医疗质量考核标准.docx
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医疗质量考核标准
上海宏康医院临床科室医疗质量考核标准
序号
考核内容
分值
考核标准
考核办法
一
医疗质量目标
10
1
合理检查、合理用药
10
每月由医务部随机抽查，至少一次
发现一次不合理检查或不合理用药扣2分
二
查房质量
25
1
认真执行三级医师查房制度。
一般病人住院医的上级医师必须在48小时内查房；危重病人，中、高级医师要随请随到，及时查房；上级医师查房必须有分析、指导意见；经管医师须认真及时记录各级医师查房的内容
20
医务部每月检查一次各科查房质量，每次抽查各科室5份左右住院病历（含危、重病例）
未执行三级医师查房制度扣10分，查房不及时一次扣2分，记录一处不及时扣2分／次；无上级医师查房记录扣10分／份，记录不完整一处扣2分，上级医师修改不及时一处扣5分。
2
上级医师审签制度的落实
5
医务部每季度以抽查在院病历的方式检查
一处无医师签名扣2分；无法辨认的签名一处扣1分；加签不及时一处扣1分
三
会诊、病例讨论质量
40
1
科室间一般会诊，被邀请科室医师在48小时内完成；急诊或重、危病例随请随到，要求大于10分钟内到达会诊科室；特需急诊必须由科主任签字，被请科室12小时内完成；新入院的危重病人、科室诊断处理有困难的病人、疑难7日不能确诊的病人，科主任或副高以上医师应在24小时内组织科内讨论，必要时及时请全院会诊。
15
医务部每季度检查一次各科会诊病例质量，抽查各科室有关病历，听取医务人员和患者的意见
未认真执行会诊制度，一次扣3分，若造成投诉或医疗纠纷同时按医疗安全管理办法处罚，被邀请医师不按时参加会诊，每次扣被请科室1分，不参加会诊扣被请科室2分。
未按规定请会诊每次扣请会诊科室2分
2
申请全院大会诊，由病人所在的科室按会诊专家人数（每人一份）送交病史小结至医务部，由医务部安排并组织具体会诊，被请专家按医务部通知时间参加，会诊原则上由科主任主持，特殊情况必须由副主任医师以上专家主持
10
医务部派人参加会诊，同时进行考核
一例未送病史小结扣1分；应会诊而未申请者发现一次扣2分；无主持人或主持人后于会诊专家到场的扣2分，被请专家不按时参加会诊一次扣1分，无故不参加会诊一次扣2分，造成医疗投诉、医疗纠纷另按医疗安全管理办法处理
3
认真执行病例讨论制度，有疑难、危重病人讨论记录，有术前讨论记录，有死亡病历讨论记录，死亡病例的讨论在一周内完成，特殊情况随时讨论，讨论记录应在病历中反映
15
医务部每季度检查一次各科病例讨论质量，抽查各科室病历，定期检查科室死亡病历讨论记录本
未执行讨论制度扣15分；一例未及时讨论扣5分，未及时记录扣2分
四
科室管理
30
1
专科专病专治制度的落实
10
医务部每季度对病种收治情况检查一次
每发现一例跨科收治病例，除将其所得收入划归相应的科室外，扣10分，因此而发生医疗纠纷者，另按有关规定处理
2
严守工作岗位，各级人员因医疗外出会诊应提前向医务部请示或报告，且由对方医院与我院医务部了得联系，各科室不得私自外出会诊
10
每月不定期对各科室进行现场检查，检查医务部会诊记录
发现一次脱岗扣2分；擅自外出会诊一次扣3分，多次累计（超标准）扣分。
3
按时报送规定的各种医疗报表（如医师排班表、特殊手术申请表、病危通知单）
5
查医务部有关记录
一次未及时报送扣1分，一次未报扣2分累计（超标准）扣分
4
各科室服从医院统一安排，认真参加和完成医院的各种医疗活动（如会议、检查、培训、考核、会诊、公差等），完成上级指令性任务如抢救、出诊
5
查医务部有关登记
一次未按要求完成扣2分，一次不服从统一安排扣5分，造成不良影响的加倍扣分
