实训四腹部检查.docx
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实训四腹部检查
实训四腹部检查
一、学习目标
【知识目标】
1．了解腹部体表标志与区域的划分。
2．掌握腹部视诊、触诊、叩诊、听诊的评估内容。
3．熟悉蛙腹、舟状腹、腹壁静脉怒张、腹膜刺激征、移动性浊音的临床意义。
4．小掌握腹部视诊、触诊、叩诊、听诊的注意事项。
5．熟悉肠鸣音异常的临床意义。
6．了解腹部综合征的临床特点。
【技能目标】
1．熟悉腹壁静脉的评估方法。
2．掌握腹部触诊方法及阑尾压痛点、胆囊压痛点触诊的方法及临床判断。
3．熟悉肠鸣音听诊方法及异常时的临床判断。
4．熟悉肝脏、脾脏的触诊检查方法。
【考核方式】
1．知识部分笔试。
2．技能部分标准化病人实践操作考核。
二、实验实训内容
实验实训项目腹部评佑
【实训目的】
1．了解腹部体表标志与九分法、四分法分区。
2．掌握腹部视诊、触诊、叩诊、听诊操作，重点掌握腹部各种脏器的视诊、触诊、叩诊、听诊操作方法。
3．操作中关心体贴对方，动作轻柔，认真仔细。
【实训时间】
2学时
【实训准备】
听诊器、直尺、棉签、热水袋装大半袋水（示范震水音及移动性浊音），腹部检查影像、腹部检查CAI助学课件、仿真模拟人。
【实训方式】
1．学生观看VCD电教片，CAI助学课件。
2．教师讲解示范，按一定的顺序进行腹部评估。
（1）准备
环境准备：
安静、温暖、光线充足。
评估者准备：
知识准备（预习腹部评估内容）。
用物准备（听诊器、直尺、钢笔、彩笔）。
自身准备（衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼）。
被评估者准备：
暴露被体检部位，据病情和检查需要取合适的体位。
（2）实施按照一定的顺序正确完成检查内容，尊重体贴病人，手法熟练，沟通良好。
3．同学分为2人一组相互练习，教师巡回指导。
4．完成腹部评估实验实训报告。
【实训内容】
（一）复习腹部体表分区及其脏器（提问）
九区法
右上腹部上腹部左上腹部
右侧腹部中腹部左侧腹部
右下腹部下腹部左下腹部
（1）右上腹部肝右叶、胆囊、横结肠右曲、右肾上腺、右肾。
（2）上腹部肝左叶、胃、十二指肠、大网膜、横结肠、胰腺头部和体部。
（3）左上腹部脾、胃、横结肠、胰腺尾部、左肾、左肾上腺。
（4）右侧腹部右肾、升结肠、小肠。
（5）中腹部（脐部）小肠、横结肠、腹主动脉。
（6）左侧腹部降结肠、左肾、小肠。
（7）右下腹部盲肠、阑尾、右侧输尿管及卵巢。
（8）下腹部膀胱、子宫、回肠、直肠。
（9）左下腹部乙状结肠、左侧输尿管及卵巢。
（二）腹部检查
1．视诊
方法
（1）室内应温暖，病人仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯起。
（2）立于患者右侧，保证光源适当。
可利用侧面来的光线，对视察搏动、蠕动、肿块及某些器官的轮廓是很有帮助的。
内容
（1）腹部形态正常人腹部外观对称、平坦，腹部膨隆。
①局限性：
见于肿块及内脏肿大等。
②弥漫性：
有胃肠胀气、腹水或巨大肿块等，腹部凹陷，呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的病人。
（2）呼吸运动正常人可见呼吸运动自如。
呼吸运动受限或消失见于腹膜炎及剧烈腹痛等。
（3）腹壁静脉曲张及血流方向检查①正常人腹壁静脉一般不能看见，较瘦或皮肤较白如人腹壁静脉常隐约可见。
②门静脉梗阻时血流方向为脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而静脉为自上向下。
③下腔静脉梗阻时脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。
④上腔静脉梗阻时脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。
检查方法①用中指、食指二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上排空血液，②放松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下而上。
③反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。
（4）胃蠕动波及肠型①胃蠕动波（胃型）：
于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消失；有时亦可见自右向左的逆蠕动波，此波用手拍击腹壁后易于见到，见于幽门梗阻的病人。
②肠型：
见于肠梗阻的病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。
（5）腹壁皮肤皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕、脐疝、血管搏动及心脏搏动等。
2．触诊
（1）注意事项①病人取仰卧位，两腿屈起，避免紧张。
②嘱患者做缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。
③医生的手必须温暖、轻柔。
④必要时，医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自主性的腹肌紧张。
⑤检查顺序由浅人深，由下至上，由不痛到痛的部位触诊。
⑥手脑并用，即边检查边思考。
（2）触诊方法（重点实训内容）
