二甲资料整形美容科.docx
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二甲资料整形美容科
津市市人民医院二级甲等医院复评任务分解（整形美容科）
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
四、应急管理
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
评审标准
评审要点
考评办法
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5.有完备的应急响应机制。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、组织职工培训国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的资料。
2、医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的责任与任务的文件。
3、医院制订的响应政府相关应急预案的实施方案。
4、医院应急响应与完成相关指令性任务（医疗救援、突发公共卫生事件防控）的资料。
【访谈调查】向卫生行政部门了解，医院应急机制的响应情况，评价医院相关工作完成情况。
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【查阅资料】（时限为2个年度）
1、医院对职能部门管理人员与相关科室人员进行应急管理培训的资料。
2、医院参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【访谈调查】询问职能部门有关管理人员（2名）处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%。
【跟踪核实】医院提供案例说明医院接受卫生行政部门指令，完成突发公共卫生事件医疗救援与突发公共卫生事件防控工作的情况。
【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。
【跟踪核实】（时限为3个年度）
医院提供案例说明医院通过对参与的每一例医疗救援或防控工作进行总结与分析，不断改进医院的应急管理工作。
评审标准
评审要点
考评办法
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的医院发生停电事件总体预案。
2、医务、护理、后勤部门提供的部门应急预案。
3、医院开展的针对局部停电的演练资料（图片、影像）。
【现场核查】
1、核查医院应对停电的预供电设施设备。
2、医院应急供电范围实施应急供电与照明的设备设施。
3、随机抽查病区设置的应急照明灯。
【访谈调查】
1、询问手术室、ICU等病区的医师、护士各2名，了解对停电时应急对策与程序的知晓度，知晓率100%。
2、询问3个病区的医护人员1名，了解对相关应急预案和对策程序知晓度，知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【查阅资料】（时限为2个年度）
1、医院备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验的记录（至少每月1次）。
2、职能部门与后勤维修部门对建筑或设备设施接地系统、大型设备与计算机机房等重要部门、重点设备应急启动系统进行常规维护、检查记录（至少每月有1次）。
3、医院制订的突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急预案。
【现场核查】现场检查手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地设施（至少查3处），符合有关要求，符合率100%。
【A】符合“B”，并
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
【查阅资料】（时限为3个年度）
1、医院供电部门的排班表、交接班记录、应急处置记录。
2、职能部门的检查记录、督促整改报告、整改效果评估报告。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院制订的应急突发停电事件预案具有可行性，能紧急启动应急发电装置，保障重点单位供电，未出现任何不良后果。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
评审标准
评审要点
考评办法
1.4.5.1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院应急物资和设备储备计划。
2、医院制订的应急物资和设备管理制度、审批程序。
3、储备的应急物资和设备目录。
4、应急预案和设备使用登记本。
5、医院与供应商签订的紧急供应协议（包括品种、到位时间、付款方式等）。
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【查阅资料】（时限为2个年度）
1、应急物资和设备自查、维护的记录（至少至月1次）
2、职能部门的检查记录，整改报告。
【现场核查】
1、核查库存储备物资是否与目录相符（至少有7天量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品）。
2、抽查有使用有效期限的药品10件，有效期内100%。
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
【模拟演练】从医院与供应商签订的紧急供应协议中,抽取2个品种,通知供应商紧急调用,是否能在协定的时间内到位,符合率100%。
保障患者合法权益
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
评审标准
评审要点
考评办法
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。
2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。
3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。
【访谈调查】询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【访谈调查】随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】随机抽取4份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100%。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权和选择权等方面所做的工作，所取得的成效。
2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。
评审标准
评审要点
考评办法
2.6.2.1
向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、实施手术、特殊检查、特殊治疗的告知书（同意书）。
2、医院对相关告知程序、内容等方面所作出的规定与考评办法。
3、职能部门每半年对相关规定、制度执行情况的考核结果与处理意见。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽了1个事件，评价职能部门的督查整改效果与成效评估。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
【跟踪核实】医院提供案例说明医院在知情告知方面的工作效果，定期了解患者或亲属对工作的满意度，采取的持续改进措施，使知情告知达到预期的效果。
【访谈调查】随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对知情告知内容的知晓，知晓率90%。
2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
评审标准
评审要点
考评办法
2.6.3.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
【C】
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2.有开展实验性临床医疗的审核程序。
3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的实验性临床医疗管理办法。
2、实验性临床医疗管理审核流程与考核办法。
3、实验性临床医疗管理的资料，做到一案一档，有明确的管理责任人，实行全程管理。
4、查看实验性临床医疗知情同意书。
5、实验性临床项目评估报告（每年至少1次），整改报告和整改效果评估报告。
【B】符合“C”，并
1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。
【查阅资料】（时限为2个年度）
1、明确实验性临床医疗监管机构的文件。
2、职能部门全程监督检查的原始材料及阶段工作报告。
3、患者和近亲属签署的知晓同意书。
【现场核查】抽查2例实验性临床医疗盖历：
1、核查相关告知、知情同意是否落实。
2、病历记录中有无患者及亲属对相关告知内容表达意见的报告。
3、按规定需要进行伦理审查的，有无医院伦理委员会的审核报告与过程监督意见书。
【A】符合“B”，并
实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。
【跟踪核查】核查相关档案资料，符合相关规定要求。
【访谈调查】医院提供案例说明，医院对实验性临床医疗项目实行严格监管，对发现的问题，落实整改措施，并持续改进相关工作，取得了一定的成效。
六、保障患者合法权益
2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
评审标准
评审要点
考评办法
2.6.4.1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
【C】