五
医院规章制度管理
15
1
遵守医院规章制度管理
15
每月由医务部检查登记
违反医院有关规定一条，视情节酌情扣5—10分，造成不良影响的同时按有关规定处理
六
医疗安全
40
1
各科有预防医疗差错与医疗事故的防范措施
5
查科室有关资料
无措施扣5分
2
患者知情同意制度的落实
15
每月由医务部随机抽查病历
未执行知情同意制度扣15分，应谈到的内容未写在同意书上一处扣5—10分。
同意书无患方签字认可一处扣5－10分；签字不符合要求一处扣2分；发生纠纷者另按有关规定处理。
3
医疗投诉、医疗纠纷的处理；医疗差错与医疗事故急议应在24小时内上报医务部（特殊情况立即上报）
10
查医务部有关记录及各科上报医务部的有关报告
当事人和科主任不主动处理或隐瞒不报造成不良后果或不服从医院安排参入处理或上了不及时一次扣10分（院级小差错每起另扣300—500元，大差错每起另扣500—1000元奖工资）
4
医疗投诉、医疗纠纷、医疗事故例数
10
查医务部登记和病人投诉资料统计
医疗投诉每起扣1分，医疗纠纷每起扣5分；经认定有缺陷的纠纷扣5－10分；造成医院损失的另按“医疗质量追究制度”管理办法处理；构成医疗事故的一票否决另按国家法律法规规定处理。
七
“三基”考核、培训
25
1
科室定期组织专业人员的“三基”即业务学习，每月1次
5
查科室业务学习记录本
缺一次扣2分；过于简单扣1分
2
科室每半年组织一次对初级医师基本理论考核，并将试卷报医务部
5
每半年不得少于一次，一年不得少于2次
一次未完成扣5分；下半年仍未完成累计（超标准）；每年考核一次缺一人次扣2分；一年少于2次加倍扣分
3
医务部每年组织一次对专业技术人员的“三基”考核，“三基”考核合格率100％
5
查医院考试登记及试卷
无充足理由缺考一人扣2分；合格率每降1％扣1人
4
医院对中、高级人员的考核
5
以抽查查房、会诊、病例讨论等为主。
不配合考核扣5分，考核不合格每人次扣3分，另按有关规定处理
5
加强对进修医师的管理，进修医师进入科室必须持有由医务部开具的“进修医师入科通知书”，各科室不得擅自接受进修人员入科学习
5
由医务部教学办公室负责管理
违反有关规定一次扣2分；情节严重者加倍处理；因进修医师管理不当发生问题者，由带教老师负责；无带教老师者由科室主任承担责任
八
各临床科室每年成功开展新业务、新技术≥2项
20
以报医务部资料为准，半年不得低于一项。
开展1项加5分，开展大于3项者，每产加l项扣5分，未开展扣20分
注：
每分值20元，从科室绩效工资中扣除
上海宏康医院医技科室医疗质量考核标准
一、基本标准
序号
考核内容
分值
考核标准
考核办法
一
科室管理
40
1
严守工作岗位，各级人员外出会诊应由医务部指派，不得私自外出会诊
5
医务部每月不定期对各科室进行现场检查；检查外出会诊记录
发现一次脱岗扣2分；私自外出会诊一次扣3分，多次累计（超标准）扣分
2
按时报送规定的各种医疗报表
10
查医务部有关记录
一次未及时报送扣1分，一次未报扣2分累计（超标准）扣分
3
服从医院统一安排，完成上级指令性任务
15
服从医院统一安排，认真参加和完成医院的各种医疗活动，如会议、检查、培训、考核、会诊、公差等），完成上级指令性任务如抢救、出诊等。
查医务部有关登记
一次未按要求完成扣2分，一次不服从统一安排扣5分
4
遵守医院规章制度
10
认真执行医院各项医疗规章制度（按“医院管理手册”的有关规定执行）每月由医务部检查登记
违反医院有关规定一条，视情节酌情扣5－10分
二
质量控制
20
查质控记录，有明确的质量管理组织及质量管理措施，每月一次自查，质检内容准确、全面、详细，并有总体质量评价及整改措施
