吉市卫医发107号.docx
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吉市卫医发107号
吉市卫医发[2009]107号
关于开展2009年中医医院管理年评价的通知
各县（市）、区卫生局，吉林省吉林中西医结合医院、吉林市中医院、吉林市中西医结合肛肠医院：
现将《关于印发吉林省2009年中医医院管理年活动实施方案的通知》（吉中医药发〔2009〕46号）转发给你们,请各单位认真做好准备工作。
市卫生局将于11月底对县（区）级中医医院进行医院评价（具体时间另行通知），同时对2005年至2008年国家和省级项目工作开展情况进行检查。
附件：
关于印发吉林省2009年中医医院管理年活动实施方案的通知（详情请登录吉林省中医药管理局网站“通知公告”栏目查询）
二○○九年十月二十七日
主题词：
中医医院评价通知
吉林市卫生局办公室2009年10月27日印发
（共印15份）
2009年吉林省中医医院管理年活动检查评估细则
中医药特色指标
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
一、发挥中医特色优势的措施（50分）
1．医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。
查阅医院中长期发展规划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。
医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；发挥中医特色优势措施未落实，每项扣5分。
15
2.医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。
查阅医院上年度的工作计划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落实,每项扣5分。
15
3．医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。
查阅医院相关制度、工作记录、近一年内的考核报表。
未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣10分。
科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣10分；考核结果未体现在科室分配方案中，扣5分。
20
二、人员配备（85分）
1．优化卫生技术人员结构，配备充足的中医
药人员。
①中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
②中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
二、人员配备（续）
1．优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。
（续）
③护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
④每个临床科室中（口腔科、手术科室除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。
每1个临床科室不符合要求，扣1分。
10
2．根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员和管理人员。
①领导班子中中医药专业技术人员的比例应≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准10个百分点，扣1分。
5
②医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
现场访谈院领导和相关部门负责人对我局提出的科室、人员、药事、文化等相关要求的了解程度。
每1人不符合要求，扣1分。
15
③医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
5
3．合理配备临床科室负责人。
①临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
二、人员配备（续）
3．合理配备临床科室负责人。
（续）
②三级中医医院临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作十年以上的中医类别执业医师。
二级中医医院临床科室负责人中有具有中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作六年以上的中医类别执业医师。
查阅本年度人事档案及相关证明材料
技术职务任职资格不符合要求，每1个科室扣1分；医师类别不符合要求，每1个科室扣1分。
10
三、临床科室建设（125分）
１．按照有关规定，合理设置临床科室。
三级中医医院临床科室≥12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室≥6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。
二级中医医院临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）
查阅相关材料；实地考察。
每少1个科室，不得分。
10
２．临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
实地考察。
医院名称不规范，扣5分；科室名称不规范，每1科室扣5分。
15
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
三、临床科室建设（续）
3．制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
抽查3个临床科室，分别打分，求平均分作为本项检查内容得分。
（第4项打分方法同此项）
查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）并抽查在院病历3份。
未制定中医诊疗方案，每个病种扣5分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣5分；未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣5分;未掌握本专科优势病种诊疗方案，每1人扣1分；未执行本专科诊疗方案，每份病历扣1分。
25
4．中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。
现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。
学科带头人或科室负责人未掌握，扣10分；其他人员未掌握，每1人扣5分。
20
5．按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
查阅设备清单并抽查3种设备使用情况。
中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%，不得分；应配而未配，每少一种设备扣1分；设备使用率低，每1种扣5分。
15
6．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。
①开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。
查阅本年度中医诊疗技术项目清单。
每少1项，扣0.5分。
5
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
三、临床科室建设（续）
6．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。
（续）
②采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
7．积极使用医疗机构中药制剂和中药饮片。
①三级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。
二级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。
查阅上年度中药医院制剂入出库单。
无医疗机构中药制剂，不得分；每少1种，扣1分。
10
②门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
查阅本年度某一个月的统计资料。
门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例及中药饮片处方占门诊处方总数的比例每低于标准1个百分点，扣0.5分。
15
四、重点专科建设（55分）
1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。
确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。
按国家级、省级、地市级的顺序，抽查3个重点专科，分别打分，求平均分作为本部分的得分。
查阅相关材料。
未制定专科建设发展规划、工作计划和具体措施，每缺1项扣2.5分；每项内容不完整扣1分。
未确定重点病种，扣2.5分；确定的重点病种中医药特色优势不明显，扣1分。
15
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
四、重点专科建设（55分）（续）
2．制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案。
对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），并抽查在院病历3份。
未制定中医诊疗方案，每个病种扣5分；诊疗方案未实施，每份病历扣2.5分；未定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣5分；未分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，每个病种扣5分。
未掌握本专科重点病种中医诊疗方案，每1人扣5分。
30
3．重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。
查阅相关证明材料并现场考核学术继承人。
未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣5分。
10
五、中药药事管理（105分）
1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
1.设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
实地考察
每少设置1个部门（组），扣1分。
5
2.中药房主任或副主任中，三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格；二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
不符合要求，不得分。
5
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
五、中药药事管理（105分）（续）
1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
（续）
3.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
不符合要求，每人扣2.5分。
10
4.中药饮片调剂室面积，三级医院≥100平方米，二级医院≥80平方米；中成药调剂室面积，三级医院≥60平方米，二级医院≥40平方米。
实地考察
房屋面积每项不符合要求，扣5分。
10
2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。
1．中药饮片验收制度健全并认真落实。
查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。
无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣5分。
10
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
五、中药药事管理（105分）（续）
2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。
（续）
2．建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
（小包装中药饮片推广单位此项不计分）
查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。
