肺结核治疗经验谈精.docx

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肺结核治疗经验谈精

肺结核治疗经验谈（精）

肺结核治疗经验谈在最近几年来我对肺结核的传统治疗做了小小的改变，在肺结核的传统治疗基础上加上一种药叫复方菠萝酶片口服，治疗方案如下:

异烟肼＋利福平（或利福喷丁1＃qd）＋乙胺丁醇＋复方菠萝酶片（2＃tid）治疗疗程为9个月，结果惊奇的发现原来一些中老年人多年来肺结核反复迁廷不愈的病人结果治愈了，而且有部分病人治愈以后肺内一点钙化灶都没有了，一点肺内纤维化病灶都没有了，复查胸片完全正常了。

一些结核性胸膜炎的病人按这个方法治疗以后，复查胸片看连一点胸膜增厚的阴影都没有了，相当多的肺结核病人按这个方法治疗2～3个月以后复查胸片发现原来的病灶明显吸收好转，而肺结核的传统治疗2～3个月以后复查胸片看往往是看到原来的病灶有所吸收好转，差距截然不同，很多病人复诊时都向我反映体重明显增加了。

我想原因如下，菠萝蛋白酶能够促进药物和营养物质的吸收，能够降解肺内纤维化形成以及胸膜肥厚增生等。

我把我的治疗经验讲出来，希望对当前日益严竣的肺结核病有所帮助，也希望广大同行进一步观察实践完善。

附菠萝酶相关知识:

菠萝蛋白酶在1957年首次作为治疗性药物介绍。

它的作用包括：

阻止血小板凝集，纤维蛋白溶解，消炎作用，抗肿瘤作用，细胞因子和免疫调节作用，皮肤清创，促进其他药物的吸收，粘液溶解作用，帮助消化作用，促进伤口愈合，改善心血管和循环系统。

菠萝蛋白酶能被很好的口服吸收，资料表明，在高剂量下，它的治疗效果更好。

虽然，它的这些作用的机理还不能完全解释，但是已证明菠萝蛋白酶是一种安全有效的治疗药物。

一、简介菠萝作为一种药用植物在各国广泛使用，菠萝蛋白酶在1876年被证明化学成分。

在1957年，Heinicke发现在菠萝的茎中含有高浓度的菠萝蛋白酶，并首次将其作为药品应用。

菠萝蛋白酶（Bromelain）是从菠萝的果实以及茎叶中提取的一种酶的化合物（主要是蛋白水解酶），国际上医药用的菠萝蛋白酶和我国国标药用菠萝蛋白酶主要是从菠萝的茎中提取的。

