临床诊疗技术操作常规.docx

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临床诊疗技术操作常规

临床诊疗技术操作常规

01心肺复苏术

适应证【5分】

因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）

禁忌证【5分】

（1）胸壁开放性损伤。

（2）肋骨骨折。

（3）胸廓畸形或心包填塞。

（4）凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。

如晚期癌症者。

操作方法【8分】

心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。

现场心肺复苏术的步骤如下：

（1）证实：

迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。

主要采取“一看”：

看形态、面色、瞳孔；“二摸”摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：

听心音。

证实病人心跳停止后应立即进行抢救。

（2分）

（2）体位：

一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。

（2分）

（3）畅通呼吸道：

其操作方法是仰额举颌法：

一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。

有假牙托者取出。

（2分）

（4）人工呼吸：

一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。

（2分）

方法：

【22分】

①在保持呼吸道通畅的位置下进行;（1分）②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;（1分）③术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;（2分）④深而快地向病人口内用力吹气,直到病人胸廓向上抬起为止;（2分）⑤一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。

同时使病人的口张开、捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;（2分）⑥吹气频率:

12-20次/min.但应与心脏按压成比例。

单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15：

2）。

双人操作按5：

1进行。

吹气时应停止胸外按压；（3分）⑦吹气量：

一般正常人潮气量500-600mL。

绝不能超过1200mL/次，以免引起肺泡破裂。

（2分）

（5）胸外心脏按压：

在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。

①按压部位：

胸骨中、下1/3交界的正中线上或剑突上2.5-5cm处。

（2分）

②按压方法：

医师站在一侧，一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂绷直，使肩、肘、腕成一直线，借助于体重和垂直下压，每次按压使胸骨下陷4---5cm。

（3分）

③按压时应平稳、有规律。

（1分）

④按压频率：

80~100次/分，小儿90~100次/分。

（1分）

⑤按压有效的主要指标：

按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于8.0kPa；面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

（1分）

⑥操作过程中不能中断，按压时间停歇时间不能超过10秒。

（1分）

02腹腔穿刺术

适应症【3分】

（1）抽腹水作化验和病理检查，协助诊断。

（2）大量腹水引起严重胸闷、气短者，适当放液以缓解症状。

（3）行人工气腹作为诊断和治疗手段。

（4）腹腔内注射药物（抗生素、化疗药）以协助治疗。

（5）进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

准备工作【2分】

器械准备：

腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。

禁忌症【3分】

（1）严重肠胀气

（2）妊娠

（3）因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者。

（4）躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

操作方法【18分】

（1）排空尿液，避免损伤膀胱。

（1分）

（2）放液前测腹围、脉搏、血压、腹部体征以观察病情。

（2分）

（3）体位选择：

平卧或斜坡卧位。

如放腹水，背部先垫好腹带。

（2分）

（4）穿刺点选择：

①脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点放腹水时一般选择用左侧穿刺点②脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1~1.5cm处③若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。

（5分）

（5）常规消毒皮肤、戴无菌手套、铺巾、局麻（须深达腹膜）。

（5分）

（6）作诊断性抽液时，可用17~18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。

抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

（3分）

注意事项【4分】

（1）肝昏迷者禁放腹水。

（1分）

（2）术中密切观察患者如发现头晕、恶心、心悸、面色苍白等立即停止并作处理。

（1分）

（3）放液不宜太多，一般一次不超过3000ml。

（1分）

（4）进针皮肤皮下错开。

（0.5分）

（5）无菌操作。

（0.5分）

03胸膜腔穿刺

适应证【3分】

（1）诊断性穿刺，以确定积液的性质。

（1分）

（2）穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏有压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

（1分）

（3）胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

（1分）

禁忌证【2分】

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。

操作方法【18分】

（1）病人体位：

患者取坐位，面向椅背，两手臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

（2分）

（2）穿刺点的定位：

胸腔穿刺放液：

先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：

①肩胛下角线7~9肋间。

②腋后线7~8肋间。

③腋中线6~7肋间④腋前线5~6肋间。

（4分）

另外包裹性胸腔积液可结合X线及超声波定位进行穿刺。

气胸抽气减压：

穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或液中线4~5肋间。

（3）穿刺点皮肤常规消毒，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

（3分）

（4）局部浸润麻醉：

以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml，在穿刺点滴肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。

