胃脘痛临床路径.docx
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胃脘痛临床路径
胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的患者。
一、胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为胃脘痛(TCD编码:
BNP010)。
西医诊断:
第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码:
K29.502)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》制定。
(2)西医诊断标准:
参考“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006)
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案”(见附件)、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)。
胃脘痛(慢性胃炎)常见临床证候:
(1)肝胃气滞证
(2)肝胃郁热证
(3)脾胃湿热证
(4)脾胃气虚证
(5)脾胃虚寒证
(6)胃阴不足证
(7)胃络瘀阻证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案”(见附件)。
1.诊断明确,第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤28天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合胃脘痛(TCD编码:
BNP010)、慢性胃炎(ICD-10:
K29.502)的患者。
2.伴有其他疾病,但住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临
床路径流程实施时,可以进入本路径。
3.合并重度胃黏膜异型增生者,不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
(2)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)。
(3)肝功能、肾功能、电解质、血糖。
(4)凝血四项。
(5)心电图、胸部X线片。
(6)腹部超声。
(7)胃镜及病理组织学检查。
(8)幽门螺旋杆菌检测。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如胃泌素、胃壁细胞抗体、胃蛋白酶原;上消化道气钡双重造影;血清肿瘤标志物、血沉;缺铁贫血6项、血清叶酸+维生素B12;胃动力检查;心肌酶等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)肝胃气滞证:
疏肝理气。
(2)肝胃郁热证:
疏肝清热。
(3)脾胃湿热证:
清热化湿。
(4)脾胃气虚证:
健脾益气。
(5)脾胃虚寒证:
温中健脾。
(6)胃阴不足证:
养阴益胃。
(7)胃络瘀阻证:
活血通络。
2.针灸治疗:
可根据不同证型选用不同的穴位及方法。
3.其他疗法:
根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、穴位埋线拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
4.护理:
辨证施护。
(九)出院标准
1.胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。
2.胃镜及粘膜病理检查好转。
(十)有无变异及原因分析
1.住院期间病情加重,并发或合并出血、贫血、HP感染、严重焦虑及抑郁时,需进行相应检查和治疗,导致住院时间延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.住院期间出现其他新发的严重疾病时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)(TCD编码:
BNP010;ICD-10编码:
K29.502)患者姓名:
性别:
年龄:
岁门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院时间:
年月日
标准住院日:
≤28天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~7天)
年月日
(第8~14天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□病情评估及相应量表测评
□完善辅助检查
□完成病历书写和病程记录
□签署胃镜检查知情同意书
□向患者或家属交代病情及
注意事项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调
整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病
情调整治疗方案
□完成当日病程和查房
记录
重点医嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□血常规+血型、尿常规、便
常规+潜血
□感染性疾病筛查(乙肝、丙
肝、艾滋病、梅毒)
□肝功能、肾功能、电解质、
血糖
□凝血四项
□心电图、胸部X线片
□腹部超声
□胃镜及病理组织学检查
□幽门螺杆菌检测
□其他检查项目
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□继续完善入院检查
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教
□指导进行相关检查
□饮食指导、心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□观察病情变化
□指导胃镜检查前后饮食
□生活及心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□观察检查后不适反应及体征
□生活及心理护理
□护理常规
□完成护理记录
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师签名
时间
年月日
(第15~21天)
年月日
(第22~28天)
年月日
(出院日)
主
要诊疗工作
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情
调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调
整治疗方案,确定出院时间
□完成当日病程和查房记录
□完成出院记录
□交代出院后注意事项,门诊随诊
□通知出院
重点医嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
出院医嘱
□停长期医嘱
□出院带药
主要护理工作
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□协助办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任
护士签名
医师
签名
胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》制定。
主要症状:
不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要症状:
可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。
本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作,难以根治。
2.西医诊断标准:
参考“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)
慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱,食欲减低,饮食减少,或伴有烧心泛酸等。
症状缺乏特异性,确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
(1)内镜诊断
浅表性胃炎:
内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎:
内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。
如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
(2)病理诊断
根据需要可取2~5块活检组织,内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。
病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化,对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本的萎缩块数与程度,临床医师可结合病理结果和内镜所见,做出病变范围与程度的判断。
(二)证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》制定。
1.肝胃气滞证:
胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或加重,嗳气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。
2.肝胃郁热证:
胃脘饥嘈不适或灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。
3.脾胃湿热证:
脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻脉滑或数。
4.脾胃气虚证:
胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,饮食不慎后易加重或发作,纳呆,疲倦乏力,少气懒言,四肢不温,大便溏薄,舌淡或有齿印,苔薄白,脉沉弱。
5.脾胃虚寒证:
胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。
6.胃阴不足证:
胃脘灼热疼痛,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结,舌红少津或有裂纹,苔少或无,脉细或数。
7.胃络瘀血证:
胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,黑便,面色暗滞,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药和中成药
1.肝胃气滞证:
治法:
疏肝理气。
推荐方药:
柴胡疏肝散加减。
选用柴胡,香附,枳壳,白芍,陈皮,佛手,百合,乌药,甘草。
中成药:
气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。
2.肝胃郁热证:
治法:
疏肝清热。
推荐方药:
化肝煎合左金丸加减。
选用柴胡,赤芍,青皮,陈皮,龙胆草,黄连,吴茱萸,乌贼骨,浙贝母,丹皮,栀子,甘草。
中成药:
加味左金丸等。
3.脾胃湿热证:
治法:
清热化湿。
推荐方药:
黄连温胆汤加减。
选用黄连,半夏,陈皮,茯苓,枳实,竹茹,黄芩,滑石,大腹皮,白蔻仁。
中成药:
三九胃泰胶囊等。
4.脾胃气虚证:
治法:
健脾益气。
推荐方药:
香砂六君子汤加减。
选用党参,炒白术,茯苓,陈皮,木香,法半夏,炙甘草。
中成药:
香砂六君丸等。
5.脾胃虚寒证:
治法:
温中健脾。
推荐方药:
黄芪健中汤合理中汤加减。
选用黄芪,桂枝,干姜,白术,法半夏,陈皮,党参,茯苓,炙甘草。
中成药:
温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。
6.胃阴不足证:
治法:
养阴益胃。
推荐方药:
沙参麦