浅部触诊将右手（亦可双手重叠）轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和依次地进行滑动触摸，开始触诊时，常采用此法。
适用于检查腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块等。
深部触诊法①深部滑行触诊法：
瞩病人张口平静呼吸，医生以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸，如为肠管或条索状包块，则应做与长轴相垂直的滑动触诊。
此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变。
②深压触诊法：
以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。
③双手触诊法：
用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查的脏器，必要时可嘱病人侧卧。
此法常用于检查肾脏、脾及肝脏（主要用于轻度肝脾肿大的患者）。
④冲击触诊法：
此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触及时。
方法即用右手，以三、四指并拢，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲出动作，在冲出时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。
注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。
（3）触诊内容
腹壁紧张正常腹壁柔软。
腹腔内炎症时腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感。
压痛及反跳痛注意检查上腹压痛，脐部压痛，下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。
阑尾点（位于右骼前上棘与脐部所连直线的外1/3与内2/3交界处）。
方法以一个或两、三个手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。
检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情，代表腹部病变累及腹膜，见于急性腹膜炎。
腹部肿块注意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性及与邻近脏器的关系。
肝脏触诊通常先采用滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于病人右下腹部（手指与肋缘垂直）嘱病人做较深而均匀的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落，吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏随隔肌的运动而下降，此时可触及肝下缘从指端滑过；呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手应及时下按，此时，为再一次触知肝下缘的有利时机，自下向上，逐渐向肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触及肝脏的下缘为止，经复查后如已触及肝下缘，则应继续向两侧移动检查，以确定整个肝下界的位置。
检查肝脏应注意的内容①大小：
记录肝脏在右锁骨中线肋弓（简称肋下，通常在平静吸气状态测量）及剑突下的大小，以厘米表示。
②质地：
质软、中度或坚硬。
③表面状态：
光滑、结节感及结节的大小。
④边缘状态：
规则或不规则、锐利、圆钝、清楚或不清楚等。
⑤压痛：
轻度、中度、明显压痛或无压痛。
正常人肝脏一般扪不到，但儿童及少数成年人可们及肝脏，肋下小于1cm，质软、无压痛。
肝脏肿大可见于各种肝病如肝炎、肝癌、肝脓疡等；慢性白血病、右心衰竭等。
脾脏触诊方法同检查肝脏。
检查者可用左手置于病人左腰部，将脾脏稍向前托起，用右手于左腹部自下而上进行滑行触诊，如平卧位不能膜及脾脏时，可让病人改为右侧卧位检查，这样常能发现轻度肿大的脾脏。
检查脾脏也要注意其大，J、、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。
记录左锁骨中线肋缘下脾脏的大小。
正常人脾脏不能触及，触及脾脏即为异常，脾脏肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。
肾脏触诊检查肾脏时病人可取卧位或坐位，用双手触诊法。
检查者左手放在腰部，托起肾脏，右手在腹部进行滑行触诊，嘱病人行深吸气，在吸气末，乘腹壁明显下陷时，右手深人压下，使左右两手相对合，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，边缘圆钝。
下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。
正常人肾脏一般不能触及，瘦弱者有时可触及右肾下端。
胆囊触诊正常人胆囊不能被触及。
胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交界处可触到卵圆形或梨形的柔软肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。
胆囊肿大常见于胆囊炎。
