河南省二级综合医院评审细则.docx
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河南省二级综合医院评审细则
附件
河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
河南省卫生厅
2012年12月31日
说明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）
（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）
六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）
（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）
（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）
（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）
七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）
八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）
（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）
（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）
（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）
（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）
（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）
（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）
（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）
（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）
（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）
九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）
十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）
河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
评审项目
评审内容及权重
分值
评审要点及方法
得分
一、床位规模
★医院床位数≥100张
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
床位<100张单项否决
二、科室设置
★1.临床科室：
至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科。
附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科。
核查医院科室设置、人员注册等情况，
科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。
2.临床科室独立设置。
30
临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。
每一科室未独立设置扣10分。
★3.医技科室：
至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。
医技科室设置符合规定和要求。
现场查看医技科室设置、人员情况。
科室不全或不能满足临床需要单项否决。
与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科。
★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。
核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。
不符合要求单项否决。
5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。
10
查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣5分。
6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间；重症医学科床位设置占总床位数的2％～8％。
10
实地核查病房手术间数及ICU床位。
有任何一项不符要求不得分。
三、人员配备
★1.每床至少配备名卫生技术人员。
床位与职工人数比≥1:
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。
达不到比例单项否决。
★2.病房护士与病房床位之比≥：
1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到～3：
1，NICU、PICU护士与监护床之比达到～:
1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％
查阅人员花名册，统计护士人数。
达不到比例单项否决。
3.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。
20
查看科室学科带头人专业资质。
每个必设科室无副高职称以上医师扣5分。
核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。
4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。
10
抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。
每发现一人违规扣5分。
5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：
大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。
10
检查相关人员资质及证书
每发现一人不符合规定扣5分
四、设备配置
★1.基本设备：
给氧装置呼吸机自动洗胃机电动吸引器心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车产床产程监护仪新生儿保温箱裂隙灯牙椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机必备的手术器械显微镜离心机恒温水浴箱电冰箱分析天平钾钠氯分析仪尿分析仪B超冰冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机Ｘ光机器械柜空气消毒器高压力蒸汽灭菌设备低温灭菌设施去热源及热源监测设备常水、热水、纯水制水设备、净化过滤系统。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。
使用先进设备应包含基本功能。
基本设备（功能）残缺单项否决。
2.大型医用设备和操作人员手续完备
20
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。
新建医院可不查不得分。
每缺一证扣10分。
3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。
10
现场查看。
缺少或不符合要求不得分
4.病房每床单元设施符合二级综合医院标准。
10
现场查看。
不符合要求不得分。
★5.能够开展传染病网络直报工作。
现场查看网络直报相关建设情况。
不符合单项否决。
6.具备良好的信息化管理系统。
10
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。
每开展一项加2分。
五、医疗管理
（一）
医疗质量管理
组织体系
1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。
10
查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。
查相关文件及记录。
查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。
查医疗安全管理持续改进方案。
每缺一项扣2分。
2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。
10
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。
无组织扣5分，无活动记录扣5分
3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
10
查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，
每项缺陷扣2分；有实施没记录扣5分。
4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。
10
查医务人员“三基”培训计划；
组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）；
有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分。
5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。
10
抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。
检查运行病历不少于5份（新建医院不查）
一份或一人不合格均扣1分。
6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。
10
检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。
每一项缺陷扣1分。
（二）
临床科室质量管理
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。
10
至少抽查手术、非手术科室各1个病区。
查阅制度及落实情况。
查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。
每缺一项扣1分
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。
10
检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。
检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。
检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。
不符合要求不得分
3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。
10
现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分）
一项不合格扣1分
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。
10
检查抗菌药物管理制度。
随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）
每发现一处缺陷扣2分。
5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。
10
查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；
查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）；
无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。
6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。
10
检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容。
检查运行病历中术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况，
每发现一处缺陷扣1分。
7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。
10
现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。
每发现一处缺陷扣1分
8.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理
10
查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。
每发现一处缺陷扣1分。
9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。
10
抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。
每发现一处缺陷扣1分。
10.每病区均应设置抢救室。
抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。
10
现场查看，每发现一处缺陷扣1分.
11.原则上独立设置ICU、CCU、RICU、NICU、PICU，条件不具备的至少设有综合ICU和PICU。
50
现场查看，独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；通道畅通；流程合理；医师、护士相对固定，配置合理。
每发现一处缺陷扣2分。
仅设综合ICU和PICU最高得20分。
ICU\PICU不全不得分。
★12.落实卫生部《急诊科建设与管理指南》，急诊科独立设置，并设置EICU，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。
10
现场查看，独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方便车辆出入；科室设置齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配置合理。
每发现一处缺陷扣1分
13.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施。
5
现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。
每发现一处缺陷扣1分。
14.急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。
抢救设备完好率100％。
5
随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；
每发现一处缺陷扣1分。
15.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。
5
查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。
（新建医院可不查不得分）
每一处不规范扣1分
16.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。
10
现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。
每一处不符合要求扣1分
17.各重症医学科（或ICU）建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并落实执行。
10
抽查重症监护病房相关医疗质量管理制度及实施情况；岗位职责及落实情况；重症监护室患者转入、转出标准、急危重症紧急处理预案及程序。
每一处不规范扣1分。
18.重症监护病房建筑布局、功能流程、人、物、洁、污流向合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间协作紧密，保障诊疗工作需要。
10
现场查看重症监护病房布局、人员、设备是否达标。
每一项不符合要求扣1分。
19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。
10
现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。
每一处不规范扣1分。
20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。
5
现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。
每一处不规范扣1分。
21开展临床路径工作
20
现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。
每一处不规范扣1分。
（三）
医疗技术水平
达到二级综合医院医疗技术水平。
20
查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。
技术水平达标得20分。
否则不得分。
六、护理管理
（一）
护理管理组织
1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系
按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。
5
查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。
每一处不规范扣1分，未执行扣3分。
2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。
制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。
5
抽查护理部、病区相关文件或手册
每缺1项扣1分
3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。
5
查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。
病区护理工作年度计划、目标管理责任书。
每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。
（二）
优质护理措施
1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。
医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。
10
查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率≤80%扣2分，≤60%扣5分。
2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。
5
实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。
3.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。
5
查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分。
（三）
护理人力资源管理
1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。
4
查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。
2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
4
查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。
3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。
4
查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。
4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。
4
查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。
5.建立全院护理人员业务技术档案。
4
查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分。
（四）
临床护理质量管理
1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进。
5
现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分。
2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班方式。
10
现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。
3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
6
现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。
4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。
5
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
5.制定医嘱核对及处理流程。
5
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
6.制定患者围手术期评估制度。
3
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。
5
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。
3
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
9.对住院患者提供规范的用药、治疗服务。
3
每一项不符合要求扣1分，用药治疗不规范不得分
（五）
手术室护理
质量管理
1．制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规。
10
查阅护理部、手术室相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
2．有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。
5
查阅护理部、手术室相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
3．建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。
5
查阅护理部、手术室相关资料，每项不规范扣1分，未执行扣3分。
七、医技管理
（一）
临床实验室管理
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等，项目数≥200项。
暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。
10
查看相关资料，提供检验项目目录
开展基本常规检验每减少5％扣1分。
2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。
3
查看规章制度和标准及执行情况
每项不规范扣1分。
3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
3
查看相关SOP文件及维护记录
每项不规范扣1分。
4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4
现场查看
每项不规范扣1分。
5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。
3
现场抽查
做不到不得分
6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴
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