《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》要点汇总.docx

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《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》要点汇总

171.《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》（2021）要点

引言

早期大量临床研究证实抗血小板治疗对于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防有显著益处，抗血小板药物在冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、缺血性脑血管疾病和外周动脉疾病（PAD）的治疗中得到广泛运用（图1），尤其对急性冠状动脉综合征（ACS）和置入药物洗脱支架（DES）的患者，国内外指南均将双联抗血小板治疗（DAPT）作为类推荐。

然而，抗血小板治疗的疗效和安全性呈现较大的个体差异，在许多患

者中出现不耐受情况，包括导致或加重消化道损伤及出血、其他器官部位出血和高尿酸血症/痛风等；此外，因患者对药物反应性低而增加抗血小板药物治疗剂量所导致的上述不良反应也屡见不鲜。

因此，对于抗血小板药物不耐受高风险人群的识别，对于各类常规抗血小板治疗出现不耐受及低反应时的临床决策，亟须具体指导性意见。

常用抗血小板药物不耐受类型及危险因素

一、常用抗血小板药物不耐受类型

1.消化道损伤及出血：

服用阿司匹林等抗血小板药物可出现反酸、恶心和腹胀等消化道损伤症状，严重者可导致消化道出血。

既往溃疡病史、非甾体抗炎药（NSAIDS）或糖皮质激素的长期使用、胃食管反流病史、幽门螺杆菌（HP）感染、高龄及长期饮酒史等更容易导致该类症状的出现。

2.

颅内出血：

多项荟萃分析显示，阿司匹林明显增加大出血和颅内出血发生率，对一级预防而言，阿司匹林对小出血及颅内出血事件的影响差异无统计学意义，但显著增加大出血事件。

PLATO研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷增加致命性颅内出血的发生率。

3.其他部位出血：

在抗血小板药物导致的出血中，除消化道出血及颅内出血外，其他重要出血部位主要包括深部组织（如泌尿生殖道、呼吸道和眼底）及皮肤黏膜出血。

4.痛风/高尿酸血症：

阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性，小剂量阿司匹林（75~325

mg/d）可引起血清尿酸水平增高和痛风复发。

替格瑞洛增加血清腺苷水平，促进尿酸合成，导致高尿酸血症和痛风。

二、导致不耐受风险增高的危险因素

1.高龄：

老年人是动脉粥样硬化性心血管疾病的高发人群，也是抗血小板药物不耐受高发人群。

2.高血压：

血压升高不仅增加血管破裂风险，并且高血压患者出血性卒中的发病率也大大增加。

3.肾功能不全：

肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力降低又会影响抗血小板药物的代谢。

常用抗血小板药物低反应性人群风险及机制

抗血小板药物治疗低反应性通常指由于不同患者对同一种抗血小板药物的抗血小板作用反应不同，某些患者在治疗后血小板反应性仍较高（血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），其发生血栓的风险显著增加；抗血小板药物低反应的机制较为复杂，包括遗传、细胞和临床等因素。

值得注意的是，对于抗血小板药物低反应性人群来说，单纯增加药物剂量并不一定能够带来临床获益，反而会增加出血风险。

一、常用抗血小板药物的低反应性

1.阿司匹林：

2.氯吡格雷：

3.替格瑞洛：

二、常用抗血小板药物低反应性机制

1.阿司匹林：

2.氯吡格雷：

3.其他抗血小板药物：

高风险人群的临床筛查

一、抗血小板药物不耐受人群的筛查

1.询问病史：

2.临床筛查方法：

二、抗血小板药物低反应性人群的筛查

1.血小板功能检测：

2.基因检测：

抗血小板药物不耐受及低反应性人群的治疗策略

一、抗血小板药物不耐受人群的治疗策略

（一）消化道溃疡及出血人群的抗血小板药物治疗临床建议

如果因服用阿司匹林产生反酸、恶心及腹胀等消化道损伤症状，可不停用阿司匹林而给予抑酸药或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，也可改用其他抗血小板药物；如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定，症状稳定后可根据下述建议考虑改用合适的抗血小板方案。

1.冠心病患者使用SAPT时，可选择长期服用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷、替格瑞洛及西洛他唑（心脏功能衰竭者禁用，冠状动脉狭窄者慎用，下同）；如具有高危消化道出血风险的患者，可改用吲哚布芬/氯吡格雷/西洛他唑；对于需DAPT同时既往有消化道出血史或具有高危消化道出血风险的冠心病患者（包括老年人和服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS者等），推荐服用质子泵抑制剂（PPI）1～3个月或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，可将既往DAPT方案改用氯吡格雷联合吲哚布芬/西洛他唑等治疗。

2.对于轻型缺血性卒中或高危TIA患者，在发病24h内启动DAPT，可选择联用阿司匹林+氯吡格雷，如出血风险较高或阿司匹林不能耐受者，可选用吲哚布芬/西洛他唑+氯吡格雷；持续21d后改成单药治疗。

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的动脉粥样硬化卒中患者应尽量避免使用阿司匹林。

3.DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。

轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降30g/L或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。

病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3～5d后恢复氯吡格雷，5～7d后恢复阿司匹林或者更换为吲哚布芬或西洛他唑。

