。

结束后要认真总结经验。

三、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。

四、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。

遇有重大抢救，由医务科组织实施，院领导亲临现场指导。

会诊或转院，但要做好院外会诊或转院前的准备工作。

五、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。

就近的医师均有责任参及急救。

需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。

六、在医师未到达之前，急诊室护士应做好抢救准备工作，遇到危重病人应立即通知主班护士和值班医师。

护士可酌情先予急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）。

七、抢救中要随时做好及患者亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。

必要时及患者单位取得联系，以便得到配合支持。

八、各科室应根据情况设抢救室，准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。

抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。

九、各专科或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。

十、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。

十一、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注意执行时间。

口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径及时间，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。

十二、急救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。

各类仪器要保证性能良好。

疑难病例讨论制度 

 一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。

 二、遇门诊疑难病例，由科室主任进行观察。

必要时，组织有关专家进行讨论。

三、入院后两周仍不能明确诊断，病情危重、治疗难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室应组织讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。

如无法明确诊断，及时进行转诊。

四、讨论会由主管医师提出，科室主任同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。

病历由住院医师报告，会议结束时由必要时可邀请有关科室派人参加。

五、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，及会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。

主持者要归纳总结及会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理。

六、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

七、疑难病例讨论应有记录，记录包括：

内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、经验 

教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经科室主任签字后，归入病历。

九、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请。

术前讨论制度 

一、凡需手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。

丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术必须召开术前讨论会；丁类手术以医疗组为单位进行讨论，急诊手术需二线值班医师同意后方可进行。

二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和患者的意见、术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。

主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。

三、讨论会由主管医师记录，丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。

丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。

四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知患者或家属，并签署手术同意书。

死亡病例讨论制度 

一、住院患者死亡后均应召开死亡病例讨论会。

 二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。

三、讨论会由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请机关及有关科室参加。

必要时及病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。

主管医师报告病史，及会人员分析讨论，主持者归纳小结。

讨论内容包括：

诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等。

四、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案。

五、科室必须建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内容，由专人负责保存。

病例书写管理制度

1、病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门、急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

书写时力求通顺、完整、精炼、准确、字迹清楚、整洁，不得采取用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。

医师应正楷签全名。

同时应做到有“空”必填。

2、病历一律用中文书写。

诊断按《—3》《10》标准，以便统计分析。

无正式译名的病名、药名可以例外（用英文原名或通用名）

3、病历书写按辽宁省卫生厅编写的《辽宁省病历书写规范》书写。

4、新入院患者的病历书写及各项记录时间，按“年、月、日”顺序书写，按24小时制书写。

病程记录前三日每天记录一次。

三日后一般患者3—5日记录一次，慢性患者十天记录一次。

危重患者应随时记录病情变化和处臵经过。

住院患者每三月小结一次。

5、科主任应督促、检查或修改本科医师的病例。

必要时可嘱其重新书写。

6、实习（进修）、试用期医生书写的病历，应由带教医师审阅、修改，并签名。

7、凡转科、转院及死亡患者的病历应于当24小时完成各项记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

出院记录、死亡记录、死亡讨论记录必须内科主任签字。

出院病历应在患者出院后24小时内完成，72小时内归档。

8、凡有药物过敏史，应在病历显著位臵用红色笔注明药物名称。

9、每个门（急）诊患者必须填写“门（急）诊日志”，不得遗漏，门诊病历记录内容要按《辽宁省病历书写规范》书写。

10、精神科病人入院时要填写住院医疗说明告知义务书，精神病患者住院期间意外事件免责协议书，医患协议书，并监护人签字同意。

值班、交接班制度 

1、各科室应设昼夜值班人员。

临床一线值班由具有医师资质的住院医师担任。

二线值班必须由本院