无质控本及质管措施不得分
检查每少一次扣2分
无质管组织扣10分
评价少一次扣2分
质检内容不全扣2分/项
三
医疗安全
40
1
科室有预防医疗差错与医疗事故的防范措施
5
查科室有关资料
无措施扣5分
2
患者知情同意制度的落实
15
每月由医务部随机抽查病历
未执行知情同意制度扣15分，特殊检查、特殊治疗等无患方签字认可一处扣5分；签字不符合要求一处扣1分
3
医疗投诉、医疗纠纷的处理；医疗差错与医疗事故争议的上报
10
查各科上报医务部的有关记录医疗差错与医疗事故争议应在24小时内上报医务部（特殊情况立即上报）
当事人和科主任不主动处理或不服从医务部安排积极参入处理一次扣3分，一次上报不及时扣3分，不积极处理或隐瞒不报造成不良后果一次扣5分另按有关规定处理
4
医疗投诉、医疗纠纷、医疗事故例数
10
查医务部登记和病人投诉资料统计
医疗投诉每起扣1分，医疗纠纷每起扣3分；经认定有缺陷的纠纷扣5—10分，造成医院损失另按“医疗质量责任追究制度”管理办法处理，构成医疗事故按国家法律法规规定处理。
四
科室医疗资料保存
25
检查项目登记及时认真、全面详细，标本收发有记录，资料保存完善，查阅方便。
登记不全各1分／处，收发无记录扣2分，资料保存不完善造成丢失一例扣10分
五
报告质量
30
报告单书写规范，不缺项，发送及时。
重要报告有上级医师签字。
报告单一处不规范扣1分，漏一项扣1分，一次发送不及时扣5分，报告者未亲笔签名扣1分，重要报告f疑难、复杂、不明确）无上级医师签字每例扣10分
六
临床联系
20
设立临床联系记录（征求意见本），每月一次记录，每季完成涉及的所有临床科室
未设专本不得分，少一月记录扣2分，少一科扣1分
七
“三基”考核、培训
25
1
科室每月定期组织专业人员的“三基“业务学习
5
查科室业务学习记录本
缺一次扣2分；过于简单扣1分
2
科室每半年组织一次对初级医师基本理论考核，并将试卷报医务部
5
查科室报送的考试试卷；医务部检查登记，每半年不得少于一次，一年不得少于2次
一次未完成扣5分；下半年仍未完成累计（超标准）；每年考核一次缺一人次扣2分；一年少于2次加倍扣分
3
医院每年组织一次对专业技术人员的“三基”考核合格率100％
5
查医院考试登记及试卷
无充足理由缺考一人扣2分；合格率每降l％扣1分
4
医院对中、高级人员的考核
5
医院对中、高级人员采取抽查考核，以查房、会诊、病例讨论等为主
不配合考核扣5分，考核不合格每人次扣3分，另按有关规定处理
5
进修医师的管理
5
进修医师进入科室必须持有由医务部开具的“进修医师入科通知书”，各科室不得擅自接受进修人员入科学习
违反有关规定一次扣2分；情节严重者加倍处理；因进修医师管理不当发生问题者，按医院有关规定处理带教老师
八
新技术新业务的项目管理
20
每年成功开展新业务、新技术≥2项，每月统计一次，以报医务部资料为准；半年不得低于一项，检查医务部的登记及有关原始资料
开展1项加5分，开展大于3项者，每产加l项扣5分，未开展扣20分
二、专科标准
序号
考核内容
分值
考核标准
考核办法
医学影像科
50
1
质量目标
20
大型X光机检查摄片甲级率≥70％；报告准确率≥95％，完成各项计划指标数
降1％扣2分
2
专科考核
30
各类影像检查坚持由科主任（或副高职称以上人员）主持阅片；技术操作实行分级管理；摄片甲级率≥80％
一次未坚持由科主任（或副高职称以上人员）主持阅片扣2分，未实行分级管理扣5分，降l％扣2分
药学科
50
1
质量目标
20
调配处方出门差错率＜1/10000，饮片中药处方称量误差＜5％，灭菌制剂合格率≥95％，普通制剂合格率≥90％，中药饮片炮制合格率≥90％，完成各项计划指标数