墨菲征（Murphy,ssign）是检查胆囊压痛的方法。
检查者以左手拇指放在病人右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱病人行深腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移并触及正在加压的拇指，病人常因疼痛而突然屏气，即为墨菲征阳性，否则为阴性。
波动感用于检查腹水病人。
用以手掌贴于腹壁的一侧，另一只手指轻轻叩击对侧腹壁。
如有腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。
须注意如被检查者腹壁脂肪甚厚，虽无腹水，通过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。
此时可请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传来的波动，则水波感消失，但腹水病人的水波感会仍然存在。
3．叩诊
（1）移动性浊音叩诊病人先取卧位，若有腹水时，在腹部两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而呈鼓音，然后让病人侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音，更换体位向另一侧卧时，叩诊浊音区仍在侧卧的下方，表明有腹水在腹腔内移动，称移动性浊音。
对诊断腹水有意义，提示腹水至少在1000m1以上。
（2）正规的叩诊方法病人仰臣卜，医生立于病人右侧。
先从脐部开始，顺势在脐部平面向左侧叩诊，直达左侧骼腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身呈左侧卧位，再次叩诊沪听取音调的改变。
（3）肝浊音界叩诊在右锁骨中线处自第2肋间开始叩诊，由清音变为浊音处代表肝相对浊音界即肝上界，正常在右锁骨中线第五肋间。
由浊音变为实音处代表肝绝对浊音界肝相对浊音界与肝绝对浊音界之间的区域称肝浊音区。
肝浊音界上移可见于肝脏肿大（如癌、肝脓疡等），腹压增高如腹水；肝浊音界下移见于肺气肿；肝浊音界消失见于胃肠道穿孔。
（4）充盈膀胧的叩诊病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，出鼓音变浊音，代表充盈的膀胧，见于尿潴留患者，亦见于妊娠子宫或卵巢囊肿等。
（5）胃泡叩诊区在左前胸下部，为胃内含气所致，上为肺下缘，右为肝缘，左为脾，下为肋弓，呈半月形区，胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾肿大时则缩小，可以间接探知肝脾大小的程度。
4．听诊
（1）肠鸣音当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称之为肠鸣音。
正常每分钟4～5次。
注意其频率、音调及强弱。
机械性肠梗阻时肠鸣音频率增多（每分钟超过10次以上），音调增高，肠鸣音明显亢进。
麻痹性肠梗阻则肠鸣音减少或消失。
（2）振水音有胃潴留留时，用手指在病人腹部做连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音称为震水音。
有如水在瓶内或热水袋内震荡的响声。
腹部综合病征评估特征
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
消化性溃疡
急性腹膜炎
肝硬化腹水
急性阑尾炎
肠梗阻
并发幽门梗阻时可见胃型及蠕动波
腹式呼吸减弱或消失
腹式呼吸减弱；腹壁静脉曲张；腹部饱满、呈蛙腹；腹水致腹内压显著增高时可形成脐疝
腹式呼吸减弱
全腹膨隆呈球形，机械性
肠梗阻可见肠型及蠕动
并发穿孔时可有腹膜刺激征；并发幽门梗阻时可有振水音
典型的腹膜炎三联征压痛、反跳痛、肌紧张
腹壁紧张度增加，一般无肌痉挛和压痛
阑尾压痛和反跳痛
腹壁紧张，单纯性肠梗阻有压痛，绞窄性肠梗阻有固定压痛和反跳痛
并发穿孔时肝浊音界缩小或消失
腹腔内有较多游离液体时可有移动性浊音
移动性浊音
液波震颤
绞窄性肠梗阻腹
腔渗液多时，移
动性浊音阳性
并发穿孔时肠鸣音减弱或消失
肠鸣音减弱或消失
静脉性杂音
机械性肠梗阻肠鸣音亢进；绞窄性肠梗阻肠鸣音减弱或消失
【实训作业】
1．每人课后练习正常腹部检查10人次并按实习报告记录之。
腹部评估实验实训报告
腹围测量（有腹水时）厘米
视诊对称形状膨胀胃肠蠕动波
腹壁静脉血流方向呼吸运动瘢痕
疝腹部隆起
触诊软或硬度压痛肌肉紧张度反跳痛
肝脏大小硬度表面性状压痛边缘
脾脏大小硬度压痛切迹
肿块膀胱膨胀
震水音腹水波动感
叩诊性质移动性浊音肾叩击痛左右
听诊肠鸣音加强减弱消失频率
签名：
日期：
2．病例分析
胡先生，男，45岁，有肝硬化病史5年，近10天来出现腹胀，且逐渐加重，食欲严重下降，全身水肿，尿少。
护理体查查肝不肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
蛙腹，脐周腹壁静脉曲张，血流方向是脐以上向上，脐以下向下，颈部胸锁乳突肌处有蜘蛛似的小红点，压之退色，叩诊有移动性浊音及液波感。
问题：
（1）该病人视诊、触诊、叩诊特点及其临床意义？
（2）该病人最首优的护理诊断是什么？
（3）形成腹水的原因？
该病人至少有多少腹水？
三、实验实训考核
考核项目胆囊和膀胱的评估
实际操作时间规定操作时间10min成绩计分：
项目
内容
标
分
评分标准
记
分
A
B
C
D
评估
（10）
物品
笔、纸、床单
2
2
1
0
0
环境
