员工综合福利保障中国国际人才开发中心.docx
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员工综合福利保障中国国际人才开发中心
员工商业保险服务手册
前言
为更好地提高员工商业保险服务水平，方便了解所享受的保障计划的保障内容，并能更好的获得中国国际人才开发中心（以下简称“国际人才”）提供的良好服务，特编写了本服务手册，希望本手册能够成为您随身的服务指南，帮助您实现“轻松工作、保险无忧”。
本服务手册将根据国家政策变化和服务需要随时进行更新和完善。
报销流程
1、报销流程图
2、报销流程描述
1：
整理报销材料
请将收据与医保处方或治疗（检查）费用等单据原件一一对应齐，并附上基本医疗保险手册首页复印件或身份证正反面复印件或社保卡正面复印件（详细请参照“报销材料明细”部分）。
医疗费用报销单据应按日期顺序依次报销，即本次报销医疗费用单据日期应在上次报销日期之后。
交费收据日期应与病历、处方日期一致。
分割单原件，非整年投保需提供相对应分割单金额的全部单据复印件。
请详细填写门急诊、住院、生育《医疗保险索赔申请单》，并签字确认。
门急诊、住院、生育《医疗保险索赔申请单》可从国际人才网站在线导航下载,或从国际人才服务人员索取。
请您务必准确、清楚填写门急诊、住院、生育《医疗保险索赔申请单》中的所有项，以免因重名给您带来不必要的麻烦。
发生门急诊费用及住院费用时，实时结算单据可随时报销，未实时结算单据需先报基本医疗报销后会拿分割单报销，最终报销时间为每年12月31日。
2：
递交报销材料
将附有门急诊、住院、生育《医疗保险索赔申请单》作为封面，并与报销材料一同交给国际人才服务人员。
3：
报销周期
国际人才在收到您递交的完整报销材料起15个工作日内处理完毕。
如您本人（在职职工）门急诊、住院医疗费未实时结算，应先递交医保中心进行报销，医保中心报销周期通常为45个工作日左右。
4：
报销时限
门急诊超起付线需到医保中心开具分割单或住院报销时，请在医保中心打印出分割单的60天内，将报销所需单据报送国际人才，逾期不予受理。
年度结算时，当年门急诊及住院费用必须于12月31日前将全部索赔单据报送国际人才，逾期不予受理。
5：
异地员工
在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，就诊应遵照当地医保规定。
报销门（急）诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由补充医疗险报销。
人身意外伤害保险
一、参保条件
凡年龄在18周岁以上（含）至65周岁以下，身体健康者，均可作为被保险人。
2、责任描述
在保险期间内，被保险人因意外事故造成伤残、身故，保险公司按合同规定给付保险金。
三、身故报销材料
1．理赔申请书（保险公司提供）；
2．保险合同原件；
3．出险人户籍注销证明；
4．出险人死亡证明；
5．出险人火化证明（土葬证明）；
6.受益人或法定继承人身份证明、户籍证明、与出险人关系证明；
7．意外事故证明；
8.若意外失踪，法院宣告死亡判决；
9.有保险金请求权人存折首页复印件；
10.公司认为必要的其他文件。
四、发生残疾、烧伤报销材料
1.理赔申请书（保险公司提供）；
2.保险合同原件；
3.出险人身份证明或户籍证明；
4.意外事故证明;
5.医院治疗诊断证明;
6.门诊、急诊或住院病历;
7.出院证明;
8.有保险金请求权人存折首页复印件;
9.本公司认可的伤残鉴定（工伤、交通、司法）;
10.公司认为必要的其他文件.
意外医疗保险
一、参保条件
凡年龄在18周岁以上（含）至65周岁以下，身体健康者，均可作为被保险人。
二、责任描述
在保险期间内，被保险人因意外造成意外伤害所支付的医疗费用，保险公司按合同规定比例赔付。
3、报销材料
1.理赔申请书（保险公司提供）；
2.保险合同原件；
3.出险人身份证明或户籍证明；
4.若由代理人代为申请，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
5.意外事故证明;
6.医院治疗诊断证明;
7.门诊、急诊或住院病历;
8.医疗费用原始发票和费用清单（处方、检查、化验报告单、治疗单）；
9.出院证明;
10.有保险金请求权人存折首页复印件;
11.公司认为必要的其他文件.
