安全生产事故案例分析基础.docx
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安全生产事故案例分析基础
安全生产事故案例分析基础
--理论与实践
第一章安全生产事故预防的差不多知识
现代事故预防所遵循的一个原则是事故是能够预防的。
任何事故，只要采取正确的事故预防措施，事故是能够防止的。
通过事故调查查找已发生事故的缘故，采取预防事故的措施，从全然上降低伤亡事故发生频率。
事故之因此能够预防是因为它和其他事物一样，具有一定的特性和规律，只要把握这些特性和规律，事先采取有效措施加以操纵，就能够预防和减少事故的发生及其造成的缺失。
第一节危险、危害因素辨识的差不多知识
大纲要求：
熟悉——安全生产中要紧危险、危害因素的类别
把握——危险辨识和分析方法
差不多概念
危害：
是指可能造成人员损害、职业病、财产缺失、作业环境破坏或其组合之根源或状态。
危险：
是指特定危险事件发生的可能性与后果的组合。
危险评判：
也称安全评判或风险评判，是对系统存在的危险性进行定性和定量分析，得出系统发生危险的可能性及其程度的评判，以寻求最低事故率、最少的缺失和最优的安全投资效益。
一、安全活动中要紧危险、危害因素的类别
（一）危险、危害因素的产生
1、能量、有害物质
能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最全然的危险、危害因素。
系统具有的能量越大、有害物质的数量越多，系统的潜在危险性和危害性也越大。
–能量——做功的能力
–有害物质——有害物质在一定的条件下能损害人体的生理机能和正常代谢功能，破坏设备和物品的效能
2、失控
失控——对能量、物质（包括有害物质）约束和操纵的失效（没有操纵、屏蔽措施或操纵、屏蔽措施失效）。
失控是一类危险、危害因素。
表达在：
设备故障、人员失误、治理缺陷、环境因素（人——机——环——治理）
–人员失误----违反劳动纪律、操作程序和方法（人的不安全行为）
–设备故障----生产、操纵、安全装置、辅助设施（物的不安全状态）
–治理缺陷----打算、组织、和谐、检查（治理失误）
–环境因素----温度、湿度、照明、通风（环境不良）
（二）危险、有害因素的类别（熟悉）
对危险、有害因素进行分类的目的便于进行危险、有害因素的辨识与分析
常用分类法
–按导致事故和职业危害的直截了当缘故分类
–参照事故类别分类
1、按导致事故和职业危害的直截了当缘故分类
依照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-92）的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为六类：
第1类：
物理性危险、有害因素
（1）设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳固性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、操纵器缺陷、设备设施其他缺陷等）；
（2）防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等）；
（3）电危害（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害等）；
（4）噪声危害（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等）；
（5）振动危害（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等）；
（6）电磁辐射（电离辐射：
包括X射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：
包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等）；
（7）运动物危害（固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆（垛）滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。
）
（8）明火；
（9）能造成灼伤的高温物质（高温气体
（10）能造成冻伤的低温物质（低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等）；
（11）粉尘与气溶胶（不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶）；
（12）作业环境不良（基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾难、其他作业环境不良等）；
（13）信号缺陷（无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等）；
（14）标志缺陷（无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等）；
（15）其他物理性危险和有害因素。
第2类：
化学性危险、有害因素
（1）易燃易爆性物质（易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等）；
（2）自燃性物质；
（3）有毒物质（有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等）；
（4）腐蚀性物质（腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等）；
（5）其他化学性危险和有害因素。
第3类：
生物性危险、有害因素
（1）致病微生物（细菌、病毒、其他致病性微生物等）；
（2）传染病媒介物；
（3）致害动物；
（4）致害植物；
（5）其他生物危险和有害因素。
第4类：
心理、生理性危险、有害因素
（1）负荷超限（体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限）；
（2）健康状况专门；
（3）从事禁忌作业；
（4）心理专门（情绪专门、冒险心理、过度紧张、其他心理专门）；
（5）辨识功能缺陷（感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷）；
（6）其他心理、生理性危险和有害因素。
第5类：
行为性危险、有害因素
（1）指挥错误（指挥失误、违章指挥、其他指挥错误）；
（2）操作错误（误操作、违章作业、其他操作错误）；
（3）监护错误；
（4）其他错误；
（5）其他行为性危险和有害因素。