安静、光线适中、清洁、干燥、床铺干净适用
3
3
2
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被
评
估
者
1．全身情况目前的健康状态、生命体征、意识状态
2．心理情况有无紧张恐惧心理，对评估的要求及合作程度
3．健康知识对自身健康状态和将要进行的评估的了解程度
2
2
1
2
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1
1．5
1．5
0．5
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计划
（10）
预期
目标
1．在规定的时间内（10min）完成评估
2．评估手法正确
3．对被评估者的资料分析正确
2
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1
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0．5
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准
备
1．护士①衣；②帽；③鞋；④洗手；⑤剪指甲
2．环境舒服，安静，床铺干净整洁
3．被评估者适当憋尿
2
2
1
2
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1．5
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1～0
0
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实施
（60）
1．着工作服，戴护士帽，仪表端庄，衣冠整齐
2．对被评估者先做自我介绍，说明目的，获得被评估者的同意
3．Murphy征的评估被评估者仰卧位，双腿屈起稍分开。
评估者将左手掌平放在被评估者的右肋缘部，拇指指腹以中等压力勾于腹直肌外缘和右肋缘交界处，然后嘱被评估者深吸气
4．膀胧触诊被评估者仰卧位，双下肢屈曲，评估者以右手自脐部开始向耻骨联合方向触摸
5．膀胧叩诊被评估者适当憋尿，评估者在耻骨联合上方以间接叩诊方法叩诊；被评估者排空膀肤后，评估者再次在耻骨联合上方叩诊，比较声音的改变进行判断
6．评估者对资料进行分析
5
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15
10
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3
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6
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2～0
2～0
6～0
4～0
6～0
4～0
评价
（20）
1．评估方法正确、操作熟练、动作轻稳、关心体贴被评估者
2．对所得资料分析正确
3．护患沟通良好，满意度高
8
6
6
8
6
6
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4
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2～0
0
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考核项目腹部评估
实际操作时间规定操作时间20min成绩计分：
项目
内容
标
分
评分标准
记
分
A
B
C
D
评估
（10）
物品
笔、纸、听诊器，软尺、热水袋
2
2
1
0
0
环境
安静、光线适中、清洁、干燥、床铺干净适用
3
3
2
1
0
被
评
估
者
1．全身情况目前的健康状态、生命体征、意识状态
2．局部情况有无腹部不适感
3．心理情况有无紧张恐惧心理，对评估的要求及合作程度
4．健康知识对自身健康状态和将要进行的评估的了解程度
2
1
1
1
2
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1．5
0．5
0．5
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计划
（10）
预期
目标
1．在规定的时间内（20min）完成评估
2．评估手法正确
3．对被评估者的资料分析正确
3
2
1
3
2
1
2．5
1．5
0．5
2
10
0．5
1～0
0
准
备
1．护士①衣；②中冒；③鞋；④洗手；⑤剪指甲
2．环境舒服，安静，床铺干净整洁
3
2
3
2
2．5
1．5
2
1
1～0
1～0
实施
（60）
1．着工作服，戴护士帽，仪表端庄，衣冠整齐
2．对被评估者先做自我介绍，说明目的，使被评估者配合
3．被评估者采用仰卧位，评估者站于被评估者右侧，面向被评估者。
先视诊腹部外形，判断呼吸运动，有无静脉曲张以及胃肠型蠕动波
4．把听诊器放在被评估者的腹部听肠鸣音、血管杂音和振水音
5．被评估者双腿屈起稍分开，评估者用右手手掌触诊腹部的紧张度，有无压痛反跳痛。
触诊原则一般以逆时针开始，先左后右，自下而上，如有病变，先健侧最后患侧
6．评估者对被评估者进行移动性浊音的叩诊，如腹腔内有1000mI以上积液时，被评估者先仰卧位，评估者从脐两侧开始叩出浊音界，再让被评估者侧卧，叩出脐两边浊音界
5
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10
