头颈咽喉科病房病例书写范例北大医院提供.docx

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头颈咽喉科病房病例书写范例北大医院提供

头颈咽喉科病房病例书写范例（北大医院提供）

急性扁桃体炎

目的

掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征；掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗

熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施

要求

熟练诊治急性扁桃体炎

掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现

掌握标准病历和病程日志的书写

专科检查法：

压舌板的使用

实习重点及难点

该病的临床表现

口咽腔的检查：

扁桃体的病理改变

对全身的影响

诊治要点

典型症状：

发热、咽痛与吞咽痛。

体征：

扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。

颌下淋巴结肿大。

化验：

WBC↑

标准住院病历

住院志

一般情况：

略

主诉：

患者发热、咽痛伴吞咽痛X天，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。

现病史：

患者于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力，症状逐渐加重，伴头痛、明显吞咽痛和放射性耳痛，未经特殊治疗，来我院就诊。

患者发病以来，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难，大小便正常。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核”病史。

个人史：

抽烟X年，X支/天。

喝酒X年，X两/天。

否认手术及药物过敏史。

否认冶游史，子女体健。

家族史：

无遗传病史，无肿瘤家族史

月经史：

初潮13岁，3-5天/28-30天。

婚姻生产史：

25岁结婚，爱人体健。

G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。

体格检查

TPRBP

患者一般情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。

皮肤黏膜淋巴结：

全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。

右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛。

锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。

头部器官：

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，无龋齿。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸部：

胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部：

腹平软，无压痛，叩鼓音。

肝、脾肋下未及，肠鸣音4次/分。

肛门生殖器：

肛门无畸形，外生殖器发育正常。

脊柱四肢：

脊柱四肢无畸形，运动正常。

神经系统：

双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性。

专科检查

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无耵聍、红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。

鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。

喉：

会厌正常，双室带对称、黏膜光滑，双声带无充血肿胀、运动好，双侧勺会厌皱襞、勺状软骨黏膜光滑未见异常。

颈部淋巴结：

右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛，其余部位未及肿大淋巴结。

辅助检查

化验及其他检查：

血常规：

WBC11.1X109/L,中性粒细胞85%。

初步诊断：

急性化脓性扁桃体炎

签名：

XXX

首次病程志

2004．11．25

（一）病情分析：

1．患者男性主诉发热、咽痛伴吞咽痛X天，起病急。

2、查体：

急性面容，体温380C。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛。

3、辅助检查：

WBC11.1X109/L,中性粒细胞85%。

有感染存在。

（二）诊断与鉴别诊断

1．急性化脓性扁桃体炎：

根据病史，发热、咽痛与吞咽痛；查体，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物；血常规，WBC升高，中性粒细胞左移。

诊断基本明确。

但尚需与下列疾病鉴别。

2．Vincent’s咽峡炎：

该病全身症状较轻，病变多发生在一侧扁桃体，扁桃体的伪膜下有溃疡易出血，而扁桃体炎的伪膜易擦掉，没有创面。

伪膜涂片Vincent’s咽峡炎可找到梭形杆菌和螺旋体。

3。

血液病引起的咽峡炎：

全身症状较重，扁桃体表面可有伪膜，但常有溃疡、坏死。

全身淋巴结肿大，血常规检查，WBC异常升高，常有异常淋巴细胞、单核细胞或幼稚白细胞。

4．猩红热：

属急性传染病，常伴皮疹，口腔黏膜可出现黏膜疹，有典型的杨梅舌。

（三）检查计划

11、血尿常规，生化全项，感染筛查

11、胸片、心电图

11、必要时可做细菌培养和药敏

（四）治疗计划

11、抗生素控制感染：

全身静脉应用抗生素

11、口泰嗽口液嗽口，口含片含化

3、对症治疗：

退热：

口服清热解毒口服液。

解热止痛药如泰诺

（五）预计住院时间：

壹周

签名：

XXX

病程记录

首次病程志

患者，XXX，男，34岁，主因“发热、咽痛伴吞咽痛X天”，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。

入院前未经特殊治疗。

既往无“高血压、糖尿病”史。

入院查体：

一般情况好，急性面容，体温380C，咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿，右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛。