菠萝蛋白酶主要由半胱氨酸蛋白酶组成，也包含少量酸性磷酸酶、过氧化物酶、淀粉酶、纤维素酶以及有机结合的钙和一些蛋白酶抑制剂，这些成分具有它们各自的生理活性。

这就是许多菠萝蛋白酶的生理活性作用不能用其蛋白水解酶活性来解释得原因。

所以，菠萝蛋白酶的药效取决于多个因子，而不是分离出的某一个因子。

菠萝蛋白酶至少含有四种不同的半胱氨酸蛋白酶，在菠萝茎中发现8种主要的蛋白水解活性物质，两种主要的酶被称为F4，F5。

另外一种活性最高的蛋白酶称为F9，大约占有总蛋白的2%。

在F4，F5酶中，50%的蛋白质是糖基化的，而F9不是糖基化的。

F4，F5的最适PH为4.0-4.5，而F9为中性。

整个的提取物在4.5-9.8范围内有活性。

菠萝被热带地区的居民用做草药已经有几个世纪的历史，它被用做助消化药，用作净化药剂来改善皮肤的纹理和促进伤口愈合。

在商业上菠萝蛋白酶还用于一些化妆品和肉类的嫩化剂和营养补充剂。

菠萝蛋白酶有助消化活力，研究表明菠萝蛋白酶有促进伤口愈合，消炎、止泻和抗癌的作用。

菠萝蛋白酶来源于天然植物，不同的来源在酶的生理活性上有差异，即使水解活力相同。

菠萝蛋白酶热不稳定，不适当的加工和保存条件会极大的降低酶的活力。

因此，必须重视菠萝蛋白酶的加工和储存条件。

二、药理作用大量的实验和临床研究表明，口服菠萝蛋白酶有广泛的药理活性和临床疗效。

从药理作用分析，菠萝蛋白酶的主要药理作用有：

1.菠萝蛋白酶的助消化活性是基于它能水解蛋白质成寡肽和氨基酸。

菠萝蛋白酶是一种半胱氨酸蛋白酶，其活性中心含有半胱氨酸。

2.菠萝蛋白酶被公认为是一种有效的抗炎药物，但其消炎机理到目前还不能被完全理解。

可以部分解释为菠萝蛋白酶将纤维蛋白溶酶原激活，使之变成纤维蛋白溶酶，并且，通过阻止激肽原形成激肽，从而减少激肽的产生，达到消炎的作用。

另一种可能是，菠萝蛋白酶能降解循环系统中的抗原-抗体免疫复合物，抑制胞外调节激酶（ERK）-2和p21信号的产生。

还有一种可能是通过分解参与T细胞与抗原间相互作用的相关分子，提高自身反应性T细胞活化的阀值。

3.菠萝蛋白酶公认的免疫调节活性的作用机理可能有：

它能提高CD2介导的细胞激活作用，提高对非抗原依赖性单核细胞的结合，增加外周血单核细胞的干扰素、肿瘤坏死因子、白介素（IL-1）和白介素（IL-6）的生成。

菠萝蛋白酶的这些作用取决于它的水解活性，或者将表面分子消除，或者将存在于细胞膜中的分子暴露，以此来改变受体-配体相互作用。

最近的研究表明，菠萝蛋白酶有阻断T细胞中胞外调节激酶的活性，结果导致T细胞信号传导被阻断。

菠萝蛋白酶可以从淋巴细胞中除去T细胞CD44分子，从而影响T细胞活化。

实验表明高纯度的菠萝蛋白酶F9能粘附于外周血中的淋巴细胞上到达脐静脉的内皮细胞。

菠萝蛋白酶和F9都能减少CD44的表达，但是F9的活性比菠萝蛋白酶高10倍，能抑制大约97%的CD44的表达。

而且F9能选择性的降低外周血淋巴细胞的CD44的表达。

4.菠萝蛋白酶能减少肠毒性大肠杆菌引起的腹泻，通过水解断裂小肠的糖蛋白受体而使肠毒性大肠杆菌的受体失活。

5.菠萝蛋白酶的抗癌活性的机理是通过它的水解活性能破坏癌细胞和内皮细胞的粘附分子，并抑制了胞外调节激酶（ERK）-2和p21的信号传导。

菠萝蛋白酶对恶性肿瘤细胞的分化方面有很重要的作用，某些半胱氨酸蛋酶（如钙调节蛋白）参与了细胞凋亡过程。

如果菠萝蛋白酶能进入癌细胞，就有可能参与细胞凋亡。

菠萝蛋白酶诱导产生细胞因子如干扰素、肿瘤坏死因子等促进肿瘤细胞的死亡。

6.菠萝蛋白酶公认的促创伤愈合活性可能是通过它的抗炎作用实现的。

7.菠萝蛋白酶能抑制血液中血小板凝集，促进纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶。

三、菠萝蛋白酶的吸收菠萝蛋白酶是大分子化合物，口服后能否吸收是大多数人关心的。

经过许多科学家的研究表明，菠萝蛋白酶能被动物的胃肠道完整吸收，至于口服后的生物利用度，各研究者提供的数据不一，从5-40%不等。

White等人用I125标记的酶做动物实验，证明完整的菠萝蛋白酶分子在血液中检测达到40%的吸收。

在口服一小时后，血药浓度最高，但是它的水解活性很快失活，可能被血浆中的蛋白酶控制机制及血清中的巨球蛋白控制。

菠萝蛋白酶在较宽的pH值（3-10）范围内有活性，也不会被胃酸失活。

菠萝蛋白酶的消炎、免疫调节和抗癌作用需要它被吸收，不能被吸收的菠萝蛋白酶能通过信号转导机制调节某些作用。

组织培养的研究表明，菠萝蛋白酶能够进入细胞，并且，经过肠胰循环被吸收。

四、临床应用1.血小板凝集，纤维蛋白溶解，和消炎活性菠萝蛋白酶能抑制血小板凝结的报道见于1972年，20个有心脏病或高血小板凝集值的患者口服菠萝蛋白酶，17个患者血小板凝集降低，9个有高血小板凝集值的患者中，有8个恢复正常。

体外研究表明，菠萝蛋白酶能以剂量依赖的方式阻止由ADP或肾上腺素以及前列腺素前体刺激引起的血小板凝集。

菠萝蛋白酶在体外和体内都是一种有效的纤维蛋白溶解剂。

但是，它的作用对纤维蛋白原溶液比对血清更有效，这可能是因为血清中含有蛋白酶抑制剂。

大鼠服用菠萝蛋白酶，发现血清中的纤维蛋白原水平呈剂量依赖性减少。

在高浓度的菠萝蛋白酶下，凝血酶原时间（PT）和活化的部分凝血酶原激酶（APTT）时间明显的延长。

菠萝蛋白酶的纤维蛋白溶解活力归功于能促进纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，通过降解纤维蛋白限制了凝集过程的扩展。

