城市贫困人口医疗保障之北京模式研究.docx

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城市贫困人口医疗保障之北京模式研究

城市贫困人口医疗保障之“北京模式”研究

一研究背景

中国社会已经进入了一个“人人谈医改”的时期。

其实关于医疗卫生体制改革的讨论自改革开放之初就有，源于1979年卫生部、财政部和国家劳动总局颁布的《关于加强医院经济管理试点工作的意见》。

其“用经济方法管理医院的业务活动和财务收支”的指导思想曾遭到卫生系统内部一些老干部的反对。

不过针对医改的大规模争论是由2005年国务院发展研究中心课题组“中国医疗改革基本不成功”的论断引发的。

此后在学术界和政界关于“中国医疗卫生体制是否已经市场化和是否应该市场化”的言论战一直硝烟不断。

2008年10月国家发展与改革委员会公布《深化医药卫生体制改革指导意见（征求意见稿）》并向全社会征求意见，医改全民大讨论自此拉开序幕。

尽管被视为“改革定论文件”的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》已于2009年3月被颁布，作为利益博弈的产物，它们也注定永远都不会迎来一致的喝彩。

虽然“市场化”还是“伪市场化”尚未有定论，但是中国的医疗卫生服务及相关产品（如药品和医疗器械）已被高度商品化却是不争的事实。

此种商品化造成的“看病难看病贵”已让中国大众苦不堪言，而对于贫困人口来说更是雪上加霜。

为了有效缓解贫困人口的医疗困难，全国各地陆续开展了完善贫困人口医疗保障制度的探索。

在北京，这样的探索体现为北京市城市医疗救助制度、“一老一小”大病医疗保险（实为两项保险制度），城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险以及针对“领金”失业人员和灵活就业人群的医疗保障项目的建立。

笔者曾于2008年对这几类项目在建立初期的运作状态进行过实地调研（杨慧、梁祖彬，2010）。

北京市城市特困人员医疗救助制度正式建立于2002年，在2004年修正过一次。

社会福利医院对“三无”人员免收门诊挂号费和诊疗费，减收基本手术费和普通检查费的30%，减收普通住院床位费的60%。

未参加基本医疗保险的低保对象及其他困难人员危重病、慢性病、常见病的医疗费用全年个人负担累计500元以上，可申请50%的医疗救助。

危重病全年救助封顶线为1万元，而慢性病、常见病全年救助不超过2000元。

享受基本医疗保险的低保对象危重病医疗费用全年个人负担500元以上且影响其基本生活时，也可申请50%的医疗救助，年度封顶线为1万元。

此外，参加基本医疗保险的困难企业职工和退休人员如果家庭月人均收入高于北京市城市低保标准但低于北京市最低工资标准，其危重病医疗费用个人负担部分超过上一年家庭年收入50%时也可以申请50%的医疗救助，每年累计也不能超过1万元。

“一老一小”大病医疗保险制度以及城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度是2007和2008年新建立的医疗保险制度（见表1）。

灵活就业者是依据《北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法》（北京市劳动和社会保障局，2001）参加城镇基本医疗保险的。

他们需要首先向职介中心或人才交流服务中心缴纳一定的存档费，然后在那里办理参加基本医疗保险的手续，以上一年北京市职工月平均工资的70%为缴费基数缴纳基本医疗保险费。

已登记的失业人员从事灵活就业的，以上年职工月平均工资的70%为缴费基数，按照7%的费率缴纳基本医疗保险金，其中6%来自政府补助，个人只需缴纳1%（北京市劳动和社会保障局，2002；2006）。

与城镇职工基本医疗保险待遇所不同的是，此种基本医疗保险只覆盖住院和门诊特殊病，超过1300元的医疗费用可按85%以上的比例报销，不过封顶线与城镇职工基本医疗保险一样都为17万元（北京市劳动和社会保障局，2008）。

这六类项目在北京市贫困人口医疗卫生去商品化方面的积极功能得以肯定，但是在政策设计或实施过程中存在的一些普遍问题。

例如，医疗救助和其他几类医疗保险主要覆盖大病住院医疗费用，门诊检查和药品费用被排除在外的规定限制了贫困人口对常见病和慢性病医疗服务的利用；“事后救助”或“事后报销”降低了贫困人口对医疗卫生服务的实际利用率；各项政策对低保边缘人群的关注程度较低；“分类施保”的政策科学性在于能够更好满足不同人群的特殊需求，但消极影响是将各类人群标签化等。