降1％扣2分
2
中西药房
10
药品陈列整齐有序，标志醍目，定期整理消耗帐物，麻醉药品“五专”，精神药品“三专”管理，毒、剧及贵重药品专人专柜管理
现场检查一处不合要求扣1分，未执行“五专”、“三专”一种药品扣2分，出门差错率及误差超过标准扣2分
3
中西药库
10
通风、干燥、避光，有防鼠、防蝇、防潮措施，药品陈列规范化，有冷藏设备
发现一处不合要求扣1分
4
临床药学
5
对抗菌毒类、磺胺类、心血管类药物的药物相互作用、配伍禁忌进行监测和指导；进行临床合理用药，每年提交一份监测报告，每季编发一期“药讯”
一项监测未开展扣2分，少一期“药讯”扣2分
5
药品质检
5
每月一次，不采购“三无”药品，不使用假劣和过期药品，严格执行药品采购、验收、报损制度
少一次质检扣2分，发现“三无”药品不得分，药品采购、验收、报损无记录不得分
检验科
50
1
质量目标
20
完成各项计划指标数
每降1％扣2分
2
技术操作
10
符合操作规程《江苏省检验操作规程》服务主动、热情
现场考核，发现一人不合格扣2分
3
室内质控
10
开展20项以上，临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内，细菌质控及格以上
少开展一项扣2分，一项不符合标准扣2分
4
室间质评
5
参加全省全部室间质评，临床化学室间质评实验室年平均每次VIS<100
一项质评未参加扣2分，VIS>100不得分
5
门诊
5
每天由一名中级职称以上人员把关
未执行不得分，缺一次扣1分
医学超声科
50
1
质量目标
20
完成各项计划指标数
每降15扣2分
2
专科考核
30
疑难病例报告坚持科主任审签，技术操作实行分级管理；报告准确率≥95％
一次未坚持由科主任审签扣2分，未实行分级管理扣5分，降1％扣2分
病理科
50
1
质量目标
20
完成各项计划指标数
每降1％扣2分
2
专科考核
30
疑难病例报告坚持科主任审签
一次未坚持由科主任审签扣2分，未实行分级管理扣5分，降l％扣2分
输血科
50
1
质量目标
20
完成各项计划指标数
每降1％扣2分
2
专科考核
30
成份输血比例达到90％；做好血液的出、入库登记；储血设施完好，贮血冰箱24h内有定时监测记录
每降10％扣5分；
出、入库登记每漏缺一项扣5分；
记录不规范或不实扣5分
注：
每分值20元，从科室绩效工资中扣除。
上海宏康医院单病种质量管理与控制方案
为了加强以病例为单元的医疗质量管理，根据《卫生厅单病种质量管理办法》，为加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，提高卫生资源的利用效率，控制和降低临床常见病医疗费用和提高医院声誉。
根据《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》和《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》精神，特制定我院单病种质量控制方案，并定期检查实施情况。
一、目的
1.建立一套具有理论科学、技术先进、实用可行的单病种质量管理模式，促进我院医疗质量管理水平的不断提高。
2.建立科学的单病种质量参考标准，有效的规范和约束医疗行为。
3.建立单病种医疗质量评价指标体系，提高医院质量评价的合理性和实用性。
二、意义
1、有利于提高医生的质量意识和医疗过程的规范管理。
2、有利于解决传统医疗质量指标评价缺乏可比性和质量评价片面性问题，合理评价医疗工作绩效和病种费用。
3、有利于为卫生管理部门提供大量而有价值的资料信息，帮助决策部门对医院卫生资源进行科学的宏观管理和评估，同时比较各医院相关医疗水平情况。
