医疗质量管理之评价方案.docx
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医疗质量管理之评价方案
辽宁省医院管理评价指南
（三级甲等综合性医院复核评价方案）
（试行）
辽宁省卫生厅医政处
二○○五年七月
参加制定的医疗机构名单
中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、沈阳市中心医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、鞍山市中心医院、鞍钢铁东医院、抚顺市中心医院、抚顺矿物局总医院、本溪市中心医院、本钢总医院、锦州医学院附属第一医院、锦州市中心医院、阜新矿物局总医院。
辽宁省医院管理评价指南（试行）
（三级甲等综合性医院复核评价方案）目录
（总分：
1000分）
一、医院管理（200分）………………………………………………………5页
（一）依法执业（25分）
（二）组织机构和管理（20分）
（三）人力资源管理（40分）
（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（20分）
（五）应急管理（10分）
（六）教育与科研管理（20分）
（七）信息系统（20分）
（八）财务管理（25分）
（九）建设、设备和后勤保障管理（20分）
二、医疗质量管理与持续改进（540分）……………………………………16页
（一）建立健全院、科二级质量管理组织（25分）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）
（三）医疗技术管理（30分）
（四）主要专业部门质量管理与持续改进（355分）
（五）护理质量管理与持续改进（100分）
三、医疗安全（90分）………………………………………………………43页
（一）医疗服务安全（50分）
（二）建筑、设备、设施安全（20分）
（三）危险物品及要害部门安全（20分）
四、医院服务（100分）……………………………………………………46页
（一）维护患者合法权益（20分）
（二）服务行为和医德医风（30分）
（三）服务环境及服务流程（20分）
（四）严格价格管理，杜绝不合理收费（30分）
五、医院绩效（90）…………………………………………………………52页
（一）社会效益（30分）
（二）工作效率（40分）
（三）经济运行状态（20分）
附：
辽宁省三级甲等综合性医院复核评价否决指标…………………54页
一、医院管理（200分）
项目
内容要求
考核要点
分
检查方法
（一）依法执业（25）
（二）组织机构和管理（20）
（三）人力资源管理（40）
（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（20）
（五）应急管理
（10）
（六）
教育与科研管理（20）
（七）
信息系统
（20）
（八）财务管理
（25）
（九）建设、设备和后勤保障管理
（20）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、各项规章制度和岗位责任制健全。
3、加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。
4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业。
6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
１、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。
２、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。
３、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
４、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
５、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
4、聘用的三级医师结构合理。
5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。
6、医技人员的学历和专业知识结构合理。
7、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
8、学科带头人的专业技术水平领先。
9、实行岗位职务聘任制。
10、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。
2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
3、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。
4、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。
3、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
1、有承担中、高等医学院校教学任务的能力。
2、医院应对职工实施继续教育。
3、医院科研管理规范，科研能力与水平逐步提高。
1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
2、信息系统满足医院管理和临床工作需要。
3、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
4、信息系统运行稳定、安全。
1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
