医务科管理细则.docx

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医务科管理细则

医疗质量管理科工作职责3

病案信息科工作职责4

医务科档案管理及文件归档分类工作细则5

申报“医疗新技术”流程7

医务科工作职责10

病历文书书写规范要求12

医师外出进修流程14

全院会诊实施细则16

全院急诊会诊流程17

医院突发公共卫生事件应急预案18

核心医疗制度落实督导检查方案24

医师着装及医师礼仪规定26

医师中午班及夜班值班情况检查方案31

医师晨交班管理32

医师定期考核细则33

外院来院参观陪同细则38

检查申请单开具要求39

院内外重大抢救实施细则40

医务科长定期参加科室晨交班规定42

医疗纠纷登记上报制度43

医疗纠纷处理流程45

医疗纠纷处理暂行规定46

病案信息科管理流程57

科主任外出请假制度59

处方权审批登记制度61

医疗质量管理科工作职责

一、负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并组织落实。

二、负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。

三、负责病历环节质量考核工作。

定期组织专家对出院及运行病历进行检查。

四、负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量，防范医疗差错和缺陷，保障医疗安全。

五、深入各科室，督促检查医疗规章制度的落实情况，及时发现问题，及时整改提高。

加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。

六、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核工作。

七、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论，提出处理意见，必要时提交院医疗质量管理委员会。

八、负责组织院内重大抢救及院内急会诊工作。

九、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。

病案信息科工作职责

一、充分利用医院病案信息和统计资料，为院领导决策提供依据，为临床、医技等科室提供信息反馈。

二、负责编制各种卫生统计报表，负责医疗质量、效率、效益等统计分析工作。

三、负责住院病案的回收、整理、装订、借阅、复印和保管工作。

发生医疗争议时，根据需要按规定程序进行病历封存保管。

四、负责统计数据、病案内容的保密工作，维护医院利益，保护患者隐私。

五、负责单病种质量控制的统计反馈工作。

六、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。

医务科档案管理及文件归档分类工作细则

为使我院医务科文件档案整理工作规范化、科学化，把具有保存价值的有关文件资料收集齐全、及时归档，减少盲目性和随意性，提高档案整理的质量，以适应机关各种工作的需要，根据我处的实际，特制定宁阳县第一人民医院医务科文件归档范围及保管期限。

一、永久

1、我院全体会议、办公会议记录、决定、决议、工作报告、讨论通过的文件；省、市两级卫生行政主管部门的正式文件。

2、省、市政府的方针政策性、法规性及卫生行政主管部门的重要政务问题的文件材料。

3、医务科调查研究形成的重要的、典型的、系统的文件材料。

4、我院组织机构沿革、大事记及反映重要活动的材料。

5、医务科目标年度分解、目标完成总结。

6、医务科审批事项、取消事项及临床科室工作的请示、总结。

7、医务科参与制订、执行的院级规范性文件。

8、省、市两级卫生行政主管部门颁发的，针对我院并

要贯彻执行的指示、决定、规定、通知等重要文件。

9、医务科的请示与院领导的批复。

10、我院对违反规定的有关人员处分材料，及处分决定

11、医务科财务、物资、档案等交接凭证。

12、医务科工作的请示、报告、计划、总结、往来文件、医疗质量简报与有关单位签定的合同、协议等文件材料。

13、有院领导重要批示和处理结果的，并产生了重大影响及院内突发性事件的有关材料。

备注：

就某一问题的请示所下批复，归档时批复在前请示在后的顺序排列

二、定期

1、院内一般的参阅材料、调研报告、信息、简报、通报。

2、医务科进行医疗质量检查及评分材料。

3、临床科室的请示、报告等以及答复各临床科室申请的一般材料。

4、给各临床科室下发的各项通知、总结、表彰。

5、各科室新技术新项目申请材料及获奖名录。

6、一般患者来信、来访办理答复材料。

7、各临床科室报送的备案性文件材料。

8、医务科参与各项会议的会议记录。

申报“医疗新技术”流程

一、本流程依据山东省卫生厅《山东省医疗技术临床应用准入管理办法》、山东省卫生监督所《申请医疗技术临床应用准入须知》，并结合本院实际情况制定。

二、“新技术”即指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：

一）

使用新试剂的诊断项目；

二）

使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

三）

创伤性的诊断和治疗项目；

四）

生物基因诊断和治疗项目；

五）

使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

六）

组织、器官移植技术项目；

七）

其它可能对人体健康产生重大影响的新技术项

目

。

“专项技术”即指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床用的现有技术项目。

专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由山东省卫生厅公布。

三、我院“新技术临床试用准入”申报流程：

1、相关科室将拟申请“新技术临床试用准入”事宜填写“临沂恒任耳鼻喉医院新技术新项目审批备案表”，报告医务科登记备案。

2、通过审核批准后，相关科室填写《临沂恒任耳鼻喉医院新技术新项目申报表》上各项内容。

3、相关科室拟写可行性研究报告（主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其它支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容）。

