最新临床危机值报告制度.docx
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最新临床危机值报告制度
临床“危急值”报告及处理制度(★)
一、常用“危急值”项目和范围
(一)检验科危急值项目:
项目名称
单位
低值
危险性
高值
危险性
电
解
质
血清钾
mmol/L
≤
呼吸肌麻痹,心律失常
≥
呼吸肌麻痹心律失常
血清钠
mmol/L
≤120
低渗状态
≥160
高渗状态
血清钙
mmol/L
≤
低血钙性手足抽搐
≥
甲状旁腺危象
肾
功
血肌酐
umol/L
≥530
急性肾功能衰竭
血尿素氮
mmol/L
≥
急性肾功能衰竭
糖
代
谢
血糖
(成人)
mmol/L
≤
缺糖性神经症状,低血糖性昏迷
≥
糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷
血糖
(新生儿)
mmol/L
≤
缺糖性神经症状,低血糖性昏迷
≥
糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷
心肌标志
肌红蛋白
ug/L
≥110
急性心肌梗死
肌钙蛋白
ug/L
≥
急性心肌梗死
血
常
规
血红蛋白
g/L
<50
急性大量失血或严重贫血
白细胞
109/L
≤
普通患者有引发致命性感染的可能
≥30
急性或慢性白血病,严重感染
血小板
109/L
≤30
严重出血倾向,临床输注血小板阈值
≥
凝血功能
APTT
s
≥70
DIC
PT
s
≥30
DIC
INR
≥
严重出血倾向
培养
法定传染病细菌培养结果阳性,无菌部位细菌培养结果阳性
其他
HIV
筛查
阳性
筛查阳性,送检进行确证试验。
(二)影像科(含CT及MRI)危急值项目及报告范围
1.大量脑(干)出血
2.大量蛛网膜下腔出血
3.较大的硬膜下或硬膜外血肿(脑疝)
4.消化道穿孔
5.急性胰腺炎
6.纵隔气肿
7.大面积脑(干)梗死
8.脑轴索损伤
9.肠梗阻
10.实质脏器损伤
11.大量液气胸
12.主动脉夹层动脉瘤
13.其他较严重病症
(三)超声科危急值项目及报告范围
1.急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者;
2.考虑急性坏死性胰腺炎;
3.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;
4.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;
5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸窘迫、心率过快;
6.中晚期妊娠出现胎盘早剥征象;
7.心脏扩大并合并急性心衰(重度)
8.大量心包积液合并心包填塞征象;
9.心腔内发现游离血栓;
10.主动脉夹层动脉瘤形成;
11.下肢静脉游离血栓形成。
(四)心电图危急值项目及报告范围
1.心脏停搏
2.急性心肌损伤
3.急性心肌梗塞
4.致命性心律失常【
心室扑动、颤动
室性心动过速、预激综合征伴快速心房颤动(心室率大于200次/分的心动过速)
R-ON-T型室性早搏
心室率小于35次/分的心动过缓
大于3秒的心室停搏】
(五)病理科危急值项目及报告范围
1.冰冻与常规结果不符时;
2.送检标本与送检单信息不符时;
3.病理检查结果是临床医师未能评估到的恶性病变;
4.恶性肿瘤出现切缘阳性;
5.快速病理特殊情况(如标本过大,取材过多或多个冰冻标本同时送检等)报告时间超过30分钟;
6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
(六)内窥镜室“危急值”项目及报告范围:
1、食管或胃底重度静脉曲张伴明显出血点或红色征阳性或活动性出血;
2、胃血管畸形,消化性溃疡引起消化道出血;
3、巨大、深在溃疡(引起穿孔、出血);
4、上消化道异物(引起穿孔、出血);
二、“危急值”报告流程
(一)检验科“危急值”报告流程
1.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误。
2.在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下,核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。
3.在确认检测系统正常情况下,立即复检,如对样本有疑问重新采样。
4.复检结果无误后,对于出现“危急值”的患者,操作者应及时与临床联系。
复检结果无误后即刻通过计算机通知(同时电话告知)相应诊室或临床科室医护人员,如一时通知不到门诊医师,应及时向门诊部或医务科报告,非正常工作时间应向总值班报告,同时报告本科室负责人或相关人员。
5.检验者在报告单上注明“结果已复核”。
6.检验科按“危急值”登记要求在《检验科危急值检查结果报告记录表》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、标本接收时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。
7.检验科应保留标本7天备查。
(二)医学影像科“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”情况时,首先要确认检查设备是否正常,操作是否正确,在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出。
2.立即电话通知相应科室及临床科室医护人员“危急值”结果,核实患者基本信息,如一时通知不到门诊医生,应及时向门诊部或医务科报告,非正常工作时间应向总值班报告。
同时报告本科室负责人或相关人员。