2、按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
4、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。
加强医院成本核算，降低运行成本。
5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。
7、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。
2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。
5、健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。
6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。
7、后勤保障满足临床工作需要。
向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。
8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。
1、医院应对全员进行卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规知识培训；应严格执行相关法律、法规和规章。
2、医院应健全各项规章制度，完善岗位责任制，并有监督考评办法及整改措施。
3、医院应制定加强科室服务能力建设计划及措施方案；科室服务能力比首次评审有提高。
4、医院诊疗科目应经过卫生行政部门核准；严禁将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、专业技术人员任职资格及执业范围符合要求；无超范围执业；院内外会诊符合相关规定。
6、医护人员应掌握《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《病历书写规范》、《医务人员行为规范》等卫生法律法规；各科室应建立《XX科常见疾病诊疗护理规范》。
1、应健全医院管理系统，合理设置组织机构，做好部门间工作衔接；各管理部门工作计划和管理制度完善，实施方案及考评方法合理规范；医务科、门诊部、护理部等医疗质量管理部门责权明确。
2、医院实行院长负责制,医院领导班子成员职责明确、各司其责；院级领导应以医院管理为主，摆正与其原专业工作的关系，院长目标责任制明确，以医疗质量与病人安全的持续改进为主。
3、院级领导应接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。
4、应健全两级管理责任制，有考核和奖惩落实记录；医院与科室应签定责任状，实现全方位责任管理。
5、医院有科学、持续改进的医院发展规划和高效、可行的年度工作计划，并组织实施。
6、院级领导及职能部门能有效地组织医疗服务，保证医疗质量；财务、后勤等部门能积极为临床工作服务；满意率＞90%。
1、医院能按照国家有关规定和医院实际需要合理配备相关人员。
卫生技术人员占全院职工总数≥80%，床位:
卫技人员≥1:
，全院护理人员占卫生技术人员总数的50%，医师与护理人员之比为1:
2，病房护士与床位比≥:
1；配备副高职以上职称的科主任；医务科（含投诉办）按不低于核定床位人/百床的比例配备工作人员，医务科长要求临床副高以上职称。
2、医院应组织或派出各管理部门负责人参加相关知识培训，了解并掌握相关管理领域的进展。
3、建立与完善卫生专业技术人员梯队建设制度和继续教育制度，并有切实可行的实施方案，医院设有专项资金保证。
4、三级医师的数量比例合理；建立完善的初、中、高三级医师岗位制度。
5、护理梯队结构合理；根据病人数量、病种、床位的使用率和周转率设置护理人员岗位；护理人员的数量满足医院的实际发展需求，建议探讨实行弹性工作制。
6、卫生专业技术人员的学历水平和专业与相应的技术职务相匹配，医生本科以上学历应为90%以上；医技和护理人员大专以上学历应为50%以上。
7、根据医院的现状和发展需要制定重点专科建设规划，有资金保障；重点专科人才结构合理，有长期的发展规划；重点专科特色突出、效益明显。
8、重点学科带头人的医疗水平在本学科领域内具有一定影响，并有较强的科研和创新能力，近5年有主持省级以上科研课题或获得科研奖励以及在专业核心杂志发表论文；能够带动本学科整体专业技术水平的提高，促进学科发展。
9、有健全的岗位职务聘任制度并全面实行，有完善的考核机制和考评方法。
10、建立专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价制度；医疗服务质量管理部门参与相关人员评价、聘用等管理工作，有切实可行的实施程序。
1、有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、病案管理及输血管理委员会等管理组织，并有相应的职责及落实措施；各委员会工作有计划，活动有记录，委员会成员具有专业代表性和一定的权威性。
2、设立质控机构并配备专职人员；有质量控制方案；定期对临床科室、医技科室、药学部门进行质量检查和评价；有质量教育培训计划和实施记录。
3、医院有完善的医疗风险预警机制；医务和护理管理等部门对管理信息能及时收集、分析处理与报告；医院对紧急、意外情况具有组织处理的能力。
4、处理医疗纠纷机构明确、配备专职人员负责处理医疗纠纷；医疗纠纷登记完整，能及时处理并化解矛盾，定期反馈结果，及时整改。
1、建立完善的应急组织体系，设立应急领导小组和应急处理机动队；制定切实可行的应急预案；定期组织培训、模拟演练。
2、负责处理突发公共卫生事件组织完善，有专人负责；人员配备合理，物质保障齐全。