4、相关科室提供国内外有关该项技术研究和试用情况的检索报告和技术资料（可在图书室办理）。

5、相关科室提供“新技术”所涉及的医疗器械、药品的相应批准文件。

6、医务科对上述材料进行审核，并送交院长签名，院办盖章。

新技术、新项目申请流程

医务科工作职责

医务科是负责医院医疗业务管理的职能部门。

主要职能是保障正常医疗秩序，协调并处理医疗纠纷。

一、结合我院实际情况，制定全院医疗业务工作计划和建立健全医疗规章制度并组织实施。

二、负责组织医务人员加强卫生法律法规学习，严格执行医疗规章制度和操作规程。

三、对所属各科室安排工作任务，提出工作要求，并指导其拟定具体工作计划和落实工作措施。

四、负责检查评定医疗效果、医疗指标，做好医疗信息的收集、整理、评估，及时向院领导汇报并提出建议，做好院长的参谋和助手。

五、充分利用全院卫生资源，协调各科室医疗工作。

六、负责开展新技术、新项目的审批、临床应用推广和评奖工作。

七、负责临床贵重药品、特殊用药的审批，做好药品、医疗设备的临床应用管理工作。

八、负责组织本院医师资格考试和注册工作。

九、负责临床进修医师的审批、管理和考核工作。

十、负责临时性院外医疗业务和对基层医院的业务技术

指导工作十一、负责网络医学、远程会诊的研究和实施工作。

十二、协助有关部门做好医德医风建设工作。

十三、负责组织突发灾害事件的防范预案、应急处置、院外协助、善后与重建工作。

十四、完成医院领导和上级部门交办的其他工作。

病历文书书写规范要求

一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。

各种记录均应注明年月日，记录人签全名。

门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。

有

实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院录。

三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历20份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。

产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。

凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。

一般病员2—3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；慢性病员至少每周记录一次。

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

九、医师轮换时，应填写交接记录。

十、出院记录于病员出院前完成。

内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。

死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。

上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历都要讨论，应做详细记录。

十一、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

十二、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

十三、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。

其他报告单另用纸粘贴。

十四、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

医师外出进修流程

第一条外出进修条件：

毕业后在医院业务岗位连续工作五年以上；为人正派，爱岗敬业，治学严谨，具有强烈的事业心和团队精神；原则上年龄在40岁以下；科室工作需要。

第二条选派方式以个人申请、科室推荐、医院审批相结合。

申请者按规定提交《外出进修申请表》，结合科室上报的《年度人员培训计划表》，经医务科审核批准后实施，所有进修事宜由医务科统一办理，国外进修需经院长办公会研究通过。

第三条医院将坚持“优秀人才优先培养、重点人才重点培养、紧缺人才抓紧培养”的原则；进修内容应符合科室业务工作需要，特别是科室某些空白和薄弱专业。

为合理选派进修人员，一般情况下三年之内不得重复申请。

第四条外出进修人员，必须按进修计划完成学习任务，进修期为半年以上者，要将一篇论文（或进修总结）、一份今后开展工作设想及进修单位的鉴定交到医务科作为业务考核依据装入业绩档案。

进修结束后要到医务科填写《进修人员情况登记表》，原则上要求进修人员回院后当年度至少开展一项新技术，至少举办一次进修专题讲座。

第五条外出进修人员必须严格遵守进修单位的各项规章制度，有事请假要经过进修单位批准，并征求本单位同意。

第六条进修人员的差旅费、补助费，按财务规定执

行。

全院会诊实施细则

第一条疑难病例或者重危患者，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由申请科室主任提出，医务科同意并确定会诊时间及人员。

非紧急情况，应提前一天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。

全院会诊一般由分管院长主持，医务科参加，主管医师报告病历、做好讨论记录并认真执行确定的诊疗方案。

第二条应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，必要时向本科上级医师汇报。

遇危重患者，应邀医师应随访会诊意见实施结果。

第三条会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。

全院急诊会诊流程

医院突发公共卫生事件应急预案

为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作，保障广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，制定本预案。

