压疮管理制度00902.docx

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压疮管理制度00902

压疮管理制度一、压疮管理组织架构

1、一级管理—护理部负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。

2、二级管理—病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。

3、病区管理组织：

（1）护士长：

负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。

（2）责任护士：

负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要时报告上级老师。

二、压疮风险评估与报告制度

1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记《已患压疮评估与护理措施表》并报告，及时查找原因，制定护理措施。

2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录单中，病区护士长在24小时内报告护理部。

3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方签字确认。

接收科室在《已患者压疮评估与护理措施表》上进行再评估，并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。

4、新入院患者压疮评估要求：

对于以下新入院患者，护士需及时使用Braden（压疮危险因素评估表）进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防：

（1）年龄：

＞60岁。

连续卧床时间＞3天，且需要他人协助翻身的患者；

（2）营养不良的患者：

血清蛋白＜30g/L；

（3）意识障碍的患者；

（4）大便或小便失禁的患者；

（5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者；

（6）有发生压疮危险的其他特殊患者。

、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评估要求：

根5．

据患者病情，护士用Braden《压疮危险因素评估表》进行动态评分，并作好相关记录。

（1）评分15-18分，提示轻度危险，评分为13-14分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。

根据病情变化对病人再评估。

评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。

符合“难免压疮”申报的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮”。

（3）评分≤9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于24小时内报护理部主任。

（4）凡Braden压疮危险因素评估得分≤12分者每周再评估，病情变化者随时评估，13-18分者根据病情再评估，病人转科时需再评分确认。

三、难免压疮申报管理制度

1、申报条件

申报难免压疮患者需同时满足必备条件和2项以上的其它条件。

必备条件为：

（1）Braden评分≤12分；

（2）各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、尽力衰竭。

循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。

其它条件：

患者年龄≥60岁，血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。

2、申报程序

申报难免压疮时，科室护士长根据申报条件填写《难免压疮申报表》，并于24小时内上报护理部。

3、跟踪处理

对认定为难免压疮的病例，科室进行动态评估，必要时再请会诊指死亡时，与压疮有关的表格由科室单独保存存档。

/导。

在患者出院．

四、压疮管理要求

1、患者Braden评分≤18分者床这标识“防压疮”，警示患者有发生压疮的危险；

2、压疮评分总分＜12分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。

3、住院期间发生的难免压疮，科室应立即电话报告护士长及护理部主任，同时应填写《已患压疮评估与护理措施表》；住院期间发生的非难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同进填写《已患压疮评估与护理措施表》及《护理不良事件报告表》，并且科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。

4、隐瞒不报者的管理：

对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按医院相关规定考核。

5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写《已患压疮评估与护理措施表》并上报护理部。

同时制定科学合理的治疗护理措施，对压疮进行积极治疗。

并动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。

五、压疮护理质量管理

1、及时评估与预报；

2、预防措施及时正确；

3、与患者/家属沟通良好；

4、对有争议、疑难特殊病例以及压疮极易发生的患者进行会诊。

Braden评分表

分项评分

完全受非常受3感轻度受4没有改

对其讲话有反应对疼痛刺激没有反只对疼痛刺激有反应，对其讲话有反应，但机体对压机（没有呻吟、退缩或紧握是所有时间都能用语言表通过呻吟或烦躁的方式表达所引起的或者绝大部份机体对疼不适感。

或者机体的一到体不适。

或者机体一半以上适的感觉缺失适感的反个肢体对疼痛的或不适感部位对疼痛的或不适感感觉的感觉受限能

碍觉障碍持久潮非常潮偶尔潮很少潮潮皮肤通常是干的每天大概需要额外换由于出汗小便等原皮肤处于皮肤经常但不总是处于湿状态。

床单每天至少换一次只皮肤一直处于潮湿状态次床单湿状态的当移动病人或给病人翻可时就可发现病人皮肤是的21活动能卧床不43偶尔步经常步局限于轮次室行动能力严重受限或没白天在帮助或无需帮限制在床上躯体活动每天至行走，白天醒着的时行走能力能小时行走路。

每天大部分时间在床至少次或椅子上度过4不受轻度受3严重受21完全受移动能能经常独立地改变躯偶尔能轻微地移动躯体没有帮助的情况下躯体位置能完成轻微的躯体或四四肢，但不能独立完成经常或四肢的位置，但变动幅的大幅度体位改变的位置变动或显著的躯体位置变动能不大可能营养摄入不2营养摄入良4营营养摄入适1重度营养摄入不3

很少吃完一餐饭，通常可摄入供给量的一半从来不能吃完一餐饭平常的食1/2能摄入所给食物量每很少能摄入所给食物量部上。

每份蛋白量（肉摄入模蛋白摄入量食物，通常份或。

每天能摄1/份肉或乳制品份或者乳制品，偶尔拒绝肉类多的肉和乳制品，两下的蛋白量（肉或者乳如果供给食物通常会吃掉偶尔能摄入规定食物量。

或间偶尔进食。

不需其TP或者管饲能达到绝可摄入略低于理想量的流质品，很少摄入液体，没者管饲部分的营养所需补充食物摄入流质饮食或者禁食或清流摄入或静脉输入1摩擦和剪2已成为问有潜在问无明显问能独立在床上或椅子躯体移动乏力，或者需移动是需要中到大移动，并且有足够的肌肉的帮助不可能做到完全一些帮助，在移动过程中，量在移动时完全抬空躯体在床上肤在一定程度上会碰到床单空而不碰到床单在床上和椅子上总是保持椅子、约束带或其他设施。