3、有各种院内突发事件处理预案，程序合理，责任明确；突发事件的处理记录完整、总结及时。
1、医院有完善的教学管理制度和组织体系；
教学设备齐全、设施完善；师资资质力量雄厚。
2、职工继续教育制度明确、有计划及实施方案；承担住院医师培训；规范进修医师管理。
3、医院应健全科研管理制度；科研档案管理规范；承担市、省及国家科研课题。
1、医院建有较完善的医院信息系统（HIS）（挂号、门诊、病房、药剂的等）；主要科室实现计算机信息管理，如医务、财务、住院床位、设备等；有计算机管理机构及专职工程师。
2、建有LIS系统，检验报告、影像报告数字化；有设备和卫生材料管理系统；有医嘱和护理管理及病历首页系统；患者费用清楚，可以查询。
3、医院信息系统符合国家要求，并能与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。
4、计算机安全管理制度健全；硬件防护措施齐全；备份措施严格、合理；有专职系统维护人员。
1、会计岗位设置符合规定要求；医院财务部门按规定核算所有收支和往来资金；医院的出纳岗位不能兼任收入、支出、往来和财产物资账目；财务部门人员资格合法，负责人应具备高级会计师资格。
2、按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；现金日记账序时记账，做到日清月结；医院计提修购基金的正确性。
3、医院编制预算要真实、科学、完整。
4、医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，稽核、内部控制制度到位。
5、医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购的有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。
6、医院奖金分配符合国家政策，有利于调动医务人员和职工积极性。
7、信息数据库中的收费项目、价格和计价符合国家收费规定，价格调整及时、准确；患者结算清单中的医疗服务收费项目和价格规范、准确。
1、总体发展规划合理、可行，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求；论证、预算及监测资料保存完整。
2、建筑设计充分体现“以病人为中心”的服务理念，布局及人流、物流流向合理；室内采光、色彩设计等符合要求。
3、基本建设项目论证充分，按规定程序审批；保存有完整的论证、预算及监测资料。
4、有与医院规模和设备状况相适应的设备管理组织，管理制度健全；购置的大型设备有可行性论证报告，甲、乙类大型医用设备有配置许可证和使用许可证。
5、健全设备采购、保养、维修与更新制度；设备使用、运转、保养、维修情况记录及时；医疗设备、仪器完好率≥95%。
6、对大中型设备应用情况定期分析和总结。
7、后勤工作能满足临床需要；设立营养部，配备专职营养师，治疗饮食处方科学、合理；治疗饮食就餐率≥80%。
8、医疗器械和设备维修部门能及时、有效地为临床科室服务，后勤保障能够满足医患需求；满意率≥90%。
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1、查阅培训内容，包括讲义、学习材料及签到等；查卫生行政部门执法记录；查是否发布非法广告。
2、查医院及科室各项规章制度及岗位责任制度汇编；查考评办法及整改记录内容。
3、查计划及实施记录；抽查一般科室和重点科室提供服务能力与首次评审时的变化。
4、查执法记录及现场查诊疗科目；查是否存在出租、承包科室；随机抽查病历，查医疗活动是否由合法执业医师完成。
5、抽查医务人员技术档案、专业技术职务任职资格证书及执业证书；查院内外会诊制度执行记录。
6、随机抽查医护人员对卫生法律法规及自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况；实地考察临床基本操作是否规范。
1、核查医院的组织机构设置；查阅人事部门医疗管理组织机构设置文件；查工作计划、管理制度及相关部门的责权是否明确；查质量管理部门职责。
2、查阅院长及分管院长工作计划及实施记录；检查院长行政查房、院长办公会、院长接待日、院长主管工作会等工作记录。
3、查阅院级领导接受培训的有关证明；考核院级主管领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况。
4、检查相关制度、实施方案、评价指标及奖惩措施和相关工作记录。
5、查阅医院发展规划、年度工作计划及落实情况。
6、随机向职工发放不记名问卷调查表。
1、实地考察，查阅资料。
2、查阅培训计划；查相关参加培训通知及学分证书等。
3、检查制度及实施方案；专业技术人员的年度考核记录和相关医务人员培养经费的使用记录等；随机抽查相关人员继续教育手册。
4、实地考察，检查编制。
5、查护理编制及档案，实地考察。
6、查人事档案。
7、检查学科建设规划和人才培养、资金投入记录；检查重点专科服务效率和水平。
8、查阅重点学科带头人近5年的相关材料：
承担国家、部委、省、市级以上科研课题数；国家级刊物发表论文数；参加国际学术交流次数；获国家、部委、省、市科技奖项数。
9、查制度及考评方法，抽查人事档案。
10、检查制度、规划及实施记录。
1、查阅医院相关文件及相关管理委员会的工作职责、工作计划、成员名册及活动记录。
2、查阅质控方案、检查记录、培训计划和实施记录。
3、查预警机制；查阅医务科、护理部等相关工作记录，包括应急事件处理记录等；各科室的医疗、护理隐患登记情况及具体防范措施。
4、查阅相关卫生行政部门和医院的资料；查医疗纠纷上报、处理、整改记录。
1、检查制度、方案、措施及工作记录。
2、查阅相关卫生行政部门的资料；查阅医院组织结构、人员、物资配备情况。
3、检查相关预案和工作记录。
1、查教学管理制度、完成教学任务（本科、硕士、博士教学等）、设备及师资情况。
