眼科医院手术分级管理核心制度.docx

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眼科医院手术分级管理核心制度

手术分级管理制度

为确保医疗质量和手术安全，加强我院各级医师手术及操作管理，预防医疗事故发生，依据卫生部颁发《医疗机构手术分级管理措施》，《医疗机构管理条例》，《中国执业医师法》结合我院实际制订本制度。

一、手术分级

（一）一级手术：

风险较低，过程简单，技术难度低一般手术。

（二）二级手术：

有一定风险，过程复杂程度通常，有一定技术难度手术。

（三）三级手术：

手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大手术。

（四）四级手术：

手术风险高，过程复杂，技术难度大重大手术。

二、手术医师分级

手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。

依据手术医师取得对应卫生专业技术职务任职资格、受聘专业技术职务、从事相关专业年限，手术医师分级以下：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：

担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，合适开展部分四级手术。

（五）低年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展四级手术，亦可依据实际情况单独完成部分四级手术、新开展手术和经省级以上卫生行政部门同意临床试验、研究性手术。

（七）主任医师：

熟练完成四级手术，开展新手术，或经省级以上卫生行政部门同意重大临床试验、研究性手术。

四、手术审批权限管理

手术审批权限是指对施行不一样等级手术和不一样情况，不一样类别手术审批权限，按以下要求经审批后方可开展：

（一）常规手术审批

1、一级手术：

由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

2、二级手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术：

由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科立案。

4、四级手术：

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科立案。

（二）特殊手术审批

1、凡属下列情形之一可视作特殊手术：

（1）包含法律风险，可能引发司法纠纷；

（2）同一病人二十四小时内需再次手术；

（3）高风险手术；

（4）邀请外院医师参与手术者；

（5）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展手术；

（6）卫生部和省卫生厅有其它特殊技术准入要求。

2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、第

（2）种情形特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务科、院领导汇报，经同意同意后先行手术，术毕二十四小时内补办审批手续。

4、第（5）种情形特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批并报登记机关立案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

5、第（6）种情形特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

（三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定存在高度风险任何等级手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必需时报技术委员会审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。

（四）外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必需按相关要求办理相关审批手续。

外出手术医师所主持手术不得超出其按本要求对应手术等级。

在《医师执业证书》注册地点外开展手术需按《执业医师法》相关要求或《医师外出会诊管理暂行要求》要求实施。

（五）急诊手术

在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应该机立断，争分夺秒主动抢救，并立即向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（六）具体实施手术相关要求

手术审批、通知必需提前书写《手术通知单》，根据审批、通知程序要求推行对应手写署名手续。

（七）手术权限评定

医院学术委员会每十二个月要对手术医师进行技术能力评定，应该依据手术等级，专业特点，医师实际被聘专业技术岗位、实际手术技能，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

（八）新技术、新项目、科研手术

1、通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科立案并提交业务副院长或医院技术委员会审批。

2、高风险新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议经过后实施。

对重大包含生命安全和社会环境手术项目还需按要求上报卫生行政主管部门。

五、制度落实

1、各科室严格实施医院手术分级管理制度，临床医师根据分级标准进行对应手术操作。

2、各临床医师在进行超越权限手术时，要在上级医师指导下进行，手术成功完成5例后，经科室主任签字同意，报医务科审批，可转为常规手术。

3、各级医师对应职称和要求年限未能掌握应掌握手术者，将给降级使用处理。

4、低年医师不按要求私自超越权限进行手术，给延缓定级、晋级或降级使用等处理，如出现医疗事故争议等情况，将按相关要求从重处理。

5、下级医师检验病人不认真，审查手术指征不严格，出现医疗纠纷，由上级医师负责关键责任。

6、手术室发觉手术者超越手术权限者，有权停止安排手术并通知医务科，手术室负责统计每个月手术情况于每个月初报医务科。

7、医务科经过抽查术后病历、进入手术室进行抽查等方法对手术分级管理进行检验。

8、对连续两年发生两起以上，或十二个月内发生两起以上手术安全事件，并未组成医疗事故执业医师，取消其手术资格并离岗培训十二个月处理；对不宜在原手术专业，劝其调整专业。