（2分）

（5）穿刺：

先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。

由助手松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查首次不超过600ml，以后每次不超1000ml，术毕拔针，穿刺点覆盖无菌纱，胶布固定，嘱病人静卧休息，并观察病人术后反应及有无并发症。

（7分）

注意事项【7分】

（1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。

（1分）

（2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。

（1分）

（3）观察胸膜反应及处理。

（1分）

（4）注意抽液量与做好送胸液检查准备。

（1分）

（5）避免在第9肋以下穿刺。

（1分）

（6）恶性胸腔积液的处理（1分）

（7）手中注意无菌操作与防空气进入。

（1分）

04骨髓穿刺术

适应证【5分】

（1）各种白血病诊断。

（1分）

（2）有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血。

恶性组织细胞病等血液病的诊断。

（1分）

（3）诊断部分恶性肿瘤。

（1分）

（4）寄生虫病检查。

（1分）

（5）骨髓液的细菌培养。

（1分）

禁忌证【2分】

血友病者禁作骨髓穿刺。

有出血倾向患者，操作时应特别注意。

操作方法【18分】

（1）穿刺部位定位：

髂前上棘后1-2cm。

（3分）

（2）病人体位：

仰卧位。

（2分）

（3）穿刺部位皮肤消毒、解开穿刺包、戴无菌手套、铺无菌孔巾，穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。

（3分）

（4）将穿刺针的固定器固定在离针尖1-1.5cm处。

用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。

以右手持针向骨面垂直刺入，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。

当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。

（4分）

（5）拔出针心接上无菌干燥的10ml-20ml注射器适当用力抽吸，吸取0.2ml左右红色脊髓液作涂片用,如作脊髓液细菌培养则可抽取1.5ml。

若抽不出脊髓液，可放回针心可稍旋转或继续钻入少许,再行抽吸。

（3分）

（6）取出骨髓后，将注射器及穿刺针迅速拔出。

在穿刺点用消毒纱布按压1-2分钟后胶布固定。

（3分）

注意事项【5分】

（1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。

（1分）

（2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。

（1分）

（3）穿刺所用的器械准备：

包括骨髓穿刺包、手套、治疗盘等。

（1分）

（4）穿刺针的检查。

（1分）

（5）若骨髓液作细菌培养注意做好培养准备。

（1分）

05腰椎穿刺术

适应证【7分】

（1）脑和脊髓炎症性病变的诊断。

（1分）

（2）脑和脊髓血管性病变的诊断。

（1分）

（3）区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。

（1分）

（4）气脑造影和脊髓腔碘油造影。

（1分）

（5）早期颅内高压的诊断性穿刺。

（1分）

（6）鞘内给药。

（1分）

（7）蛛网膜下腔出血放出少量性脑脊液以缓解症状。

（1分）

禁忌证【3分】

（1）颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。

（1分）

（2）脑疝或疑有脑疝者。

（1分）

（3）腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

（1分）

操作方法：

【17分】

（1）体位选择：

取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。

（2分）

（2）穿刺点选择：

选用腰椎3-4间隙，并做好标记。

（3分）

（3）自中线向两侧常规皮肤消毒、打开穿刺包，戴无菌手套、铺无菌孔巾、穿刺部位局部麻醉。

（3分）

（4）术者先用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头侧倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。

一般成人为4-6cm。

（4分）

（5）拔出针心，可见脑脊液滴出。

接测压表，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。

取下测压表用无菌试管接2-4ml脑脊液送检查。

（3分）

（6）插入针心，拔出穿刺针。

穿刺点以碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定。

术毕后，嘱病人去枕平卧4-6小时。

（2分）

注意事项【3分】

（1）严格掌握禁忌症：

颅内高压者、休克、局部皮肤有炎症、颅后窝有占位。

（1分）

（2）穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，停止操作并处理。

（1分）

（3）注意鞘内给药与放脑脊液。

（1分）

06鼻塞、鼻导管吸氧法

适应症【5分】

（1）通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病。

（1分）

（2）通气血流比例失调。

（1分）

（3）弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。

（1分）

（4）右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。

（1分）

（5）其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。

（1分）

操作方法【25分】

（1）装表（10分）

①先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。

（3分）

②将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25%——75%乙醇）。

（1分）

③装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管或鼻塞。

（2分）

④关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。

调节流量表上的开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。

（2分）

（2）输氧（10分）

①用湿棉签擦净患者鼻孔。

打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。

（5分）

②用胶布固定鼻导管。

记录用氧时间、流量并签名。

（5分）

（3）停氧：

停