一、总则

1．预案所称突发公共卫生事件（以下简称突发事件）是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。

2．本预案是根据国家、省、市《非典疫情突发应急处置预案》等规章制度制定的。

在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。

3．结合整合卫生资源，无条件服从上级卫生行政主管部门的调动和安排。

4．突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。

5．医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列入本年度财务预算。

用于组织开展防治突发事件相关科学研究，主要包括急救设施完善、急救人才培训、突发事件流行病学调查、卫生防护等有关物资、设备设施的储备与完善等。

6．依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员，给予适当的补助和保健津贴；对参加突发事件应急处理做出贡献的人员，给予表彰和奖励；对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤。

二、预防与应急准备

1．为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发事件应急处理领导小组及各类急救小组。

院长担任领导小组组长，负责对全院突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。

有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。

（1）领导小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作。

（2）为确保各项工作的顺利实施，医院突发公共卫生事件领导小组下设临时指挥部和工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实际进行增减。

2．建立突发事件预防控制体系。

（1）制定《突发事件监测与预警制度》，对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依据《异常信息报告制度》和程序及时报告。

（2）建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。

（3）抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。

（4）制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教育计划，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。

（5）重点加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。

三、应急处理

1．突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。

2．应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。

3．门诊各科室应当严格落实“首诊负责制”，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。

对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。

并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。

4．根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备；必要时，配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区实行封锁。

5．对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其他易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。

6．参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。

7．医务人员应当配合卫生行政主管部门或其他部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。

8．对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。

9．对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、市疾病预防控制中心。

对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。

四、突发事件信息报告

1．有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件

应急条例》规定，在2h内，向卫生行政主管部门报告：

（1）发生或者可能发生传染病暴发、流行的；

（2）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

（3）发生传染病菌种、毒种丢失的；

（4）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的；

（5）发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其他重大伤害事件。

2．疫情突发时，实行“零报告”制度，严格报告程序。

接诊医师应立即汇报医务科和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。

3．突发事件报告电话。

五、法律责任

1．未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门主要负责人，依法给予降级或者撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2．依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储备的，对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3．在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、渎职的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予降级、撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4．有下列情况之一的，根据情节轻重，给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。

（1）对疫情畏缩不前或临阵脱逃的；

（2）不听指挥、贻误救治时间的；

（3）擅离职守或工作消极的；

（4）违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力

导致疫情蔓延、扩散的；

（5）拒绝接诊患者的；

（6）拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的；

（7）泄露秘密或违反国家相关规定的。

六、附则

1．医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件应急预案。

2．本预案自公布之日起施行。

核心医疗制度落实督导检查方案

为使各项医疗质量核心制度落到实处，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，更好地为广大人民群众提供优质医疗服务。

结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

以院党委狠抓医疗质量的思想为指导，按照“强化教育，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度；督导考评，落实核心制度”的基本思路，广泛开展医疗质量核心制度教育培训工作，加大督导力度，确保核心制度落到实处。

为促进我院医疗质量全面提高提供有力保障。

二、核心制度内容

1、卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》

2、《医院十八项核心制度》

三、活动范围

全院各科室。

四、组织领导

为使核心制度落实取得实效，我院特成立核心制度落实督导领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

五、督导检查方式

（一）全员培训针对核心制度具体内容，开展形式多样的培训。

如举办培训班，开展技术比武，观摩活动，礼仪讲座等，培训率要达到100%，通过培训使各项核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