如服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12受体抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷联用吲哚布芬或西洛他唑。

（二）脑出血人群的抗血小板药物治疗临床建议

对于之前接受抗血小板治疗的自发性脑出血患者应立即停药，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选出血风险更低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。

缺血性卒中伴有出血转化患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d至数周后，酌情考虑开始抗栓治疗。

75岁以上脑出血患者，建议影像评估出血情况后重启抗栓治疗。

（三）其他器官出血人群的抗血小板药物治疗临床建议

1.轻微出血：

指任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的结膜出血等。

建议持续抗血小板药物治疗，可酌情考虑换用低效能

P2Y12

受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。

2.小出血：

指任何需要医疗照顾但无需住院的出血。

建议持续抗血小板药物治疗，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时；识别与出血相关的并发症（如肾结石、痔疮和肿瘤）并进行可能的治疗。

3.中度出血：

指任何导致血红蛋白丢失30g/L

和（或）需要住院治疗的出血，但血流动力学稳定，病情不会快速进展。

尽量使用SAPT，优选P2Y12受体抑制剂，认为安全后可根据情况尽快恢复DAPT；考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时；识别与出血相关的并发症（如肾结石、痔疮和肿瘤）并进行可能的治疗。

4.严重出血：

指任何导致血红蛋白丢失50g/L并需要住院治疗的出血，但血流动力学稳定且病情不会快速进展。

考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；对于持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时；血红蛋白70～80g/L时，考虑输注红细胞或血小板，如果可能，行紧急手术或内镜治疗出血源。

5.危及生命的出血：

指任何威胁患者生命的严重活动性出血。

应立即停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；低血压时给予补液，酌情考虑红细胞及时输注，酌情进行血小板输注；如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。

（四）痛风/高尿酸人群的抗血小板药物治疗临床建议

1.ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75～325mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加痛风风险，立即停用阿司匹林，换用吲哚布芬+氯吡格雷等方案。

2.支架置入术后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在DAPT基础上合用抗痛风药物，或将阿司匹林换为吲哚布芬或西洛他唑。

3.对于无需DAPT的稳定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者，若合并高尿酸血症或痛风，建议优先选择对嘌呤代谢影响小的抗血小板药物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑。

若仍然使用阿司匹林，则建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。

对于既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。

（五）存在抗血小板不耐受危险因素人群的抗血小板药物治疗临床建议

1.高龄人群的抗血小板药物治疗临床建议：

（1）75岁以上的冠心病患者，在没有禁忌证（如活动性出血和既往颅内出血）的情况下，可使用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷和替格瑞洛等抗血小板药物作为二级预防用药，长期治疗剂量无需改变。

若患者出血风险较高，可以优先使用出血风险较低的吲哚布芬和氯吡格雷等。

为预防支架内血栓形成，对于PCI术中成功置入DES的高龄患者，术后DAPT持续至少1年，期间可给予PPI防范消化道出血，或使用吲哚布芬联合氯吡格雷。

（2）65岁以上动脉粥样硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者进行抗血小板治疗时，可以首先选用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血风险较高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。

颅内动脉支架置入术后进行DAPT，至术后3～9个月酌情改为SAPT。

可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。

2.高血压人群的抗血小板药物治疗临床建议：

（1）对于非急性期卒中或TIA高血压患者，建议服用降血压药物，使血压达到目标值后再酌情使用抗血小板药物。

对于皮层下小卒中患者长期使用抗血小板药物，可以考虑血压降到130/80mmHg以下。

（2）降压药物的选择一般无特殊要求，对于合并冠心病的高血压患者，首选降低心血管不良事件、具有明确心血管系统获益的降压药物。

（3）对于有高血压病史，目前血压控制已达标的冠心病、缺血性卒中或PAD患者，抗血小板药物的选择应根据病情决定，可选出血风险低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。

3.肾功能不全人群的抗血小板药物治疗临床建议：

（1）轻中度肾功能不全[估算肾小球滤过率（eGFR）为30～90ml（min·1.73

m2）-1]的患者，推荐阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可在阿司匹林或吲哚布芬的基础上联合替格瑞洛或氯吡格雷。

服用阿司匹林期间需密切监测肾功能变化。

（2）重度肾功能不全[eGFR30ml（min·1.73m2）-1]及透析患者，尽量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，SAPT方案建议使用吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可考虑吲哚布芬联合氯吡格雷。

二、抗血小板药物低反应性人群的治疗策略

对于高危缺血风险或预后较差、高出血风险或已经发生出血的冠心病以及缺血性卒中或PAD患者，可考虑行基因检测和血小板功能检测，作为抗血小板药物使用的参考。

对需要更改抗血小板药物的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12受体抑制剂的转换。

对于高缺血风险同时又进行了复杂PCI手术的患者，在服用氯吡格雷前应进行相应基因检测。

阿司匹林低反应性人群可考虑换用其他抗血小板药物，如吲哚布芬或氯吡格雷；当阿司匹林与

P2Y12受体抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100mg/d）。

氯吡格雷低反应性人群，即对于常规剂量的氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是合并糖尿病的患者，不推荐首选增