WBC11.1X109/L,中性粒细胞85%。

余未见异常。

初步诊断：

急性化脓性扁桃体炎。

初步处理：

血尿常规，血生化全项，胸片，心电图。

静脉点滴先锋V号3克/次、BID，口泰嗽口液嗽口，口服清热解毒口服液。

XXX主治医师查房：

根据病史及查体，认为诊断明确、处理正确，应注意观察病情变化，特别是体温及局部的变化，预防并发症的发生。

签名：

XXX

慢性扁桃体炎

目的：

掌握慢性扁桃体炎的临床表现、诊断及治疗原则

掌握慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理

要求

熟练诊治慢性扁桃体炎，掌握慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理

能独立完成手术同意单的书写与谈话

掌握标准病历和病程日志的书写

独立完成扁桃体切除术

实习重点及难点

该病的临床表现

口咽腔的检查：

扁桃体的病理改变

对全身的影响

慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理

扁桃体切除术的操作步骤，各种方法的优缺点

诊治要点

典型症状：

反复发热、咽痛与吞咽痛。

体征：

舌腭弓充血，扁桃体慢性充血，表面可见瘢痕、凹凸不平，与周围粘连。

扁桃体隐窝口可见黄白色干酪样点状物，压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。

住院病历

住院志

一般情况：

略

主诉：

反复发热、咽痛伴吞咽痛10年，门诊以“慢性扁桃体炎”收入院。

现病史：

患者于10年前开始反复咽痛、吞咽痛伴发热。

曾多次在我院门诊诊断为“急性扁桃体炎”，经静脉点滴或口服抗生素后治愈。

每年发作4-5次，末次发作时间是1月前。

发病间期常有咽干不适感，有时有低热。

患者发病以来，无吞咽和呼吸困难，无关节疼痛，进食顺利，大小便正常。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核”病史。

个人史：

抽烟20年，20支/天。

喝酒25年，1两/天。

否认手术及药物过敏史。

否认冶游史，子女体健。

家族史：

无遗传病史，无肿瘤家族史

月经史：

初潮13岁，3-5天/28-30天。

婚姻生产史：

25岁结婚，爱人体健。

G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。

体格检查

TPRBP

患者一般情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。

皮肤黏膜淋巴结：

全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。

右颌下可及一,质韧，边界清、活动轻触痛。

锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。

头部器官：

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，无龋齿。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸部：

胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部：

腹平软，无压痛，叩鼓音。

肝、脾肋下未及，肠鸣音4次/分。

肛门生殖器：

肛门无畸形，外生殖器发育正常。

脊柱四肢：

脊柱四肢无畸形，运动正常。

神经系统：

双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性。

专科检查

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无耵聍、红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。

鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。

咽后壁淋巴滤泡增生。

会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。

喉：

会厌正常，双室带对称、黏膜光滑，双声带无充血肿胀、运动好，双侧勺会厌皱襞、勺状软骨黏膜光滑未见异常。

颈部淋巴结：

右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛，其余部位未及肿大淋巴结。

辅助检查

化验及其他检查：

血常规：

WBC5.6X109/L,中性粒细胞65%。

初步诊断：

慢性扁桃体炎

签名：

XXX

2004-11-25

诊疗计划

（一）病情分析：

1．患者男性

主诉反复发热、咽痛伴吞咽痛X年。

曾多次诊断为急性扁桃体炎,有反复急性发作史。

2、查体：

一般情况好，体温正常。

口咽黏膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。

右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛。

3、辅助检查：

WBC正常。

（二）诊断与鉴别诊断

慢性扁桃体炎：

根据病史，有反复急性扁桃体炎发作史；查体，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。

右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛。

诊断基本明确。

但尚需与下列疾病鉴别。

1．扁桃体角化症：

症状轻，多数仅有咽部异物感。

隐窝口有黄白色角化物，质硬，不易试去。

2．扁桃体肿瘤：

多为单侧扁桃体肿大，表面可有溃疡、坏死。

常无反复急性发作史。

如为恶性，发展较迅速。

如扁桃体短期内迅速肿大，应除外NHL的可能。

（三）检查计划

1．血尿常规，生化全项，感染筛查

2、胸片、心电图

（四）治疗计划

完善术前检查，择期手术。

（五）预计住院时间：

壹周

签名：

XXX

首次病程志

患者，XXX，男，34岁，主因“反复发热、咽痛伴吞咽痛10年”，门诊以“慢性扁桃体炎”收入院。

既往无“高血压、糖尿病”史。

入院查体：

一般情况好，体温正常，咽黏膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。

右颌下可及一,质韧，边界清、活动有触痛。

WBC正常。

余未见异常。

初步诊断：

慢性扁桃体炎。

初步处理：

血尿常规，血生化全项，感染筛查。

胸片，心电图。

择期手术。

XXX主治医师查房：

根据病史及查体，认为诊断明确、处理正确。

注意术前检查结果，如无异常，可准备手术。

签字：

XXX

手术同意书

一般情况：

略

1．麻醉意外—抢救

2、心脑血管意外—抢救

3、术中、术后出血—术中仔细止血，术后可压迫止血或电凝止血，全身对症治疗

4、术后伤口感染或吸入性肺炎—抗生素控制感染

5、扁桃体残体—再次手术

6、创面瘢痕，影响口腔运动

手术记录

一般情况：

略

1、常规消毒面部，铺无菌单。

2、局麻者，用1%利多卡因10ml，沿舌腭弓上、中、下三点及咽腭弓上极浸润麻醉。

3、扁桃体抓钳，抓住扁桃体，轻轻向外牵拉，镰状刀在舌腭弓黏膜移形皱襞外2mm处，切开黏膜，用锐剥离子在切口处，沿扁桃体被膜分离出扁桃体上极。

扁桃体抓钳夹住扁桃体