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15
15
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4
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2～0
2～0
4～0
4～0
6～0
6～0
评价
（20）
1．评估方法正确、操作熟练、动作轻稳、关心体贴被评估者
2．对所得资料分析正确
3．护患沟通良好，满意度高
8
6
6
8
6
6
6
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2～0
0
0
考核项目肝脏评估
实际操作时间规定操作时间20min成绩计分：
项目
内容
标
分
评分标准
记
分
A
B
C
D
评估
（10）
物品
笔、纸、床铺、听诊器，软枕
2
2
1
0
0
环境
安静、光线适中、清洁、干燥、床铺干净适用
3
3
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被
评
估
者
1．全身情况目前的健康状态、生命体征、意识状态
2．局部情况有无腹部不适感
3．心理情况有无紧张恐惧心理，对评估的要求及合作程度
4．健康知识对自身健康状态和将要进行的评估的了解程度
2
1
1
1
2
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1．5
0．5
0．5
0．5
1
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0
0
0
0
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计划
（10）
预期
目标
1．在规定的时间内（20min）完成评估
2．评估手法正确
3．对被评估者的资料分析正确
3
2
1
3
2
1
2．5
1．5
0．5
2
10
0．5
1～0
0
准
备
1．护士①衣；②中冒；③鞋；④洗手；⑤剪指甲
2．环境舒服，安静，床铺干净整洁
3
2
3
2
2．5
1．5
2
1
1～0
1～0
实施
（60）
1．着工作服，戴护士帽，仪表端庄，衣冠整齐
2．对被评估者先做自我介绍，说明目的，获得被评估者知情同意
3．被评估者仰卧位，评估者位于被评估者右侧，面向被评估者。
视诊肝区有无隆起
4．被评估者双腿曲起稍分开，评估者用左手置于被评估者的右腰部并向上托起，右手平放于右锁骨中线估计肝下缘的下方，中间三手指并拢，掌指关节伸直，示指与中指指端指向肋缘，被评估者深吸气时评估者的右手指端随被评估者的腹部慢慢抬气，其抬起的速度要比腹部抬起慢；被评估者深呼气时，评估者的右手指端随被评估者的腹部下陷压向深部，触诊内容包括肝脏大小、质地、表面及边缘、有无压痛
5．被评估者仰卧位，双腿伸直，平静呼吸。
评估者用间接叩诊法沿右锁骨中线由肺部清音区向下逐一肋间叩向腰部，直到清音变浊音时为肝的上界，最后到实音时为肝下界
6．评估肝脏有无叩痛。
评估者左手掌平放于被评估者的肝区所在的位置，右手握拳，以轻到中等力量扣击左手背
5
5
5
15
15
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8
8
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2～0
2～0
2～0
6～0
6～0
6～0
评价
（20）
1．评估方法正确、操作熟练、动作轻稳、关心体贴被评估者
2．对所得资料分析正确
3．护患沟通良好，满意度高
8
6
6
8
6
6
6
4
4
4
2
2
2～0
0
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考核项目脾脏评估
实际操作时间规定操作时间l0min成绩计分：
项目
内容
标
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评分标准
记
分
A
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评估
（10）
物品
笔、纸、软尺
2
2
1
0
0
环境
安静、光线适中、清洁、干燥、床铺干净适用
3
3
2
1
0
被
评
估
者
1．全身情况目前的健康状态、生命体征、意识状态
2．局部情况有无腹部不适感
3．心理情况有无紧张恐惧心理，对评估的要求及合作程度
4．健康知识对自身健康状态和将要进行的评估的了解程度
2
1
1
1
2
1
1
1
1．5
0．5
0．5
0．5
1
0
0
0
0
0
0
0
计划
（10）
预期
目标
1．在规定的时间内（10min）完成评估
2．评估手法正确
3．对被评估者的资料分析正确
3
2
1
3
2
1
2．5
1．5
0．5
21
0
0．5
1～0
0
准
备
1．护士①衣；②中冒；③鞋；④洗手；⑤剪指甲
2．环境舒服，安静，床铺干净整洁
3
2
3
2
2．5
1．5
2
1
1～0
1～0
实施
（60）
1．着工作服，戴护士帽，仪表端庄，衣冠整齐
2．对被评估者先做自我介绍，说明目的，获得被评估者的
知情同意
3．视诊脾区有无隆起被评估者仰卧位，双腿伸直，评估者位于其右侧，观察脾区
4．被评估者仰卧位，双腿屈曲稍分开，左手绕过被评估者腹前方，手掌放在其后背第7至第10肋处，用力将脾脏由后向前托起。
右手掌平放在左肋缘下估计脾下缘下方，与肋弓大致
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