3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.积极与临床沟通,为临床提供技术咨询,必要时进一步检查,保证诊断结果的真实性。
(三)超声科“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”情况时,首先要确认检查设备是否正常,操作是否正确,在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出。
2.立即电话通知相应科室及临床科室医护人员“危急值”结果,核实患者基本信息,如一时通知不到门诊医生,应及时向门诊部或医务科报告,非正常工作时间应向总值班报告,同时报告本科室负责人或相关人员。
3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.积极与临床沟通,为临床提供技术咨询,必要时进一步检查,保证诊断结果的真实性。
(四)心电图室“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”时,在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等),第一时间将“危急值”通过电话告知相关临床科室及本科负责人,发具临时诊断报告。
如对检查结果有疑义,重新进行检查,以确保结果的可靠性和准确性。
检查者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
2.如“危急值”与患者病情不相符,检查人员须积极主动及时与临床沟通,或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。
3.在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,报告有可靠的途径和规定的时间,并为临床提供咨询服务。
(五)、病理科“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”情况时,首先要确认检查设备是否正常,操作是否正确,在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出。
2.立即电话通知相应科室及临床科室医护人员“危急值”结果,核实患者基本信息,如一时通知不到门诊医生,应及时向门诊部或医务科报告,非正常工作时间应向总值班报告,同时报告本科室负责人或相关人员。
3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.积极与临床沟通,为临床提供技术咨询,必要时进一步检查,保证诊断结果的真实性。
三、临床科室对于“危急值”按以下流程操作:
(一)临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时,应重新留取标本送检或进行复查。
如结果与上次一致或误差在许可范围内,应在报告单上注明“已复查”。
(二)临床科室在接到检验科“危急值”报告时,必须备有电话记录,并在计算机上确认收到危急值。
在《临床科室危急值接受登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。
(三)接收报告者应及时通知该患者的主管医师,若主管医师不在病房,立即通知科主任或病区值班年资最高医师。
(四)医师接到危急值报告后,应立即结合临床情况采取相应措施,同时报告上级医师或科主任。
(五)门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊;一时无法通知患者时,应及时向门诊部、医务科报告,非正常工作时间应向总值班报告。
病情紧急时,门诊部应帮助寻找患者,并负责跟踪落实。
(六)接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师应根据病情做出相应的处理,处理意见应及时记录于病程记录中。
接收报告人负责跟踪落实并做好相应记录。
四、“危急值”项目和范围的更新:
(一)临床科室如对“危急值”标准有修改要求,或申请新增“危急值”项目,应在科内充分讨论并形成书面材料,经科主任签字后交相应医技科室修订,并报医务科备案。
(二)相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改,并将临床递交的申请存档保留。
(三)如遇科室间标准、要求不统一,提交医务科协商解决。
五、登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”原则。
各检查、检验科室及临床科室均应建立“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
六、质控与考核
(一)临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。
(二)“危急值”报告制度的落实执行情况,纳入科室医疗质量考核。
医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查,提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
急值报告及处理流程图
需会诊讨论
_________________科室临床“危急值”报告登记表(临床科室用表)
接收时间
(年月日分)
姓名
病案号
危机项目及结果
通知者
姓名电话
接电话者
姓名
处理结果
__________________科室临床“危急值”报告登记表(医技科室用表)
检查日期
(年月日分)
患者姓名
病案号
科室
床号
检查项目
检查结果
复查结果
报告人
姓名电话
报告时间
(年月日分)
接电话者
姓名
处理结果