儿科门诊病历书写.docx

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儿科门诊病历书写

目的要求】

一、掌握儿科门诊病历书写。

二'掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。

【地点】儿科示教室，儿科门诊。

【学时数】3学时

【教具】听诊器、体温计（肛表及腋表），血压计、皮尺'压舌板'棉签等。

【实习内容及方法】

一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。

（-）遵守门诊工作制度。

爱护公物，保持整洁。

（二）各种记录及申清单必须由老师审核签名。

（四）

接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。

（五）遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。

（六）下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：

（-）填写病历首页各项（包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期

等）。

（二）门诊病历记录的各项内容（主诉、现病史等）应比完全病历简明扼要，可免写主诉”等小标题。

（三）既往史、个人史（包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史）、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史

（四）体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

（五）记录实验室检查及其它特殊检查结果。

（六）最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目

（七）签名（学生先签名，老师审查后再签名）

（八）力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一:

2001年10月10日8Am,儿科，男，4岁

咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发纟甘、呛咳。

曾服止咳糖浆”效果不佳。

起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。

无药物过敏史。

体查：

T382C,呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色好，发育营养中等。

咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。

心音有力，未闻及杂音。

腹平软，肝脾未扪及。

诊断：

急性支气管炎

处理：

青霉素注射液80万uX6支

用法：

80万肌注每日二次（皮试）

复方阿斯匹林片

0.1X6

用法：

0.15发热高于39C时口服。

医生签名：

XX新民

儿科门诊复诊病历示范二：

2001年10月5日8Am儿科

支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。

精神、食欲仍

好。

体查:

般可，咽稍红，两肺干XX已消失。

处理：

磺胺XX混悬剂60mlx瓶

用法:

7.5ml每日二次

BM100mlx瓶

用法：

医生签

4ml每日二次

名：

XX新民

三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。

（一）门诊处方规则：

1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名

2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚

3、一般门诊处方一次开药3〜4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1〜2个月；危急重症则临时开药。

4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。

（二）儿科门（急）诊处方格式：

姓名xx年龄5岁性别男

2001年10月8日

R：

剂型药名，剂量用药总数量

用法：

每次量（注明单位）给药途径（口服不必注明）每日次数

Inj.Pencilline80万ux6

Sig：

80万uimBid

Tab.APC

0.1x6

Sig：

0.2SOS

医生签名：

XX新民

四、儿科门诊常用药物及剂量:

1、青霉素Penicilline（40万u/瓶，80万u/瓶）

2.5-5万u/kg?

d.分2次肌注，皮试阴性后用。

2、氨节青霉素Ampicillin（

0.5g/瓶，lg/瓶），50〜100mg/kg?

d。

分2〜3次肌注，静推或静滴

用药前皮试。

3、轻氨节青霉素邙可莫西林）Amoxycillin（

0.25/粒，

0.125/粒，粉剂125mg/袋）,50-100mg/kg?

d,新生儿50mg/kg?

d。

分3〜4次口服。

4、头孑包氨节（先锋霉素IV,头抱霉素IV）Cephalexin（

0.125/粒，

0.25/粒，125mg/包）,50-100mg/kg?

d,分3〜4次口服。

5、利菌沙（

0.1/片，

0.125/片，冲剂

0.1/包），20〜30mg/kgAi，分3〜4次口服。

6、罗红霉素（50mg/片，

0.15/片）,5〜伽g/kg?

d,分2次口服。

7、小诺霉素（小诺米星）Micronomycin（针剂30mg/ml/支，60mg/2ml/支，80mg/2ml/支）,3~4mg/kg?

d,2—3次/日。

&双卩密唳（SD—TMP）,DMD（糖浆剂，每10ml含SD

0.5g,TMP

0.062g）

2-6岁10ml/日，6-12岁20ml/日，分2次服。

9、复方磺胺甲基异恶瞠（复方新诺明）SMZco儿童片：

每片含SMZ

0・1g、TMP

0.02g）,2-5岁：

l〜2片/次（儿童片）6-12岁：

2〜4片/次（儿童片），均为2次/日对磺胺过敏者禁用。

10、咲喃瞠酮（痢特灵）Furazolidone,（25mg/片，lOOmg/片）JOmg/kg/d,分3次口服。

11V异烟月井（雷米封）Rimifon,INH（0.1g/片，针剂:

o.1g/支）,10-20mg/kg/d.—般清晨一次顿服。

12、利福平（甲哌利福霉素）Rifampin,RFP（150m/粒）,10^15mg/kg/d,分1〜2次口服。

13、制霉菌素（50万U/片）

新生儿：

40万u〜80万u/日分四次口服

<2y：

40万u〜80万u/日分四次口服

>2y：

100万u〜200万u/日分四次口服。

14、复方阿斯匹林：

A?

P?

C（

0.42/片,

0.1/片）5-10mg/kg/次，必要时口服。

15、安定Valium（

2・5mg/片，lOmg/安甑）,

0.1-

0.3mg/kg?

次，肌注或静注，注射速度要慢。

16、速尿（咲喃苯胺酸）：

Furosemide（20mg/片，20mg/安甑）口服：

2〜3mg/kg/日，分2〜3次，静注，肌注I〜2mg/kg?

次。

17、利血平Reserpine（

0.25mg/片，Img/lml）,口服：

0.02mg/kg/H,分2〜3次口服；肌注或静注为

0.07mg/kg/次，极量为

1.5—2mg/次。

复方甘草合剂（棕色合剂）：

BrownMixtureIml/岁？

次，一日3—4次口服。

19、氨茶碱Aminophylline（

0.1g/片，

0.05g/片,

0.25g/10ml?

支）,小儿一般：

4〜6mg/kg?

次,每日服3〜4次。

静注或静滴，2〜4mg/kg?

次。

20v硫酸阿托品AtropineSulfate（片剂:

0.3mg/片，针剂：

0.5mg/支，Img/支）,小儿一般：

O.OImg/kg?

次，口服'皮下注射、静注。

抢救感染性休克，

0.03〜

0.05mg/kg?

次，静脉注射，每15〜30分钟一次。

21v毛花貳丙（西地兰）Cedilanid,（针剂;

0.4mg/2m1）饱和量：

v2岁

0.03〜

0.04mg/kg,>2岁

0.02〜

0.03mg/kg,肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1/2,余量分二次，每4〜6小时一次。

22v普罗帕酮（心律平）：

Propafenone（片剂：

150mg/片，针剂：

70mg/20ml）口服：

5〜7mg/kg?

日，分3次。

静注：

0.5〜lmg/kg?

次，在心电监护下20分钟后可重复用1次

23、甲基磺酸酚妥拉明：

（节胺坐林）Phentolamine,Regitine,（10mg/ml）

0.3-

0.5mg/kg/次，稀释后静滴。

24xxx：

Mannitol（20%溶液100ml,250ml）,

0.5〜Ig/kg?

次，1/2小时内静滴或静注，必要时4〜6小时重氢

25、盐酸苯海拉明：

Benadryl,（25mg/片，糖浆：

0.2g/100m1）,2〜4mg/kg?

日，分3〜4次服用。

26、xx酸哌嗪（驱蛔灵）

Piperazine（

0・5g/片，0.25g/片，糖浆：

160mg/ml）。

驱蛔虫:

0.1-

0.15g/kg?

d,最大量3g/日,连服2日，睡前顿服;

驱虫尧虫：

60mg/kg?

d,分2次服，1日不超过2g,连服7—10H

27、强的松:

Prednisone,（片剂：

5mg/片）,l"2mg/kg?

d,分3次口服。