补充医疗保险
1、参保条件
适用于已参加北京市基本医疗保险及大额医疗费用互助保险的机关、团体、企事业单位的在职职工，包括其中在中国大陆境内就业的外国人。
凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不得作为被保险人投保，如已投保但未如实告知者，我公司有权拒绝承担保险责任。
凡已患有高血压病（Ⅱ级以上）、糖尿病的投保人需于投保前在健康告知书上如实告知，否则，我公司有权拒绝承担相关保险责任。
对本补充医疗保险生效90天后初次发生，并经我公司指定或认可的医疗机构确诊患上述重大疾病所发生的医疗费用才给予报销，同时此费用报销应符合《北京市基本医疗保险规定》。
二、责任描述
在保险期间内，被保险人在定点医疗保险机构因疾病就医所发生的符合《北京市基本医疗保险规定》的门急诊、住院医疗费用中相对应的个人自付部分，保险公司按合同规定比例赔付。
三、用药费
本着基本医疗规定的“急3慢7”的原则，急诊可开3天量，门诊可开7天量，外用药开3支或3盒。
患10种医疗规定的慢性病（10种慢性病：
高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大）长期服用同一种药，可延长至1个月的药量。
四、就诊医院
员工就诊看病请到本人医保手册选定的四家医院、北京市19家A级医院、定点中医医院或专科医院就诊（专科医院只能看专科病）。
A级医院19家：
同仁医院、宣武医院、北京大学第三医院、友谊医院、北大人民医院、协和医院、北京大学第一医院、中国中医研究院广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房山区良乡医院、朝阳医院、中日友好医院、北京大学首钢医院、首都医科大学附属北京中医医院、天坛医院、北京市大兴区人民医院、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）、石景山医院。
员工如遇急症,请到就近的基本医疗定点医疗机构就诊，并请医生开据急诊诊断证明。
综合医疗保险
一、参保条件
凡年龄在18周岁以上（含）至60周岁以下，身体健康者，均可作为被保险人。
凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、糖尿病，肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不得作为被保险人投保，如已投保但未如实告知者，我公司有权拒绝承担保险责任。
二、责任描述
在保险期间内，被保险人因患疾病或因意外伤害在规定的医院进行门诊或住院治疗时发生的医疗费用，保险公司按合同规定比例赔付。
三、就诊医院
（1）、中国籍（不含港澳台）员工
需门诊或住院时，应在我公司所提供的指定医院治疗（参加国家基本医疗保险者应以本人医疗保险报销范围内的定点医院为准）无医疗手册或以自由职业者身份参保者应在中国大陆境内二级以上（含二级）公立医院就诊。
（2）、在中国大陆境内就业的外籍人
应在中国大陆境内三级以上（含三级）公立综合医院或中国大陆境内三级以上（含三级）公立综合医院的特诊病区、外宾病区治疗
连带被保险人
1、中国籍（不含港澳台）连带子女
1、参保条件
在职职工的六个月以上（含）至十八周岁以下未参加工作的身体健康的子女可作为连带被保险人
2、责任描述
在保险期间内，连带被保险人因患疾病在规定的医院进行门诊或住院治疗时发生的医疗费用，保险公司按合同规定比例赔付。
3、就诊医院
需在区县（二级以上含二级）医院、北京市学生儿童大病医疗保险所选医院、公立儿童医院（北京市公立儿童医院的合作、挂靠医院不包括在内）
二、外国籍连带子女参保条件
1、参保条件
外籍人员在职职工的出生180天以上（含）至十八周岁以下未参加工作的身体健康的子女并常住中国大陆境内可作为附带被保险人。
2、责任描述
在保险期间内，连带被保险人因患疾病或因意外伤害在规定的医院进行门诊或住院治疗时发生的医疗费用，保险公司按合同规定比例赔付。
3、就诊医院
应在中国大陆境内三级以上（含三级）公立综合医院或中国大陆境内三级以上（含三级）公立综合医院的特诊病区、外宾病区治疗
女工生育保险
1、保险范围
对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的孕产期检查费和分娩费用（不包括婴儿费用）。
2、就诊医院
被保险人的孕产期检查和分娩应在其北京市基本医疗保险指定的医院就诊（指定为医保卡所选四家医院、A类医院、专科医院、中医医院）。
三、除外责任：
投保时已受孕妇女或未婚先孕者不符合生育险责任，所发生医疗费用不予报销。
医疗费用以分娩出院为保险责任结束，术后的各项体检复查费及因生育术后产生的一切相关医疗费用不在本补充医疗保险及女工生育险的报销范围内。
住院补贴保险
一、参保条件
凡年龄在18周岁以上（含）至65周岁以下，身体健康者，均可作为被保险人。
2、责任描述
在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，保险公司按合同规定每天给付住院津贴。
3、报销材料
1.理赔申请书（保险公司提供）；
2.保险合同原件；
3.出险人身份证明或户籍证明；