（二）举办知识竞赛组织全院核心制度知识竞赛。

通过知识竞赛，评选出优胜科室和人员。

（三）开展病历质量评价和优秀病历展评医务科不定期从科室出院病历中随机抽取病历若干份，组织专家对病历进行评价。

医师着装及医师礼仪规定

一、着装

1、医务人员上班时间，必须按规定，统一着工作服。

２、衣帽整洁，衣扣齐全，不敞衣露怀，内衣不外露；女同志裙长不超过白大衣，不穿艳色裤袜。

3、医疗工作时间不穿拖鞋（手术室及特殊检查科室除外）、高跟鞋、响底鞋，护士统一穿护士鞋。

4、离开工作岗位后，不穿工作服装去食堂就餐、会议室开会、外出办事或逛商店等。

5、机关后勤工作人员上班着装要整洁、美观、大方、得体，不穿无领上衣、西装短裤和其他奇装异服。

二、工作标志全院工作人员上班时间，必须佩戴胸卡，胸卡要戴在左上胸，不能翻戴或插在衣兜里。

三、仪容

1、提倡淡妆上岗，不浓妆艳抹，不在门诊、病房等公共场合当众化妆。

2、头发干净整齐，男发不过耳，女发要束起扎在帽子里面，不外露,不能染除黑色以外的颜色。

3、工作时间女同志不戴耳环、戒指和手镯。

四、行为举止

全院工作人员举止要稳重、端庄、得体，具体如下：

1、站立时，手臂自然下垂，男性双脚略微分开，女性双脚略成“V”字型，双足跟并拢。

切不可双手插兜、倚墙、靠桌、靠病人床等，也不要背手、抱肩、叉腰、弯腰。

2、入座、落座等动作必须轻缓，坐的姿态要端正，两脚应自然弯曲并拢或前后稍稍分开，双手自然平放在膝盖上或桌面上，面向对方，离座时可顺手整理衣裙。

坐时不可半躺半坐，翘起二郎腿，或不停地抖动脚尖等。

3、走路时要掌握好适当的速度，脚步要轻稳，不摇晃身体，双臂自然前后摆动。

多人行走要两人并行，切忌勾肩搭背，边走边吃，嘻笑喧哗，无论在路上还是走廊里一律靠右侧行走，非抢救时间不要快速跑动或跑步。

4、取放物品及开关门动作要轻，下蹲拾取低处物品时，脚要前后错开，上身自然弯曲，将物品拾起。

5、手持病历、书本时，手要放在病历或书本中央，上肢肘部弯曲至胸前一侧。

6、护士推治疗车时要双手平行扶车，切忌一手拉车。

7、工作中使用手势要简洁、明确。

在指引方向、介绍、让请时，手臂要伸直，手指自然并拢、手掌朝上，指向目标，同时身体要微微前倾。

8、不要在他人面前有不文明的举动，如抠鼻孔、挖嘴、挖耳朵眼、挠搔头发、伸懒腰、碰撞双膝或敲打桌椅等。

不

要用手指点或拍打他人，打喷嚏、打哈欠必须用手遮挡。

9、医务人员不能在病房、诊室、会议室等公共场所抽烟或吃零食。

五、礼仪

1、上岗礼仪：

门诊开诊时，要向就诊患者问好，并介绍就诊须知。

上岗后护士要站立服务。

2、谈话礼仪：

与他人交谈时，语气要亲切和气，要讲普通话，表情要自然大方。

在聆听别人谈话时，眼睛要正视对方，专注有礼，不要在中途打断别人谈话。

在谈话中，不要拍拍打打，左顾右盼，显出不耐烦的样子；不要在谈话之中离开现场；不要只顾自己不停地讲，或者只与其中一两个人讲，而冷落了别人。

3、电话礼仪：

当听到电话铃响三声内，应拿起话机跟对方通话，并且要在对方挂断电话后，才能轻轻放下电话。

4、查房站位礼仪：

⑴医疗、行政、后勤查房工作人员要穿工作服，必须提前到达查房科室，端坐一旁。

⑵副主任医师查房：

副主任医师站在病床右侧中央部，其左侧为主治医师，右侧。

⑶二级查房主治医师站在病床右侧中央部，住院医师站在病床左侧中央，进修医师和学生站在住院左侧。

⑷住院医师查房或到病房巡视时，如到病人床前，必须站在病床右侧。

⑸护理查房时，要求查房者站在病人右侧，其余站在对侧，查房车放置床尾。

⑹病房交班时，值班医生、护士要站立交班，双手自然下垂，交班完毕轻轻放下。

5、接待礼仪

⑴接待客人要热情大方，并及时放下工作，站起表示欢迎，并给客人让座、倒水。

当客人告辞时应起立相送或送出门外，并欢迎下次再来。

⑵在与他人相识时，可采取介绍或自我介绍的形式，自我介绍要主动谦虚。

⑶迎接乘车来宾时，要到车门口迎接，打开后座车门，年纪大的客人，应当伸手搀扶。

⑷递接名片要用双手，名片可从上衣口袋取出，不可从裤兜拿取。

接过名片后应认真看（或念）一遍，然后珍重地收藏，切不可随手向桌上一扔或向裤兜里一塞。

6、介绍和被介绍的方式和方法

⑴无论是何种形式,关系,目