表1“一老一小”和城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度相关规定

2010年以来，北京市相关部门对这六类贫困人口医疗保障项目分别进行了多次改革，例如“一老一小”大病医疗保险和城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险被整合为城镇居民基本医疗保险（与城镇职工基本医疗保险相对应），其他几类项目也不断被调整和完善，不同项目之间的衔接使得北京市贫困人口的医疗保障更加系统化。

那么，从建立初期到现在，这几类贫困人口的医疗保障项目在政策设计和运作机制方面都发生了哪些具体变化？

这些变化在进一步实现不同贫困人群基本的医疗卫生权利、改善其健康状况方面又起到了怎样的促进作用？

研究者2008年调研发现的问题得到了怎样的解决而同时又产生了哪些新问题？

这些都是需要继续关注的。

本研究对这些问题的进一步探索具有重要的应用价值，一方面可以为北京市相关部门提供一套比较系统的兼具历史回顾和现状分析的调研材料，为今后这几类保障项目的进一步调整或改革提供参照；另一方面，可以为全国其他城市提供翔实的关于贫困人口医疗保障“北京模式”的阐释，为某些地区如何更好地因地制宜、辩证性地学习北京做法提供依据和建议。

二研究方法

（一）调研地点

本研究以北京市朝阳区双合家园社区、垡头社区和翠城社区为调研地点。

朝阳区位列北京市城区近郊区之首，是近郊区向城区过渡的区域，属于北京城市功能拓展区，现行行政区域有23个街道，20个乡镇。

2013年朝阳区常住人口居北京首位，达381.1万人，有户籍人口近两百万人，人口结构复杂，其中60岁以上户籍老年人为48.3万，占总户籍人口的近四分之一，是北京市区中户籍老年人最多的城区（北京朝阳区统计年鉴，2013）。

2014年全区养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险缴费人数分别达171.00万人、178.94万人、234.14万、172.80万人、168.82万人，医疗保险参保人数占全市总参保人数的五分之一（朱亚杰，2015）。

双合家园社区作为北京市最集中的保障性住房社区，是东城区和原崇文区的定向安置点，大部分居民从东城区迁至此，是典型的平民化社区。

2013年4月起居民开始陆续办理入住手续，至2014年10月，社区内共入住6160户，人口15988人，常住人口11000人，其中转入户籍552户，812人。

社区登记老年人1600人，搬入老年人508人，户籍老年人103人。

低保家庭250户，低收入家庭301户，残疾人132人，重点人员、两劳释放人员202人。

社区住户多为保障房租用户，经济条件差、人员复杂、诉求多元，矛盾问题也较为突出。

垡头地区位于朝阳区的东南部，是最为典型的城乡结合部，曾是北京五大工业基地之一，同时也是国有化工企业的聚集地，共有12个社区，不仅包括了垡头社区的6个小区，还包括翠城社区的6个小区，地区人口近10万人。

这一地区起初是荒地，直到1978年之后，政府逐渐地把很多工厂建设在这里，并且开垦荒地进行建设和播种，所以把这里取名垡头。

但随着经济结构的转型和国企的改革，原本处于垡头地区的北京炼焦化学厂、北京染料厂、首钢铁合金厂、啤酒厂等一批大中型国有企业搬迁或破产，这里渐渐成为国有企业退休职工、农村占地转居人员以及城区拆迁居民三类人员为主的居住小区。

由于该地区历史的独特性，居住在这里的大多都是下岗、内退或者离休等人员，并且经过走访调查，了解到这些人中绝大部分领取过失业金，而且一大部分人已经实现了灵活就业的再就业。

（二）研究方法

主要采用文献法与个案访谈法。

北京市“无保障”老年人和儿童医疗保障的发展变化与实施效果研究中，文献法是对北京市自2007年以来相关部门“一老一小”大病医保的政策、通知、实施办法等进行梳理分析以掌握政策变化；对相关研究文献、新闻报道、数据统计进行总结分析尝试讨论政策变化影响、产生的问题和对策。