4.二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件等资料；
5.有保险金请求权人存折首页复印件;
6.若由代理人代为申请，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
7.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
报销材料明细
一、门、急诊费用
1：
门诊（实时结算）
Ø填写《门急诊医疗保险索赔申请单》：
附社保卡正面复印件或身份证正背面复印件或医疗蓝本首页复印件或户照复印件
Ø处方[附药品清单（机打部分）]：
医保专用处方，处方左侧须有医生开据的疾病诊断[药品清单（机打部分）需附上]
Ø收据：
须加盖定点医疗机构收费章，手写收据无效
Ø病历：
相关页复印件
Ø检查、治疗费用：
化验单或检查结果报告单复印件，检查或治疗费用需附费用明细，口腔科项目需附所有费用医疗保险专用明细
2：
门急诊（分割单）
医保中心出具并盖章的医疗保险分割单原件。
分割单原件。
（非整年投保者提供全部医疗单据复印件）
3：
急诊（实时结算）
Ø填写《门急诊医疗保险索赔申请单》：
附社保卡正面复印件或身份证正背面复印件或医疗蓝本首页复印件或户照复印件
Ø收据：
须加盖定点医疗机构收费章及急诊章
Ø病历：
相关页复印件
Ø处方：
急诊专用处方，或加盖急诊章
Ø急诊诊断证明：
诊断证明原件
Ø检查、治疗费用：
化验单或检查结果报告单复印件，检查或治疗费用需附费用明细
二、住院费用
1：
住院（实时结算）
Ø填写《住院医疗保险索赔申请单》：
附社保卡正面复印件或身份证正背面复印件或医疗蓝本首页复印件或户照复印件
Ø出院诊断证明：
注明本次住院期间的所有诊断
Ø住院收据：
加盖定点医疗机构收费章
Ø住院费用结算总清单：
加盖定点医疗机构收费章
Ø住院费用明细单：
机打件
Ø住院病历：
复印件（加盖定点医疗机构公章）
2：
住院（分割单）
Ø住院分割单原件
Ø住院病历：
复印件
三、生育类费用
Ø填写《生育医疗保险索赔申请单》：
附社保卡正面复印件或身份证正背面复印件或医疗蓝本首页复印件
Ø医保生育分割单原件：
非整年投保，围产期所有单据复印件
Ø诊断证明复印件
Ø子女出生证明复印件
Ø结婚证复印件
4、连带子女费用
1：
中国籍（不含港澳台）连带子女
注：
如有北京市“一老一小”必须先经社会医疗保险机构报销，如不先经社会医疗保险机构报销视为自费。
报销材料
Ø填写《门急诊医疗保险索赔申请单》：
附大人社保卡正面复印件或身份证正背面复印件或医疗蓝本首页复印件，如有北京市“一老一小“需附子女社保卡正面复印件
Ø由国际人才先行报销时，需提供：
收据、处方原件，化验检查单据、病历复印件
Ø由配偶单位先行报销时，需提供：
分割单原件加盖配偶单位财务专用章，病历、收据、处方、化验检查等复印件
2：
外国籍连带子女
报销材料
Ø填写《门急诊医疗保险索赔申请单》：
附大人社保卡正面复印件或身份证正背面复印件或医疗蓝本首页复印件或户照复印件
Ø由国际人才先行报销时，需提供：
收据、处方原件，化验检查单据、病历复印件
Ø由配偶单位先行报销时，需提供：
分割单原件加盖配偶单位财务专用章，病历、收据、处方、化验检查等复印件
注：
未尽释义以协议为准。
附页：
险种简介
商业保险保障一览表
类别
保障项目
责任描述
A
意外伤害
因意外伤害事故致死、致残，给付保险金
定期寿险
因意外伤害事故致死或疾病身故，给付保险金
指定交通工具意外伤害
因飞机50万元、轮船30万元、火车20万元、汽车10万元，发生意外致死、致残，给付保险金。
补充工伤意外伤害
因工伤死亡或工伤致残5-10级，给付保险金
B
意外医疗
因意外伤害支付医疗费用，免赔额0元，按100%比例赔付
重大疾病
投保30天后罹患30种大病，给付保险金
住院补贴
因疾病或意外伤害住院治疗，每天给付住院津贴，最长180天
补充医疗
基本医疗结算后，剩余部分医疗费用，对《自付一》赔付，免赔额约定、无日限额、不限报销次数、按约定比例赔付。
赠送女工生育险。
综合医疗
在全国二级（含）以上公立医院就医，符合基本医疗规定的医疗费用，按约定比例赔付。
赠送女工生育险。
C
子女医疗补充型
参加北京市基本医疗保险的子女，门急诊、住院医疗经实时结算后。
剩余部分医疗费用中对《自付一》赔付，无免赔额、无日限额、不限报销次数。
子女医疗综合型
无医保或京外籍子女，在全国二级（含）以上公立医院就医（含儿童专科医院），符合基本医疗规定的医疗费用。
D
外籍人意外伤害
因意外伤害事故致死、致残，给付保险金
外籍人定期寿险
因意外伤害事故致死或疾病身故，给付保险金
外籍人医疗保障
在中国大路境内任意一家三级以上公立综合医院的特诊病区、特诊病区、外宾病区就医，符合基本医疗规定的医疗费用。
外籍人附带被保险人（子女）医疗
在中国大路境内任意一家三级以上公立综合医院的特诊病区、特诊病区、外宾病区就医，符合基本医疗规定的医疗费用。
☆保险期限：
一年期及一下；
☆投保年龄：
被保险人18—65周岁在职员工；连带被保险人（子女）6个月—18周岁以内；
☆投保顺序：
国内员工ABC；外籍人D；
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