临床中医病案分析总结.docx

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临床中医病案分析总结

病案1：

姓名：

xx性别：

xx年龄：

xx职业：

儿童婚姻状况：

未婚

家住：

xx就诊时间：

xxxx电话：

xxxxx

主诉：

咳嗽，吐痰5天。

现病史：

5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。

在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。

查体：

咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。

问诊：

恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。

辨症分析：

早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。

肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。

所以此证为风寒表实证。

诊断：

感冒（风寒表实证）

治法：

解表驱寒

方药：

麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。

服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄芩10g治愈。

医嘱：

休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。

医师签全名：

彭双全

主诉：

现病史：

咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。

舌红苔薄白，脉浮数。

体格检查：

咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。

辅助检查：

无

中医诊断：

咳嗽

西医诊断：

上呼吸感染

治法：

处方：

复诊：

处方：

三诊：

患者诉已无症状。

儿童咳嗽咳嗽5天，辨证：

风热咳嗽

处方：

银翘散加减

甘草2g黄芩10g紫菀8g百部8g

牛蒡子6g杏仁6g连翘6g薄荷8g

金银花8g桑叶15g枇杷叶6g竹茹10g

蝉蜕6g桔梗6g麻黄3g芦根10g2付

复诊：

鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。

舌淡红，苔薄白，脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个2付

三诊：

昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。

甘草3g黄芩10g胆南星10g百部10g

牛蒡子6g杏仁10g连翘6g薄荷8g

金银花10g桑叶15g枇杷叶10g鱼腥草15g

蝉蜕10g桔梗6g连翘10g芦根10g

辛夷6g罗汉果0.5个2付

鼻塞流涕好转，现症见：

汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g2付

随访咳嗽缓解。

病案2老年女性受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。

舌淡苔薄白，脉浮稍弱。

辨证为气虚感冒

处方：

参苏饮加减

党参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g

前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g

桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g

竹茹10g胆南星30g杏仁15g紫菀15g3付

复诊：

咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形

党参30g甘草6g白芍15g法半夏15g

紫菀15g麻黄6g杏仁15g陈皮15g

枳壳15g细辛6g紫苏梗15g竹茹10g

桂枝10g茯苓15g胆南星30g桔梗15g3付

随访诸症缓解。

病案3咳嗽

咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。

口服西药无明显缓解。

咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。

咳后汗出，自觉身疲乏。

舌淡红苔薄白，脉浮

辨证为外感咳嗽，表邪未尽

处方：

三拗汤加止嗽散

麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕15g

五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30g

诃子10g桔梗15g徐长卿15g南沙参30g3付

二诊：

咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。

南沙参30g甘草6g黄芪30g黄芩30g

白前15g紫菀15g黄精30g百部15g

五味子10g牛蒡子15g杏仁15g款冬花15g

僵蚕15g蝉蜕15g桔梗15g仙鹤草30g

徐长卿15g儿茶15g3付

咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g3付

随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。

病案4：

咳嗽儿童

诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。

舌红苔薄白，指纹紫。

辨证：

风热咳嗽处方：

桑菊饮加减

杏仁3g甘草2g黄芩6g桔梗3g

菊花6g连翘3g桑叶6g法半夏2g

竹茹3g建曲6g焦山楂6g陈皮3g2付

复诊：

药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可

蝉蜕3g苦杏仁3g建曲6g陈皮3g

法半夏5g茯苓8g甘草2g黄芩6g

焦山楂6g桔梗3g桑叶6g蜜枇杷叶3g2付

病案5感冒女性

诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。

舌淡红苔薄白，脉浮细。

辨证：

感冒气虚感冒处方：

桂枝加玉屏风汤

桂枝15g白芍15g大枣15g徐长卿15g

辛夷10g黄芩30g黄芪30g白术15g

防风10g地肤子15g薏苡仁30g甘草6g

仙鹤草50g党参30g补骨脂15g鹅不食草15g3付

随访未再有流涕、怕冷明显减轻。

病案6咳嗽自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：

痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。

舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。

辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减

甘草6g连翘15g黄芩30g麻黄6g

苦杏仁15g鱼腥草30g冬瓜子30g远志6g

桔梗15g胆南星30g芦根30g葶苈子15g

桂枝15g白芍15g半夏15g柴胡15g3付

复诊：

咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。

甘草6g黄芩30g白芍15g法半夏15g

芦根30g葶苈子15g冬瓜子30g苦杏仁15g

连翘15g桂枝15g胆南星30g桔梗15g

柴胡15g海蛤粉30g黄芪30g3付

随访咳嗽、咳痰基本缓解。

病案7咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。

喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。

余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。

辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减

麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g

五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30g

桔梗15g3付

复诊咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。

原方加桂枝10g、白芍15g3付

三诊咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。

原方加诃子10g3付

病案8感冒

诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。

辨证为风热感冒处方：

桑菊饮加减

桑叶30g菊花15g桔梗15g连翘15g

杏仁15g甘草6g薄荷8g芦根30g

牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g鱼腥草30g

淡竹叶15g黄芩15g百部15g蝉蜕10g2付

二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。

汗多，自诉腹痛，按压无压痛。

查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。

僵蚕15g罗汉果1个桔梗15g连翘15g

杏仁15g甘草6g桑叶30g芦根30g

牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g枳壳15g

蝉蜕15g黄芩20g百部15g3付

三诊：

无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g3付

四诊：

咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。

舌淡红苔白微腻，脉滑。

辨证：

痰湿蕴肺处方：

二陈汤加减

法半夏15g党参30g茯苓20g甘草6g

白术15g陈皮15g牛蒡子15g僵蚕10g

桔梗15g蝉蜕15g建曲30g厚朴15g3付

病案9咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：

咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。

辨证为风热咳嗽

处方：

桑菊饮加减

桑叶20g菊花15g桔梗15g连翘15g

杏仁12g甘草6g薄荷10g芦根30g

百部10g蝉蜕10g法半夏10g罗汉果1个2付

随访咳嗽基本缓解

病案10感冒诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。

有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。

辨证为风热感冒

处方：

桑菊饮加减

桑叶30菊花15g桔梗15g杏仁15g

连翘15g芦根15g甘草6g薄荷10g

牛蒡子15g厚朴15g紫苑15g百部15g

蝉蜕10g2付

复诊：

偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。

舌淡红苔薄白，脉浮。

桑叶30g桔梗15g杏仁15g蝉蜕10g

连翘15g芦根30g甘草6g薄荷6g

牛蒡子10g紫苑15g百部15g僵蚕10g

陈皮15g2付

随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。

病案11咳嗽

诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。

无汗出、发热。

舌淡红苔腻。

脉浮微数。

辨证为：

风寒咳嗽

处方：

三拗汤合止嗽散加减

麻黄10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g

甘草6g地肤子30g桔梗15g徐长卿15g

南沙参30g大枣30g3付

复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。

麻黄10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g

五味子10g甘草6g仙鹤草30g桔梗15g

徐长卿30g南沙参30g大枣15g旋覆花15g

细辛6g3付

三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。

舌淡红苔薄腻，脉浮滑。

旋覆花15g白芍15g甘草6g紫苏梗15g

长前胡15g法半夏15g苦杏仁15g白芥子10g

桔梗15g紫菀15g百部15g仙鹤草60g

柴胡15g黄芩30g诃子10g枳壳15g

紫苏子30g海蛤粉30g车前子30g3付

随访诸症均明显缓解。

病案12咳嗽

咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。

查：

咽喉轻微充血。

舌红少苔，脉浮数。

辨证：

风热咳嗽

处方：

桑菊饮加减

桑叶15g菊花15g桔梗15g杏仁15g

连翘15g芦根20g甘草6g薄荷10g

地肤子30g蝉蜕10g紫草15g大枣15g

黄芩15g板蓝根15g徐长卿15g地龙10g3付

复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。

舌淡红苔薄白，脉浮。

桑叶30g菊花15g桔梗15g杏仁15g

连翘15g芦根20g甘草6g牛蒡子15g

黄芩15g厚朴15g半夏15g陈皮15g3付

随访咳嗽缓解。

病案13咳嗽

咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。

舌淡红，苔白润，脉弦滑。

辨证为寒痰犯肺

处方：

小青龙汤

麻黄10g干姜10g细辛6g五味子10g

桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g

百部15g紫菀15g黄芩30g连翘15g

浙贝母15g桔梗15g蝉蜕15g3付

复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。

麻黄10g干姜10g细辛6g五味子10g

桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g

百部15g紫菀15g黄芩30g连翘15g

浙贝母15g桔梗15g蝉蜕15g制天南星30g3付

病案14感冒

诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。

怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。

舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。

辨证：

感冒风寒表虚

处方：

桂枝汤加减

桂枝15g白芍15g大枣15g甘草6g

生姜10g苍耳子10g辛夷10g黄芩30g

薄荷6g防风10g徐长卿15g鱼腥草30g

连翘15g桑叶30g黄芪30g3付

复诊：

诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。

黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。

桂枝15g白芍15g大枣15g甘草6g

生姜10g苍耳子10g辛夷10g黄芩30g

防风10g徐长卿15g鱼腥草30g陈皮15g

连翘15g黄芪30g3付

随访鼻塞减轻70%。

因有事外出故未再来复诊。

病案15咳嗽

诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。

无胸闷痛，无怕冷，汗出。

咽喉不痛，痒。

舌红苔黄厚，脉滑数。

辨证为痰热咳嗽

处方：

清气化痰汤

胆南星30g法半夏15g陈皮15g枳实15g

杏仁15g瓜蒌子30g黄芩30g百部15g

紫菀15g连翘15g鱼腥草30g桔梗15g

甘草6g旋覆花15g前胡15g3付

复诊：

咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。

无发热、出汗。

舌红苔薄黄，脉弦滑

在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g3付。