最新血液净化.docx

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最新血液净化

血液净化

血液净化

血透室吕元桑

一.血液净化的概念：

血液净化疗法是指应用各种不同的血液净化技术清除体内过多的水分及血中的代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病性物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡，从而达到净化血液的一种治疗方法。

血液净化疗法主要包括血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、连续性肾脏替代疗法（CRRT）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、分子吸附再循环系统（MARS）及腹膜透析（PD）。

二.设施配备及其要求：

1.一般设施配备

（1）双路供电系统及稳定电源

（2）机器电源和照明电源应分开安装

（3）中心管道氧气供给，负压吸引

（4）专供透析中心用的进水通路

（5）抢救车及药物、心电监护仪、输液泵、除颤器、简易呼吸器

（6）有条件的净化中心可配备呼吸机

2.特殊设施配备

（1）血液透析机

（2）水处理系统

（3）透析液

（4）透析器

三.血液透析机按其功能分为三大系统：

循环控制系统、透析液供给系统、超滤控制系统。

1.血液透析机之循环控制系统

（1）血泵

（2）动、静脉壶

（3）肝素泵

（4）动、静脉压力监测器

（5）空气探测器和静脉夹

2.血液透析机之透析液供给系统

（1）从反渗水进入透析机到透析液进入透析器之前旁路阀为止这段距离

（2）分为反渗水预处理、透析液配比和透析液监控三部分

（3）透析液的配制由A液泵、B液泵、反渗水进水泵，将A液、B液和反渗水按一定比例泵入混合室形成最终的透析液

（4）透析液电导度主要反映钠离子浓度

（5）漏血报警装置位于透析液流出道上

3.血液透析机之超滤控制系统

（1）超滤的准确性是衡量透析机性能优劣的一项重要指标

（2）超滤液的产生是通过跨膜压来实现的分为压力超滤和容量超滤（压力超滤是通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量。

容量超滤是通过超滤泵直接抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化）

四.水处理系统：

水处理系统可提供满足透析要求的透析用水，其目的是尽可能地减少透析患者因水质造成的各种近期和远期并发症。

它是由反渗机前处理装置（砂滤、软化、活性炭吸附、纱芯滤过）、反渗机、反渗机后装置组成。

水处理的基本流程为：

自来水→加压泵→砂滤→炭滤→软化→纱滤→反渗机反渗→贮水器→加压泵→紫外线消毒→透析机。

1.反渗机前装置

砂滤滤过悬浮在水中杂质，如泥土、细菌和金属复合物

软化硬水在钠型阳离子交换树脂中通过时，钙、镁离子与树脂结合，去除了水中的钙、镁离子，使硬水变成软水

活性炭吸附主要吸附游离氯和氯胺，这两种物质反渗膜亦无法清除

纱芯滤过去除水中的细菌或活性炭罐脱下的颗粒。

2.反渗机

•反渗机是水处理系统的最重要的部分

•原理利用高压泵将经过初步处理的透析用水，强行通过半透膜（即反渗膜）

•反渗膜的功能能清除98%以上的无机溶质和99%分子量大于300d的有机溶质和细菌，。

反渗膜不仅能阻止溶质通过半透膜，而且能阻止细菌、病毒和致热原，使其随同反渗废水一同被除去，但对游离氯和氯胺大于0.1mg/L时则无法清除

3.反渗机后装置

•反渗水紫外线消毒装置紫外线能有效地杀灭水中的细菌，紫外线的强度应与水流速度相适应，一般采用波长为254nm的紫外线。

•贮水箱产水量不足，在反渗机后加用贮水箱作为补偿。

可以增加细菌生长机会，需定期消毒冲洗。

贮水箱后需增加增压泵。

目前透析用水管道采用双管道密闭循环设计，管路的消毒采用热消毒，目的是减少细菌滋生的场所。

五.透析液

（1）透析液的成分与正常人体细胞外液相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碳酸氢根两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖

（2）透析液的作用应能清除代谢废物，超滤过多的水分，维持电解质和酸碱平衡

（3）透析液成分和浓度

•钠离子：

透析液中钠离子浓度是决定透析液渗量浓度的主要因素。

它直接影响透析患者的血清钠浓度及渗量浓度。

钠离子浓度一般为135～145mmo|/L。

少数患者用低钠（钠离子浓度低于130mmol/L）或高钠（钠离子浓度高于145mmol/L）透析液

•钾离子：

钾离子浓度为2～3mmol/L

•钙离子：

钙离子浓度一般为1.5～1.75mmol/L

•镁离子：

镁浓度一般用0.5～0.75mmol/L

•氯离子：

氯离子是透析液主要阴离子之一，一般为100～115mmol/L

•碱基：

酸氢盐浓度为30～40mmol/L

•葡萄糖：

糖浓度一般为0.1～0.2g/dl或不含葡萄糖

六.透析器

•透析器的构造空心纤维型透析器由空心纤维和支撑结构组成

•透析器分类据透析器膜材料分1.再生纤维素膜2.合成纤维膜据膜的超滤系数分1.低通量透析器超滤系数通常小于15ml/（0.133kPa·h）。

包括铜仿膜、铜氨膜、血仿膜和醋酸纤维素膜。

2.高通量及高效透析器的超滤系数大于15ml/（0.133kPa·h），对中分子量物质有相当高的清除率，典型的高效透析器包括聚砜膜系列、PAN膜、PMMA膜及三醋酸纤维素膜透析器。

•透析膜的生物相容性透析器作为一种异体物质，可导致患者的一系列反应，一是血一膜反应，另一种是透析器释放一些物质如环氧乙烷

•透析器的选择1.膜材料2.生物相容性3.清除率4.水通透性5.表面积6.血室容积7.消毒方法8.凝血现象

七.血液透析的基本原理：

弥散、对流、超滤、吸附

弥散：

如果溶质相同但浓度不同的两种溶液相邻的放在一起，则高浓度区域的溶质分子将向低浓度区域发生净移动，这种现象称为弥散。

血液透析时影响溶质转运的因素：

1、溶质的浓度梯度2、透析膜的物理特性3、溶质分子特性4、血流量和透析液流量5、血浆蛋白

对流：

是指溶质随着水的跨膜移动同时被带出膜外，借助透析器膜内血液的跨膜压（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与此同时血液内的毒素也被带出来。

即液体中的溶质随超滤通过半透膜。

血液透析的基本原理

超滤：

液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。

吸附：

是指溶质分子通过正负电荷的相互作用与膜表面的亲水基团结合。

八.血液透析的适应症

1.急性肾功能衰竭的透析指征

（1）无尿2天或少尿4天，伴高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者。

（2）血钾≥6.5mmol/L。

（3）二氧化碳结合率≤13mmol/L;血PH≤7.25。

（4）血尿素氮＞21.4mmol/L,血肌酐＞442umol/L。

（5）有明显的尿毒症临床表现和并发症。

2.慢性肾功能衰竭的透析指征：

（1）经非透析疗法无法维持生存，需要透析替代失功的肾脏者。

血尿素氮＞28.6mmol/L（80mg/dL），血肌酐＞707.2ummol/L（8mg/dL）或肌酐清除率＜10ml/min;严重的代谢性酸中毒；高度浮肿或伴有肺水肿；水钠潴留性高血压；肾性贫血、心包炎。

（2）肾移植前准备，肾移植后急性排斥反应导致肾衰或慢性排斥反应致移植肾功能失调，需透析治疗维持。

九.相对禁忌症：

（1）精神异常不能合作者、老年高危者、不合作的婴幼儿。

（2）由心肌病变导致的肺水肿或心衰。

（3）非容量依赖性高血压，收缩压＞200mmHg（26.7kpa）。

（4）胃肠道等严重活动性出血。

（5）患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。

（6）严重感染伴有休克。

（7）严格禁忌症：

（8）颅内出血和颅内压增高。

（9）升压药不能纠正的严重休克。

（10）严重的心肌病变并伴有难治性心衰。

血液滤过及血液透析滤过

血透室吕元桑

一、血液滤过（HF）的原理：

它模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水份和尿毒症毒素，是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法。

HF对流是在连续性血液净化治疗中使用最多的一种机理和模式，它有着不可替代的优势和作用。

一份新近的调查显示，涉及对流为机理的治疗模式仍占压倒性的多数。

二、血液滤过方式：

CAVH、CVVH、HVHF

三、置换液的要求

（1）无致热原

（2）细菌（cfu/ml）为0，内毒素（Eu/ml）＜0.03

（3）与正常细胞外液相似，电解质，渗透压等。

四、置换液的补充途径

（1）前稀释法：

血流阻力小，滤过率稳定，减少血液的粘稠度，但清除率低，用量大。

（2）后稀释法：

置换液用量少，清除率高。

（3）混合稀释法：

完善的方法，综合了两者的优点

五、治疗剂量：

血液滤过时每次血滤总的滤液量需达到30L左右才能达到较好的治疗效果，流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过。

滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。

在美国随机抽样2300例终末期肾病（ESRD）患者，分析结果显示高透析剂量患者死亡率较低，透析剂量每增加0.1，死亡危险率降低7%。

六、剂量的衡量方法

•尿素动力学衡量方法Kt/V

•时间平均尿素浓度（TACurea）

•溶质清除指数（SRI）

•超滤总量L/d

•单位体重的超滤率ml/h/kg

•通过血液净化治疗的时间与频次反映治疗剂量，是在常规间断血液透析基础上做的剂量调整。

区别对待不同疾病的剂量问题

•对于复杂的，特别是非肾性疾病，因致病因素和治疗目的不同，剂量确定的依据也应不同。

•在这些疾病中，小分子可溶性毒素可能仅是一个方面，甚至不是主要方面，许多其它的指标应作为建立剂量评估的参数。

这也是近年来提出区分“肾脏剂量”与“非肾脏疾病剂量”或脓毒血症剂量的原因。

•在全身炎症反应综合征/感染性休克/败血症，此类疾病和综合征中，一些小分子以外的物质，比如炎症介质水平，是疾病产生的根源和血液净化治疗的目的。

所以评价方法也应不同。

HVHF

•定义：

持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为HVHF。

•Bommel等认为，置换液量<12L／d，患者血浆细胞因子水平无变化,>50L／d可以降低血浆细胞因子水平

•适应症：

急性重症胰腺炎、严重的脓毒血症、MODS患者

七.HDF的原理：

对流、弥散、吸附。

调查结果显示，血液透析滤过（HDF）是使用最多的模式，其次为前稀释型血液滤过（HF，pre-dilution），再次依次为后稀释型血液滤过（HF，post-dilution）、单纯超滤（PU）、前后稀释型血液滤过（HF，pre+post-dilution）、血液透析（HD）。

以对流机制为基本治疗模式的治疗中心占87.5%。

更多物质纳入剂量衡量：

包括中分子甚至部分大分子物质。

中分子质量范围500D

在慢性肾衰尿毒症中，已发现中分子与众多并发症相关，成为尿毒症毒素之一。

在急性肾衰中，中分子毒素更为重要。

特别是在重症急性肾衰，如脓毒败血症、多器官功能障碍伴急性肾衰中，各种炎症介质主要是中分子物质。

中分子物质代表：

β2-MG。

分子质量11800D，它的下降率反映透析器对中、大分子物质的清除效率，高通量透析膜β2-MG下降率达30％～60％，而低通量透析膜几乎不能清除β2-MG。

尿素动力学衡量方法

•最为经典的方法。

它是以可溶性小分子毒素——尿素为代表物质的尿素动力学衡量方法（包括尿素清除指数Kt/V、尿素下降率URR等等）。

•美国肾脏病基金会透析充分性临床指导纲要（NKF-K/DOQI）推荐：

Kt/V>1.2，尿素下降率（URR）＞65%，最好在70%以上。

八、HDF抗凝方法

•个体化肝素剂量首次1000-2000IU，持续维持量500-1000IU。

•前稀释时肝素用量可相应的减少。

•如果置换液量较大，超滤率增加，血液粘稠度增加，肝素用量可相应增加，主要考虑维持剂量增加。

九、并发症及护理

•技术并发症：

液体平衡误差、置换液成分误差、污染等。

•耗损综合症：

氨基酸的丢失和一些有用的小分子物质。

•发热反应与败血症：

置换液的配置或online补液系统的污染等。

•首次使用综合征：

滤器和管路充分的预冲相关。

•低血压：

心血管功能不稳定的患者宜缓慢的长时间的HDF。

十、注意事项

（1）OnlineHDF前机器一定要进行热化学消毒。

（2）严格无菌操作程序，按照操作指南，程序来完成。

（3）反渗水必须定期进行细菌培养，内毒素和水质的检测。

（4）注意置换液滤过器的有效期，严格按照厂家规定的寿限使用，以保证在线置换液的品质与安全。

十一、结语：

血液透析滤过（HDF）综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。

HDF能有效清除中分子物质，减少透析并发症，提高患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率。

HDF与普通HD相比，有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受情况明显减少。