菠萝蛋白酶直接和间接作用于相关的其他酶系统来起消炎作用，依托度酸和菠萝蛋白酶都能以剂量依赖方式抑制大鼠的发炎疼痛。

在对实验诱导的大鼠水肿消炎效果的实验中，菠萝蛋白酶是九种消炎药品中最有效的。

强第松和菠萝蛋白酶在消除炎症方面能力相当，在大鼠动物模型中，用菠萝蛋白酶和依莫法宗治疗，可明显的降低发热引起的免疫反应性物质P的释放，降低水肿。

胶原和血小板的表面接触可激活激肽系统，刺激Hageman因子转化为活化的蛋白酶（XIIa因子），引发凝血的级联反应。

XIIa因子将血清中的前激肽释放酶转化成激肽释放酶，从而激活激肽系统，接着，通过将因子XI转化成对应的活化形式继续凝集级联反应的固有途径。

在自催化循环中，激肽加速了Hageman因子的活化，Hageman因子的活化有效的继续激活激肽系统和凝集级联反应。

另外，激肽断裂生成缓激肽，缓激肽是一种提高血管通透性和疼痛的刺激物。

凝集级联反应活化到一定程度时，纤维蛋白原转化成纤维蛋白，纤维蛋白在受伤的部位形成保护性的外壳。

这种外壳阻止组织间体液流动，促进水肿，阻断血流循环。

为确定菠萝蛋白酶对血浆激肽释放酶系统的作用，检查大鼠在炎症部位的缓激肽的水平和血浆渗出。

菠萝蛋白酶（5和7.5mg/kg）引起大鼠炎症部位缓激肽水平剂量依赖性降低，同时血浆中缓激肽前体的水平也降低。

血浆渗出也剂量依赖性的降低。

服用菠萝蛋白酶后，血浆中缓激肽降解活力提高，尽管在体液中没有改变。

单次给大鼠注射菠萝蛋白酶（10mg/kg）后,大鼠血浆中高分子量的激肽原和前激肽释放酶的水平显著减少，在72小时后逐渐恢复。

而在这段时间内，低分子量的激肽原水平没有改变。

在菠萝蛋白酶处理的大鼠中也发现因子X和凝血酶原减少，因子X和凝血酶原是通过固有途径和外源途径的级联反应将纤维蛋白原转化成纤维蛋白所必需的。

这表明菠萝蛋白酶作用的部分结果是通过破坏血浆的激肽释放酶系统抑制炎症部位缓激肽的生成，同时，通过减少凝集级联反应的中间产物限制纤维蛋白的生成。

这些作用导致炎症部位的疼痛和水肿明显减少，同时促进了受伤部位的血液循环。

凝块形成后，血管修复功能开始作用，将纤溶酶原转化成纤溶酶，纤溶酶降解纤维蛋白使之成为小分子物质，被巨噬细胞和单核细胞移走。

在大鼠中，菠萝蛋白酶能刺激纤溶酶原转化成纤溶酶，提高纤维蛋白的溶解能力。

这样就使静脉停滞最小，促进流动，提高通透性和修复组织的生物连续性。

菠萝蛋白酶的治疗作用也由于它能选择性的调节血栓素和前列腺素的生物合成。

两组前列腺素具有相反的作用，最终影响环-3，5-腺苷酸（cAMP）活化，而环-3，5-腺苷酸是一种重要的细胞生长的调节物质。

肾上腺素、胶原、纤维蛋白酶与血小板的结合，激活磷酸脂酶C和磷脂酶A2，从细胞膜的磷脂（卵磷脂和磷脂酰肌醇）释放花生四烯酸。

纤溶酶原被口服的菠萝蛋白酶活化后抑制细胞膜释放花生四烯酸，结果降低了血小板凝集和前列腺素原的调变。

可以推测，菠萝蛋白酶的治疗导致内源性的前列腺素PGI2和PGE2对血栓烷A2（thromboxaneA2）相对比例提高。

非甾体类的消炎药抑制环氧化酶，环氧化酶是合成前列腺素必需的，结果导致有消炎作用的前列腺素和其前体降低。

菠萝蛋白酶可以选择性的降低血栓素，改变血栓素和前列腺环素（PGI2）的比例，