无饮片调剂制度，扣2.5分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣2.5分（最多扣1分）；抽查调剂后的中药饮片20剂，重量误差1剂不符合要求，扣2.5分（最多扣5分）。
10
3．小包装中药饮片推广单位应按照要求使用小包装中药饮片。
现场考察。
属于小包装中药饮片推广单位的，未使用小包装中药饮片，不得分。
10
4．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
1.有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
《医疗机构中药煎药室管理规范》要张贴上墙。
查阅相关材料，现场考察。
无工作制度和相关设备的标准化操作程序，不得分；质量控制、监测工作不到位，扣2.5分；《医疗机构中药煎药室管理规范》未张贴上墙，扣5分。
10
2.煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
按照《医疗机构中药煎药室管理规范》现场考察。
布局不合理，扣5分；流程不合理，扣2.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣2.5分。
10
3.煎药操作方法符合要求。
待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。
凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
现场考察。
每1处不符合要求，扣5分。
15
重点工作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
备注
五、中药药事管理（105分）（续）
5．严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。
现场抽查10种中药饮片的调剂、给付。
中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣5分。
10
六、中医药文化建设（80分）
1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。
查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。
无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣5分。
15
2．医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。
按照《中医医院中医药文化建设指南》现场考察。
医院核心价值理念中未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣10分。
20
3．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
查阅相关资料，按照《中医医院中医药文化建设指南》现场考核5名员工。
医院相关管理未体现中医药文化，扣10分；行为和服务未体现中医药文化，每1人扣5分。
20
4．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。
按照《中医医院中医药文化建设指南》现场考查。
建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等未体现中医药文化特色，每1项扣5分。
25
总分：
500分
2009年吉林市“医院管理年”及“医疗质量万里行”活动督导检查表
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开，保证医疗服务的安全性和有效性（350分）
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（170分）
1.1核心制度知晓情况（20分）：
了解外科、内科系统各两个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全每人扣1分。
1.2首诊负责制（10分）
1.2.1了解外科医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的减1分/人。
1.2.2了解5例转科、转院的流程，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。
在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，减1分/例。
1.3三级医师查房制度（20分）：
抽查外科、内科系统各两个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），共查8份病历，查看查房制度落实情况：
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1份；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现一次扣1分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（170分）
1.4疑难病例讨论制度（20分）：
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，2009年7、8、9三个月疑难病例讨论制度执行情况：
无疑难病例讨论本，每病房扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，缺一级医师参加每病房扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每病房扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每病房扣1分。
1.5危重患者抢救制度（20分）：
查看放射科、核医学科、超声等辅助科室的危重症病人抢救预案。
现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备：
辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。
1.6会诊制度（20分）：
抽查内、外、妇急会诊是否在10分钟内到场。
了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各3份运行病例中会诊执行情况：
急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每例扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病例摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分/份。
1.7术前讨论制度（20分）：
查看手术科室中等难度以上手术的运行病例4份：
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，扣1分/份；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性的；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每例扣1分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（100分）
1.8死亡病例讨论制度（20分）：
1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后一周或入院一周的死亡病例2份：
未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分;
1.8.2查看2个病房的死亡病例讨论本：
讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
1.9交接班制度（20分）：
参加1个病房的早交班；查看内、外科系统各2病房的交接班本。
早交班无上级医师参加的，扣2分/科；夜班有处置，但病历中未记录的，扣1分/科；晨交接班内容简单、重点不突出的，扣1分/科；医护交班内容不符的，扣1分/科；无交接班本的，扣2分/科；交接班记录项目填写不全的，扣1分/科。
2.落实病人安全目标。
（100分）
2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）：
有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。
以上每项不合格扣5分；
2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）：
建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（有文件出示，是多部门共同协作制定，要求明确，做到同一个项目同一要求标准）；能够使用两种确认病人身份的方法；有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后五位在院患者）；完善关键流程（急诊、病房、手术室之间）的患者识别措施。
以上每项不合格扣5分；
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
2.落实病人安全目标。
（100分）
2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）：
医院有医嘱制度与执行的流程（见到文件）；有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行的流程（见到文件）；有对口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（见到文件）。
以上每项缺少扣4分。
抽查医师和护士各2名，1人不知晓上述制度和程序扣2分；
2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）：
医院有围手术期管理的规范/制度文件（见到文件，缺少扣4分）；有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，1人不知晓上述制度和程序扣2分）；实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）；
2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）：
医院是否建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分），检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。
3.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
（20分）
3.1（5分）有无医院院务公开制度；
3.2（5分）有无向社会、患者和内部职工公开相关信息的措施；
3.3（5分）院务公开内容是否全面，形式是否合理，效果是否明显
3.4（5分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
以上各项无制度或措施扣5分/项。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
4.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
（60分）
按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》检查：
4.1（15分）急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定）；配置是否合理，能否满足急诊工作需要。
1项不合格扣5分；
4.2（15分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；
4.3（10分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。
1人不合格扣5分；
4.4（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；
4.5（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是
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