三、开展范围
内科：
急性上消化道出血、脑梗塞；外科：
急性阑尾炎、腹股沟疝、胃恶性肿瘤、重型颅脑损伤；妇产科：
子宫肌瘤、剖宫产；儿科：
小儿支气管肺炎；传染科：
病毒性肝炎。
其中，急性单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝、小儿支气管肺炎、子宫平滑肌瘤、剖宫产实行单病种限价。
四、主要措施
1、建立院、科两级单病种质量管理控制体系，院单病种质量管理控制小组成员由医务科、相关科室主任、病案室等人员组成。
主要负责定期（月、季度、半年、年终）检查全院各科单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
各临床科室的单病种质量控制由科室质控小组负责执行，科室单病种质量管理由科指控小组负责单病种诊疗过程质量监控，并指定专人做好日常上报及汇总工作。
2、严格按照单病种相关过程质量标准，相关病种临床路径开展诊疗工作，严格执行专科诊疗常规和技术规程。
3、坚持三级查房和疑难病例讨论制度。
4、加强危重病人和围手术期病人管理。
5、使用适宜技术，合理检查，合理用药提高诊疗水平。
6、加强医技科室服务流程，一般检验项目:
急诊检查项目1小时内出报告；平诊、病房检查项目24小时内出报告；放射科普通平片:
急诊30分钟内出报告；平诊2小时出报告；部分择期手术病人术前住院日≤72小时，控制无效住院日。
7、单病种质量控制实行“检查、备案和督查”制度。
医院每季度进行一次专项考评。
五、单病种质量控制的指标分析
各科每季度按照控制方案的要求对本科室控制病种的相关指标进行细化分析、调整和修订单病种疾病诊疗常规和流程。
六、单病种质量控制的效果评价
以近两年我院单病种质量作为基础，进行纵向比较，与市区内同级医院进行横向比较，单病种的主要控制指标如下：
1、诊断质量指标:
出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2、治疗质量指标:
治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率。
3、效率指标:
平均住院日、术前平均住院日。
4、常用指标:
平均住院费用、药品费用、检查费用。
各科每季度对本科室单病种质量控制指标进行分析，并由科室质控小组负责执行监督，于下一季度第一个月15日前将科室单病种控制指标情况上报医务科。
七、单病种质量控制的考评奖惩
1、每季度进行一次专项考评，与科室考评分挂钩。
2、每年对单病种质量控制工作成效突出的科室给予奖励，各项主要指标达到院内控制标准领先的科室年终优先评先。
各科室要按照卫生部颁发的《病种质量管理标准》和相关诊疗技术规范为依据，制定和落实各项控制措施及考核指标，对医院规定的20个病种开展质量控制。
单病种质量检查考评细则
单病种质量管理目标
相关处罚
1、按卫生部规定时间上报单病种信息。
未按时上报每延迟一天-50.00
2、做好单病种上报登记、统计工作，每月15日前上报业务部。
不及时-10.00-100.00/例，缺项-10.00/项
3、急诊科按卫生部单病种质量管理规范，做好单病种急诊处置，记录工作。
未按规范处理且为注明原因者-10/次，病例中缺乏上报相关信息-10.00/项。
4、各相关科室指定专人进行单病种上报及汇总工作。
未指定专人-50.00
5、各相关科室年内组织1-2次本科室单病种相关病种理论、诊疗程序学习、考核。
未组织学习-100.00，学习记录不完善-10.00/人，无考核-50.00
6、单病种诊疗欠规范
-10.00-100.00/例
7、其他
酌情处理
升级会员 