第6类：
其他危险、有害因素
2、参照事故类别进行分类
参照《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86），综合考虑起因物、引起事故的诱导性缘故、致害物、损害方式等，将危险因素分为20类
（1）物体打击；
（2）车辆损害；
（3）机械损害；
（4）起重损害；
（5）触电；
（6）淹溺；
（7）灼烫；
（8）火灾；
（9）高处坠落；
（10）坍塌；
二、危险、危害因素辨识和分析方法（把握）
•危险、危害因素辨识的要紧内容
•重大危险源的辨识
•危险、危害因素的分析方法
（一）危险、危害因素辨识的要紧内容
–厂址----地质、地势、自然灾难、周围环境、气
象条件、资源交通、抢险救灾支持条件
–厂区平面布局
•总图----功能分区布置；高温、辐射等设施布置；工
艺流程布置；建、构筑物布；安全防护
•运输路线及码头——厂区道路、厂区铁路、危险品装
卸区、厂区码头
–建（构）筑物——结构、放火、防爆、采光、生产卫生设施
–生产工艺过程——物料、温度、压力、速度、作业机操纵条件、
事故及失控状态
–生产设备、装置——化工设备、装置；机械、电气、特种设备，作业部位，工时制度等
–作业条件与治理措施
（二）重大危险源的辨识
–重大危险源
长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）
–重大危险源辨识标准
《重大危险源辨识》GB18218-2000
2004年4月，国家安全生产监督治理局《关于开展重大危险源监督治理工作的指导意见》（安监管和谐字[2004]56号）
（三）危险、危害因素的辨识和分析方法
1、体会法
适用于有可供参考先例、由以往体会可借鉴的危险、危害因素的辨识。
包括对比法和类比法
1）对比法——对比有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观看分析能力，借助于体会和判定能力直观地对评判对象的危险因素进行分析的方法。
优点：
简便、易行；缺点是容易受到分析人员的体会和知识等方面的限制，可能显现遗漏
2）类比法——利用相同或像是系统或作业条件的体会和安全生产事故的统计资料来类推、分析评判对象的危险、危害因素
2.系统安全分析方法
应用系统安全工程评判方法进行危险、危害因素辨识。
常用于复杂系统和没有事故体会的新开发系统。
常用的系统安全分析方法：
–事件树分析法（ETA）
–事故树分析法（FTA）
–故障模式及阻碍分析法（FMEA
第二节危险、危害因素操纵的差不多知识
大纲要求
•熟悉国家和部门有关事故预防的法规和标准
•熟悉危险危害因素的操纵方法和措施
一、事故预防计策的差不多要求和原则
（一）事故预防计策的差不多要求
采取事故预防计策时，应能够:
（1）预防生产过程中产生的危险和危害因素
（2）排除工作场所的危险和危害因素
（3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内
（4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素
（5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件
（二）选择事故预防计策的原则
1、事故预防的技术措施
•设计过程中，当事故预防计策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防计策上的要求，并应按下列事故预防计策等级顺序选择技术措施:
1）直截了当安全技术措施。
生产设备本身具有本质安全性能，不显现事故和危害。
2）间接安全技术措施。
若不能或不完全能实现直截了当安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、操纵事故或危害的发生。
3）指示性安全技术措施。
间接安全技术措施也无法实现时须采纳检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的计策或紧急撤离危险场所。
4）若间接、指示性安全技术措施仍旧不能幸免事故、危害发生，则应采纳安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。
2、选择事故预防计策的原则
•按事故预防计策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则:
1）排除
2）预防
3）减弱
4）隔离
5）连锁
6）警告
（三）事故预防计策应具有针对性、可操作性和经济合理性
（1）针对性是指针对行业的特点和辨识评判出的要紧危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提出计策。
（2）提出的计策在经济、技术、时刻上是可行的，能够落实、实施的。
（3）经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出事故预防计策。
二、操纵危险、危害因素的计策措施
依照预防伤亡事故的原则，操纵危险、危害因素的差不多技术计策如下（7条）
1.实行机械化、自动化
2.设置安全装置
3.增强机械强度
4.保证电气安全可靠
5.按规定爱护保养和检修机器设备
6.保持工作场所合理布局
7.配备个人防护用品
第三节应急预案的差不多知识
大纲要求
•把握安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法
•熟悉预案培训与演练的要求
一、概念
应急治理——通过事前打算和应急措施，充分利用一切可能的力量，在事故发生后迅速操纵事故进展，爱护现场人员和场外人员的安全，将事故对人员、财产和环境造成的缺失降到最低程度。
四个步骤：
预防、预备、响应和复原
应急预案——针对具体设备、设施、场所或环境，在安全评判的基础上，评估了事故形势、进展过程、危害范畴和破坏区域的条件下，为降低事故造成的人身、财产与环境缺失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，操纵事故进展的方法和程序等，预先做出的、科学而有效的打算和安排。
二、应急预案的文件结构
应急预案要形成完整的文件体系，包括以下四部分
1.总预案
它包含了对紧急情形的治理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。
2.程序文件
它说明某个行动的目的和范畴。
程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时刻和什么地点等等。
3.指导说明书