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的保护患者隐私权的相关制度。
2、医院对医务人员进行相关培训的资料。
3、职能部门的投诉记录本，无一起因泄露患者隐私而引发的投诉或纠纷。
【访谈调查】询问5名医务人员（医、护、技、管理、后勤各1名），了解其对相关制度、措施的知晓度，知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.能尽量满足患者特殊合理的需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。
3.有主管职能部门监督检查。
【查阅资料】（时限为2个年度）
1、职能部门检查记录、年度总结报告。
2、医院相关会议记录，对患者提出的合理要求，进行专题研究，对能满足的特殊需求，限期落实解决。
3、医院建立保障患者合法权益投诉处置机制的文件、规定。
【A】符合“B”，并
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰方面所采取的措施，通过持续改进，工作得到进一步落实。
2.6.5医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
评审标准
评审要点
考评办法
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
【C】
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的投诉管理办法。
2、医院投诉管理部门与人员职责。
3、医院投诉处理流程图。
4、职能部门（或投诉接待机构）的投诉处理记录。
5、医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录。
6、设诉处理档案。
【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。
【现场核查】
1、核查投诉接待室。
2、查看医院制订的“首诉负责制”的落实情况与处置投诉工作实施程序（可抽取1个案例，观看录像和记录，并追踪受理、接待、答复、处理过程）。
3、抽查临床、医质（各1个）科室的首诉记录本，查看记录的职能部门的检查情况，以及提出的改进措施与效果评价。
【A】符合“B”，并
有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院实行“统一受理、分类处理”，根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处理了投诉，并杜绝了娄似问题的发生。
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
评审标准
评审要点
考评办法
2.8.1.1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【C】
1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。
3.有说明患者权利的图文介绍资料。
4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。
5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。
6.如有电梯应有服务管理人员。
7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
【查阅资料】（时好为1个年度）
1、医院制订的门急诊咨询服务人员的工作职责、服务流程。
2、医院编印的最新就诊指南。
3、医院配置的辅助用轮椅，推车等设备清单。
【现场核查】
1、现场查看就诊接待、引导、咨询服务场地、设施、标识、指南、平面图等，符合评会标准要求。
2、随机抽查20名医院职工是否按规定佩戴标识，佩戴合格率100%。
3、医院服务标识是否清晰，易懂。
4、查看相关就诊指南，说明患者权利的图文介绍资料。
5、查看停车、无障碍通道、电梯服务。
6、查看警示标示。
【B】符合“C”，并
1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
2.实行“首问负责制”。
3.有预防意外事件的措施与警示标识。
【跟踪核实】
1、从职能部门的工作检查记录（或整改意见书）中随机抽取1个案例，追踪其督促整改经过及整改效果评估。
2、跟踪1名门诊患者，了解“首问负责制”落实情况，符合率100%。
【访谈调查】询问1名咨询台工作人员，了解其对服务流程、医院布局、科室设置、服务设施等方面的知晓度、知晓率100%。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.持续改进有成效，病人满意度提高。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院通过加强就诊接待与咨询服务，为患者就诊提供方便，提高了患者对医院满意度。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
评审标准
评审要点
考评办法
2.8.2.1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
【C】
1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。
3.有指定部门监管。
【现场核查】现场查看路径标识是否符合规范要求,标识即时维护,标识完好率、准确率为100%。
【查阅资料】（时限为1个年度）查看指定职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并
根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
【现场核查】现场查看标识与实际指向或内容是否相符，符合率100%。
【A】符合“B”，并
标识与服务区域功能或路径完全相符。
【访谈调查】询问4名就诊患者（门诊、住院各2名）。
了解其对标识所指方向与内容是否明白，借助路径标识能否最快到达目的地，满意率≥95%。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
评审标准
评审要点
考评办法
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】
1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7.有安全管理、保洁管理措施。
【现场核查】现场抽查候诊设施、病房环境、卫生设施及保洁情况、床单元设施及环境保洁、安全管理等，与有关规范要求的符合率≥95%。
【访谈调查】
1、询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率≥90%。
2、询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率≥90%。
【查访资料】（时限为1个年度）
1、查看医院建筑布局图、门诊分区与流程图。
2、查看病房每年实际占地面积图。
3、查看病床单元设施一览表。
【B】符合“C”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
【访谈调查】
1、询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率≥95%。
2、询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率≥95%。
【A】符合“B”，并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
【访谈调查】
1、询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率100%。
2、询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率100%。
八、就诊环境管理
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
评审标准
评审要点
考评办法
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的职业行为规范中有明确的保护患者隐私的相关规定。
2、投诉登记本，没有涉及侵犯患者隐私的投诉。
3、查询卫生行政部门的投诉记录，没有涉及侵犯患者隐私对医院的投诉。
【现场核查】
1．现场查看是否设有保护患者隐私的区域和设施。
2、核对投诉登记，没有漏记、误记投诉的现象。
3、查看2个诊室，有主动保护患者隐私的措施。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【现场核查】
1、现场查看病房床位布置符合符合有关规定，符合率100%。
2、每个病区至少设有1间私密性良好的谈话室。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录（或整改通知书）中随机抽取1个案例，追踪到科室、病区的整改情况，整改符合率100%。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取保护患者隐私的措施，为患者就诊提供安全与方便，提高了患者对医院满意度。
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
评审标准
评审要点
考评办法
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
【C】
1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3.有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的控烟、禁烟规定，考评奖惩制度、实施办法。
2、医院有成立的禁烟组织机制、制订的工作计划、具体措施，检查情况通报。
【现场核查】
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