处理情况在处理结束一周内报市卫生局立案。

如重新恢复手术等级，须经医院及卫生局考评后认定。

9、医院学术委员会每两年一次，对各级手术医师技能进行评定审核，审核步骤：

首先由医师个人提出权限申请——科室讨论同意——医务科考评合格——医院学术委会审核同意方可上岗，不然不和行使其手术权限。

附件：

1、淄博康明眼科眼科医院手术分级目录

2、淄博康明眼科医院手术医师资格准入审批表

二零一三年四月二十五日

1、淄博康明眼科眼科医院手术分级目录

一级手术

1.眼睑缘切开术　　　

2.霰粒肿切除术

3.眼睑疣切除术　　

4.眼睑内翻矫正术　

5.眼睑缝合术　

6.泪小管扩张术　

7.鼻泪道狭窄探通术　

8.泪小管切开术　　　

9.结膜异物切开去除术　　　

10.结膜缝合术　

11.翼状胬肉切除　

12.角巩膜缝合术　　　

13.角膜拆线　

14.睫状体透热术　　

15.巩膜缝合术　　　　　

16.眼球摘除术

二级手术　

1.眼睑粘连分离术

2.眼睑肿瘤切除术

3.上睑提肌缩短术（睑下垂矫正）

4.眼睑下垂矫正术

5.眼睑外翻矫正术

6.外眦缝合术

7.外眦成形术

8.内眦成形术

9.眼睑皮肤粘膜移植术

10.泪腺病损切除术

11.泪腺加固术

12.泪囊成形术（泪小管缝合术）

13.泪囊鼻腔造口术

14.结膜肿瘤切除术

15.结膜移植术

16.结膜瓣修补术

17.睑球（眼睑结膜）粘连分离术

18.结膜撕裂修补术

19.角膜异物磁吸术

20.角膜异物切开去除术

21.眼前节异物去除术

22.眼前节异物磁吸术

23.激光虹膜造孔术

24.眼前房抽吸,诊疗性

25.滤泡修正术

26.巩膜外加压术

27.前房穿刺术

28.前房抽吸术,诊疗性

29.前房注气术

30.视网膜脱离激光诊疗

31.巩膜缩短术

32.鼻泪管插管术

33.泪囊切除术

34.角膜缝合术

35.虹膜光学切除术

36.瞳孔成形术

37.去除眼内植入物

38.眼球破裂修补术

三级手术

1、视神经减压术（神经外科）

2、眼睑成形术

3、眼睑重建术

4、眼睑修补术

5、泪小管吻合术

6、内窥镜下鼻腔泪囊吻合术

7、结膜成形术

8、结膜穹窿成形术

9、角膜切开术

10、角膜病损切除术

11、角膜肿瘤切除术

12、角膜结膜成形术

13、角膜板层移植术

14、角膜自体全层移植术

15、角膜自体板层移植术

16、羊膜移植术

17、虹膜剪除术

18、虹膜切开术

19、虹膜脱出切除术

20、虹膜激光切除术

21、虹膜周围切除术

22、虹膜前粘连分离术

23、虹膜粘连剥离术

24、虹膜病损切除术

25、小梁切开术,外入路

26、滤帘切除术（小梁切除术）,外路

27、睫状体冷冻术

28、青光眼引流阀植入

29、巩膜加固术

30、巩膜成形术

31、睫状体缝合术

32、白内障吸收术

33、晶状体囊切开伴晶状体切除术

34、白内障后路切割吸出术

35、眼内人工晶体二期植入

36、人工晶体复位术

37、视网膜撕裂冷冻术

38、视网膜注气术

39、视网透热术为视网膜再接

40、视网膜再接合冷冻术

41、巩膜冷凝

42、巩膜电凝

43、巩膜缩短+填压术

44、玻璃体抽吸术

45、玻璃体切割术,前入路

46、玻璃体内注射

47、眼肌活检

48、眼外肌后徙术（一个眼肌）

49、眼外肌徙前术（一个眼肌）

50、眼肌缩短术（一个眼肌）

51、眼外肌徙前术,两个或两个以上肌肉

52、眼外肌后徙术,两个或两个以上肌肉

53、眼外肌移位术

54、眼外肌粘连分离术

55、眼外肌缝合术

56、斜视手术

57、眼肌切断术

58、眼外直肌上下连结术

59、眶前路切开术

60、其它眼球诊疗性操作

61、眼球摘除+义眼座植入

62、眶内血管瘤切除术

63、眶内囊肿切除

64、眼内异物去除术

65、白内障超声乳化人工晶体植入术

66、准分子激光近视矫正术

67、飞秒激光联合准分子激光近视矫正术

68、全飞秒激光近视矫正术

69.眶内容物剜出术

70.晶状体异物去除术

71.白内障囊外摘除术

四级手术

1、角膜移植术

2、角膜全层移植术

3、虹膜囊肿切除术

4、虹膜睫状体切除术

5、睫状体切除术

6、异体巩膜移植术

7、自体巩膜移植术

8、植入晶状体去除术

9、眼后节异物去除术

10、眼后节异物磁吸术

11、玻璃体豚虫取出术

12、眼后节异物去除术,未用磁吸

13、视网膜切除术

14、脉络膜血管瘤冷冻术

15、巩膜环扎术

16、巩膜环扎伴填充术

17、玻璃体闭合切割术

18、眶外侧壁切开术

19、开眶探查术

20、眶内肿物切除术

21、眶内肿瘤切除术

2、手术医师资格准入审批表

姓名

年纪

学历

职称

科室

工作时间

申请时间

原准入资格

拟申请准入资格

等级

等级

申请理由：

申请人：

科室讨论意见：

科主任：

医务科意见：

主任：

医院技术委员会审核意见：

主任：