对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。
4.应急行动记录
包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。
三、应急预案要紧内容
•要紧依据：
2006年国务院公布《国家突发公共事件总体应急预案》
1、总则
2、组织体系
3、运行机制
4、应急保证
5、监督治理
6、附则
《国家安全生产事故灾难应急预案》
•总则
•组织体系及相关机构职责
•预警预防机制
•应急响应
•后期处置
•保证措施
•附则
四、应急预案的编制方法（5个步骤）
–组建编制队伍
–危险与应急能力分析
–预案编制
–预案的评审与公布
–预案的实施
《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（AQ/T9002-2006）预案编制程序
•组成编制工作组
•资料收集
•危险源与风险分析
•应急能力评估
•应急预案编制
•评审与公布
AQ/T9002-2006《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》规范的预案体系构成
•综合预案
•专项预案
•现场处置方案
AQ/T9002-2006综合预案编制内容
•总则
•危险性分析
•组织机构及职责
•预防与预警
•应急响应
•信息公布
•后期处置
•保证措施
•培训与演练
•奖惩
•附则
五、应急培训与演习（熟悉）
•应急预案培训的原则和范畴
应急救援培训与演习的指导思想：
应以加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高为原则。
应急培训与演习的差不多任务：
暴露和发觉预案、程序的缺陷和问题，锤炼和提高队伍在突发事故情形下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和关心群众防护或撤离、有效排除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素养，有效降低事故危害，减少事故缺失。
•应急培训的范畴
–政府主管部门的培训
–社区居民的培训
–企业全民的培训
–专业应急救援队伍的培训
•训练和演习类型
应急演习按规模分为：
桌面演习、功能演习、全面演习
应急训练的差不多内容要紧包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类
（1）基础训练。
基础训练是应急队伍的差不多训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。
（2）专业训练。
专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。
（3）战术训练。
战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。
（4）自选课目训练。
自选课目训练可依照各自的实际情形，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的救援水平。
•演练的参加人员：
五种人
–参演人员
–操纵人员
–模拟人员
–评判人员
–观摩人员
•结果评判：
三层次
–不足项
–整改项
–改进项
第二章安全生产事故报告
第一节生产安全事故等级和分类
一、生产安全事故等级划分：
•一般生产安全事故的等级划分：
《生产安全事故报告和调查处理条例》493号令第三条
第三条（事故等级划分原则）
依照生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直截了当经济缺失，事故一样分为以下等级：
（一）专门重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直截了当经济缺失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直截了当经济缺失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直截了当经济缺失的事故；
（四）一样事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直截了当经济缺失的事故。
国务院安全生产监督治理部门能够会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。
本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
•专门行业或领域的事故等级划分：
•道路交通事故（4类：
轻微、一样、重大、特大）
•火灾事故（3类：
特大、重大、一样）
•水上交通事故（4类：
小、一样、大、重大）
•民航飞行事故（专门重大、重大、一样）
•铁路交通事故（专门重大、重大、较大、一样）
道路交通事故等级
（1）轻微事故
•轻伤1~2人；
•财产缺失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元
（2）一样事故
•重伤1~2人；
•轻伤3人以上；
•财产缺失不足3万元
（3）重大事故
•死亡1~2人；
•重伤3~10人；
•财产缺失3~6万
（4）特大事故
•死亡3人以上；
•重伤11人以上；
•死亡1人，同时重伤8人以上
•死亡2日，同时重伤5人以上
•财产缺失6万元以上
火灾事故按严峻程度分类
（1）特大火灾——情形之一
–死亡10人以上（含本数，下同）;
–重伤20人以上;
–死亡、重伤20人以上;
–受灾50户以上;
–直截了当财产缺失100万元以上。
（2）重大火灾——情形之一
–死亡3人以上;
–重伤10人以上;
–死亡、重伤10人以上；
–受灾30户以上;
–直截了当财产缺失30万元以上]
（3）一样火灾——不具有前列两项情形的火灾。
民用航空器飞行事故等级
《民用航空器飞行事故等级》（GB14648一1993）的分类:
（1）专门重大飞行事故——情形之一
–人员死亡，死亡人数40人及以上；
–航空器失踪，机上人员在40人及以上
（2）重大飞行事故——情形之一
–人员死亡，死亡人数在39人及以下；
–航空器严峻损坏，或迫降在无法运出的地点（最大起飞全重2.25t及以下的航空器除外）；
–航空器失踪，机上人员在39人及以下。
（3）一样飞行事故——情形之一
–人员重伤，重伤人数在39人及以下；
–最大起飞全重2.25t及以下的航空器严峻损坏，或迫降在无法运出的地点；
–最大起飞全重2.25—50t的航空器一样损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%（含）；