需要椅子上时经常滑落床上或椅子上可保持相对好好的位力帮助下重新摆体位。

位置，偶尔会滑落下来挛缩或躁动不安通常挛致摩擦13~14低危15~18BradenScal高危10~1中危BradenScale极高分时需上报1﹤

威远县第三人民医院

压疮危险因素评估表

科室床号姓名住院号入院日期

年龄性别诊断

病人状态：

□意识不□瘫□癌症晚□长期卧□营养不□老年（6岁□其

评估时评估时评估时评估时评估时评估时评项

感

1完全受

非常受2

轻度受3

4没有改

潮

持久潮1

2非常潮

3偶尔潮

很少潮4

活

卧床不1

2局限于

3偶尔步

经常布4

活动能

完全不1

2严重受

3轻度受

不受4

营

1非常

2可能不

3适

4良

摩擦和剪切有明显问1

有潜在问2

无明显问3

无任何问4

最后得

责任护士签

护士长签

家属确认签名

注：

1、评分15-18分，提示轻度危险；2、评分13-14分，提示中度危险；3、评分10-12分，提示高度危险；4、评分≤9分时，提示极度危险；5、当班护士及时完成评估记录；≤12分每周评估一次，病情变化时随时评小时内上报护理部。

24分9、≤6分者根据病情再评估。

13-18估；

动态观察表：

效果签评皮肤情护理措日Brade无有

记录：

1、护理措施记录A翻身B压疮贴膜C气垫床D局部软垫E水袋f涂抹外用药

D其他方法

2、危险发生部位：

a枕部左b枕部右c耳后左d耳后右e左肩胛f右肩胛g左肘部h右肘部i脊柱j骶尾部k左外踝l右外踝m左膝部n右膝部o左足跟p右足跟q肛周r腹股沟s会阴t其他

护士长签名：

威远县第三人民医院

难免压疮申报表

科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

主要病情：

目前皮肤情况：

申报人：

难免压疮申报理由：

1.必备条件①强迫体位需要严格限制翻身造成强迫体位的原因：

呼吸衰竭肾功能衰竭

（是□（是□否□）心力衰竭（是□否□）偏瘫

否□）（是□否□）（是□否□）

肝功能衰竭（是□否□高位截瘫（是□否□

））

骨盆骨折②Braden2.其他条件□高龄（□血清蛋白

（是□否□）生命体征不稳定评分：

分。

≥70岁）（是□否□<30g/L（是□否□

（是□否□））

）其他：

□极度消瘦□高度水肿□大小便失禁□合作性

（是□否□（是□否□（是□否□（是□否□

））））

□其他：

当前护理措施：

□正确使用预防压疮的护理用具：

□翻身枕□保持床单平整干燥□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。

□定时翻身□加强全身营养。

□严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。

□其他

/无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。

Q2H，避免局部受压。

:

□气垫床

□压疮贴□其它:

皮肤情况有无告知家属：

申报日期：

上级主管部门意见：

符合难免性压疮申报的条件（是□压疮转归情况：

发生压疮程度

发生时间：

（是□

签名否□）,如选择“是”，请描述压疮发生时间发生部位：

护士长签名：

否□）日期,部位

大小

压疮面积：

压疮程度：

主管护士：

护士长：

日期：

备注：

难免压疮申报条件：

必备条件+其他条件2项或2项以上

小时内报护理部，一份科室存档。

24此表一式二份，填写完成后，必须在．

威远县第三人民医院

已患压疮评估与护理措施表

科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

登记号：

入院日期：

填表日期：

诊断：

压疮范围（长

压疮分级

再评估日期：

再评估日期：

转归/加新增重

cmⅠⅡ

可疑深ⅣⅢ

不能

压疮动态

转归/

压疮动态

压疮部位

X

宽

部组织

期分

）cm

损伤

治期

好未

加新

好未痊

愈

转愈

重增

愈愈转

底尾椎骨处

坐骨处

□股骨粗隆处（□左

右）

□右）跟骨处（□左

□右）足处（□左

□肩胛骨处（□左

右）

枕骨处

其他部位：

其他部位：

正确使用预防压疮的护理用具：

翻身枕、气

垫床、压疮贴等。

□

保持床单平整干燥

无渣屑。

/

□

保持皮肤清洁与干燥。

□

护理

护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽

措施

病人。

□

定时翻身，避免局部持续受压。

□

加强全身营养。

□

严格执行交接班制度，每班评估，

□

必要时作好记录。

□

□其他

皮肤情况已告知，病人

/家属签名：

使用自费的伤口敷料，病人

/家属同意签

:

字

负责护士签字