关于索赔申请书范文集锦7篇.docx

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关于索赔申请书范文集锦7篇

关于索赔申请书范文集锦7篇

索赔申请书篇1

　　工程名称：

　　致：

（监理单位）

　　根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_____________________________，请予以批准。

　　索赔的详细理由及经过：

　　索赔金额的计算：

　　附：

证明材料

　　承包单位（章）__________

　　项目经理_____________

　　日期_____________

索赔申请书篇2

　　__交警队：

　　申请人：

姓名，性别，年龄，身份证号：

联系电话：

住址或单位

　　请求事项

　　一、请求__X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计____X元。

　　事实与理由

　　申请人与__X于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

　　此致

　　__交警队

　　申请人：

　　年月日

索赔申请书篇3

　　__保险公司：

我叫__X，年龄X岁，所在学校____。

20__年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

　　敬礼

索赔申请书篇4

　　索赔申请方信息

　　发货方

　　收货方

　　第三方托运单号

　　索赔公司名称起运城市目的城市

　　索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元

　　托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）

　　丢失全部部分破损潮湿污染

　　在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

　　索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

　　以上请提供全部原件资料。

请尽快提交对应的文件。

　　1.托运书

　　2.运单3.签收单

　　4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　5.索赔人身份证复印件

　　以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

　　本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

　　本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

　　签名盖章

　　索赔日期

索赔申请书篇5

　　申请人__县城关农村信用合作社。

住所地：

__县人民路东段。

　　法定代表人王__，该社主任。

　　被申请人河南省__县国家税务局。

住所地：

__县人民路东段。

　　法定代表人李__，该局局长。

　　申请事项

　　1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

　　2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

　　事实与理由

　　被申请人河南省__县国家税务局下属单位河南省__县税务稽查局于__x年6月22日作出了（__x）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。

__x年11月24日，河南省__县税务稽查局通过中国农业银行__县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

　　1、处理决定书程序违法。

被申请人对申请人__x年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

　　2、决定书认定事实不清。

申请人__x年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，__x年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

　　3、扣缴行政强制措施行为违法。

被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

　　4、行政处罚主体资格违法。

《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

　　综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　河南省__x市国家税务局

　　申请人__县城关农村信用合作社

　　二○__年十二月五日

索赔申请书篇6

　　申请人：

____有限公司

　　住所地：

　　被申请人：

中国____保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失7__元。

　　事实与理由：

　　20__年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：

其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:

PDZA20____047245和PDAA20__0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔__覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年X月__日零时起至20__年X月__日二十四时止。

　　20__年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣__X的重型专项作业车，由__X镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

经__X交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。

丢下一句：

你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20__年__月__日经江西__X服务中心的故障检测分析报告，赣____的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：

因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。

解决的方案：

对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。

申请人公司驾驶员__X驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　__市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。

于发生事故的10月16日至今赣____停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7__元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失7__元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：

__有限公司

　　20__年__月__日

索赔申请书篇7

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院安心（）死亡（）残疾（）重疾（）其它（）

　　被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________

　　身份证号码____________________________单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司□是请注明日期：

年月日□否

　　事故经过（申请人详细填写）_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是（请附材料）□否

　　事故者如身故，是否已检验死因□是（请附材料）□否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的`给付及补偿，□是□否

　　若是，请具体说明：

___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□配偶□本人□父母/子女□监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式：

1、银行转帐2、委托（单位/个人）3、自领

　　开户银行_________________

　　户名（限申请者本人）_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、本人同意任何单位或个人均可向__公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）;

　　3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明：

申请人签字：

　　投保单位签章：

年月日

　　年月日