–最大起飞全重50t以上的航空器一样损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%（含）。
二、事故的分类：
分类方法：
•依照造成事故的责任：
责任事故和非责任事故
•依照事故造成的后果：
伤亡事故和非伤亡事故
•依照事故监督治理的行业：
企业职工伤亡事故、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等
第二节生产安全事故的报告
•了解事故报告的规定；
•熟悉事故报告的范畴、时限、内容、方式。
•一、生产安全事故报告的原则要求
《安全生产法》
第七十条 生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当赶忙报告本单位负责人。
单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产缺失，并按照国家有关规定赶忙如实报告当地负有安全生产监督治理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得有意破坏事故现场、毁灭有关证据。
第七十一条 负有安全生产监督治理职责的部门接到事故报告后，应当赶忙按照国家有关规定上报事故情形。
负有安全生产监督治理职责的部门和有关地点人民政府对事故情形不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。
二、生产安全事故报告责任
•事故现场有关人员
•事故发生单位的要紧负责人
•安全生产监督治理部门
•负有安全生产监督治理责任的部门
•有关地点人民政府
单位负责人既要向县级以上人民政府报告又要向负有安监职责的有关部门报告，双报告制
安监治理部门和负有安监职责的有关部门，既要向上级报告同时又要报告本级人民政府
三、生产安全事故报告程序及时限
第九条
事故发生后，事故现场有关人员应当赶忙向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门报告。
情形紧急时，事故现场有关人员能够直截了当向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门报告。
第十条（政府主管部门报告事故的程序）
安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情形，并通知公安机关、劳动保证行政部门、工会和人民检察院：
（一）专门重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门；
（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门；
（三）一样事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门。
安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门依照前款规定上报事故情形，应当同时报告本级人民政府。
国务院安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生专门重大事故、重大事故的报告后，应当赶忙报告国务院。
必要时，安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门能够越级上报事故情形。
四、生产安全事故报告的内容
•
（一）报告事故应当包括的内容
第十二条（事故报告的法定内容）
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时刻、地点以及事故现场情形；
（三）事故的简要通过；
（四）事故差不多造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落
不明的人数）和初步估量的直截了当经济缺失；
（五）差不多采取的措施；
（六）其他应当报告的情形。
第十三条（事故伤亡补报的法定时限）
事故报告后显现新情形的，应当及时补报
自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
五、事故的救援与现场处置
第十五条（事故当地政府有关领导亲赴现场组织救援的义务）
事故发生地有关地点人民政府、安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当赶忙赶赴事故现场，组织事故救援。
•事故发生单位负责人接到事故报告后，应当赶忙启动事故应急预案，或采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产缺失。
•事故发生地有关人民政府、安监部门和负有安监职责的有关部门，接到事故报告后，其负责人应当赶忙赶赴事故现场，组织救援。
•有关部门应当服从指挥、调度，参加或配合救助，将事故缺失降到最低限度。
第十六条（事故现场的爱护）
事故发生后，有关单位和人员应当妥善爱护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等缘故，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善储存现场重要痕迹、物证。
第十七条（公安机关对事故的立案侦查权）
事故发生地公安机关依照事故的情形，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。
犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。
第十八条（安全监管部门的值班制度）
安全生产监督治理部门和负有安全生产监督治理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班，受理事故报告和举报。
第三章事故调查
•一、了解事故调查的目的；
•二、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序；
•三、熟悉国家对事故调查组组成的有关规定；
•四、熟悉事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权力；
•五、把握事故调查常用技术和方法；
•六、熟悉事故调查取证的一样原则。
第一节事故调查的原则与程序
•了解事故调查的目的
•熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序
•熟
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