2、查制度、计划及实施记录；查住院医师培训情况及进修医师管理情况。
3、查制度及科研档案资料；查获奖及发表论文情况。
1、实地考察。
2、实地考察，抽调计算机储存信息。
3、实地考察门诊和住院医生工作站、病房护士工作站、药品管理、门急诊挂号等部门。
4、查阅记录，实地考察，检查备份脚本和日志文件，并查验备份文件。
1、实地考察财务部门；检查医院开立的银行账户。
2、查阅医院凭单和账簿，检查会计科目、会计账簿的设置；抽取会计原始凭单，检查医院会计事项处理的真实性和准确性；检查账账、账证、帐表是否相符。
3、检查医院是否编制年度收支预算，查阅收支预算报表；对照财务决算报表，检查执行各项预算情况。
4、检查财产物资的入库、领用、使用、报废、调拨等管理制度；财会岗位出纳、会计、主管会计、稽核岗位制度；报销会计事项的手续制度。
5、查阅医院会议记录；查阅财务部门会计资料，对大型维修和大宗物品购置是否办理了政府采购手续；基本建设是否办理了报批手续。
6、查阅相关资料；了解职工评价。
7、查阅医院财务会计报表；抽调信息数据库；抽查病志和出院患者结算清单。
1、查阅与听取相关卫生行政部门的资料和意见；实地考察医院。
2、实地考察。
3、查阅资料，实地考察。
4、查看管理制度、论证报告及许可证。
5、查阅有关制度和设备档案；核查部分实物。
6、查大中型医疗设备使用记录和合理应用分析报告。
7、查阅治疗饮食处方和营养查房记录，核实就餐率，实地考察。
8、向职工和患者发放调查表，了解设备服务和后勤服务情况。
二、医疗质量管理与持续改进（540分）
项目
内容要求
考核要点
分
检查方法
（一）建立健全院、科二级质量管理组织
（25）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30）
（三）医疗技术管理（30）
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
（355）
（五）护理质量管理与持续改进
（100）
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。
3、医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理。
5、医疗质量管理实行责任追究制。
1、医院认真制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
2、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效控制、防范医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
3、应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
１、医疗技术管理符合国家有关规定。
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
２、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
３、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
４、建立新开展的医疗技术档案，以备查。
５、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
同时，不得向患者收取相关费用。
1、非手术科室质量管理与持续改进（25）
（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（３）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
2、手术科室质量管理与持续改进（35）
（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（３）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（４）严格执行大中型手术术前讨论制度。
（５）围手术期管理措施到位。
（６）麻醉安全管理：
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（７）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（８）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
3、门诊工作质量管理与持续改进（15）
（1）医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（2）门诊医疗文书书写规范。
4、急诊质量管理与持续改进（30）
（１）急诊专业设置合理，人员相对固定。
值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（２）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
（３）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。
急危重症患者抢救成功率较高。
（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（５）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
5、重症监护病房质量管理与持续改进（20）
（1）重症监护病房的设置和人力资源配置应当保证临床工作需要，重点考核专业技术人员的业务水
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