个案访谈是对朝阳区双合家园社区居委会筹备组负责“一老一小”大病保险项目的工作人员进行访谈，了解“一老一小”参保情况、参与管理过程等，掌握各项目在政策规定和实际运作中的发展变化及存在的问题；对社区中的贫困老年人、贫困家庭儿童进行个案访谈，以获取参保人员对“一老一小”大病保险政策的受助现状和反馈。

共计访谈社区工作人员2名，贫困老年人7人，贫困家庭儿童及其亲属5人。

这些访谈是在双合家园社区进行的。

北京市无业居民大病医疗保险与医疗救助项目的发展变化与实施效果研究中，文献法是对中央和地方政府在城镇居民基本医疗保险和城市医疗救助两种医疗保障的政策规定、官方统计数据、国家调查报告等以及中国城市贫困人口医疗保障的研究文献，尤其是针对特定人群和特定项目的研究。

个案访谈是对双合社区居委会筹备组负责这两种保障项目的工作人员进行访谈，掌握两个项目在政策规定和实际运作中的发展变化以及存在的问题；进而在每个街道对两种医疗保障项目覆盖对象进行访谈。

共计访谈社区工作人员2名，无业居民5人，享受医疗救助者5人。

这些访谈也是在双合家园社区进行的。

北京市“领金”失业人员与灵活就业人员医疗保障的发展变化与实施效果研究中，文献法是指通过对北京市灵活就业人员以及“领金”失业人员相关政策进行梳理，掌握两类贫困人群医疗保障项目政策规定及发展历史；重点研究灵活就业人员以及“领金”失业人员的医疗保障资料。

个案访谈法是指对社会保障事务所及社区居委会工作人员进行访谈，掌握两类人员医保项目在政策规定和实际运作中的发展变化以及运行中存在问题以及对灵活就业人员以及“领金”失业人员进行访谈，收集研究中所需的定性指标。

共计访谈社区工作人员6名，灵活就业人员10人，领金失业人员10人。

这些访谈是在垡头社区和翠城社区进行的。

三北京市贫困人口医疗保障制度的发展变化

自2009年起，北京市贫困人口医疗保障制度不断完善。

至2015年，这一体系已发展为北京市城市医疗救助制度、北京市城镇居民基本医疗保险（整合“一老一小”大病医疗保险和城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险）、北京市城镇居民大病医疗保险以及针对灵活就业人群与“领金”失业人员的医疗保障政策。

（一）北京市医疗救助制度的发展变化

医疗救助措施的改善表现为，2009年北京市低收入家庭中的城乡低保边缘家庭成员可以申请享受医疗救助待遇（北京市民政局，2009）。

2010年，北京城市特困人员可以申请住院押金减免和出院即时结算（北京市民政局等，2010），这进一步减轻了其医疗负担。

2011年，医疗救助增加重大病种恶性肿瘤、终末期肾病、重性精神疾病、糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植（心脏、肺脏、肝脏、肾脏）等（北京市民政局等，2011）。

北京市城市医疗救助在2010年、2012年、2013年救助人次分别为2.68万、3.4万和8.1万人次，资助参加医疗保险分别为4.82万、6.05万、4.9万人，支出分别为5001万、9145.6万和6686.1万元（国家统计局，2015）。

北京市城市医疗救助制度经过十多年的发展，现在已经比较完善。

现行的城市医疗救助政策主要是根据《关于调整完善我市城乡医疗救助制度的意见》（京民社救发〔2014〕219号）制定和执行的。

医疗救助范围包括特困供养人员、享受城市居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城市低收入救助人员和民政部门认定的其他困难人员，较最初的特困户和“五保户”的范围扩大。

资助参加城镇居民基本医疗保险，是随着城镇居民基本医疗保险制度的建立而增加的救助内容。

门诊和住院救助方面，特困供养人员和因公（病）致残返城知青的门诊和住院的自付部分实报实销；精减退职老职工和其他人员的门诊和住院的自付部分给予70%救助，门诊救助封顶线4000元，住院救助封顶线4万元。

重大疾病救助是对特困供养人员和因公（病