创三甲医院重症医学科资料汇编_精品文档.doc

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创三甲医院

重症医学科重要资料汇编

科室：

重症医学科

时间：

2012年9月

重症医学科组织架构图

院长

分管院长

科主任

住院医师

主治医师

重症医学科质量与安全管理小组及分工

组长：

1.全面负责医疗质量与安全管理

2.监督各项制度的落实

某某1.病历质量

2.教学查房

某某1.疑难病例讨论

2.危重病例讨论

3.死亡病例讨论

某某1.业务学习

2.危急值报告

某某1.医院感染

2.精密仪器的消毒、保养和维护

某某1.重大抢救的记录

2.协助李锋做好业务学习

某某1.院内外专家会诊

2.病人出入院登记

重症医学科病历质量管理小组

组长：

1.全面负责病历

质量质控

2.负责病历质量

培训、考核

某某

出院病历终审

某某

在院病历检查

某某

协助组长做好

病历质量培训

重症医学科科研管理小组

组长：

秘书：

成员：

一、工作职责：

1.制定本学科建设发展规划，讨论决策本科科研工作重大事宜。

2.管理本科日常科研事务：

包括组织科研项目申报、评审和实施，组织和开展学术交流，定期举办科研工作会议等。

3.统筹科研工作的开展：

科研实验室的规划和建设，组建合适的科研团队，开展科研工作。

二、具体职责：

1.在组长领导下,负责本科室的科研项目管理和科研成果管理及转化工作。

具体负责年度科技发展计划以及科技成果管理工作计划的编制、上报和组织实施。

2.负责科学研究项目申报工作。

负责科研申报项目的遴选、专家评议以及本院学术委员会审查的具体组织、申报项目材料整理上报。

3.负责对外工作联系、科研材料申报、科研工作室规划与建设。

4.负责科研立项课题的过程管理。

具体负责立项课题的实施情况检查和督促，督促项目的开题、中期检查和结题管理。

5.负责科技成果鉴定及奖励的申报组织工作。

具体负责成果鉴定及奖励申报项目的材料审查、申报材料整理上报等。

6.负责本科科研成果的推广宣传、科技成果展览、成果转化以及技术转让等工作的组织实施。

7.负责项目管理和成果管理的档案资料收集、整理和归档工作。

负责科技保密的具体组织实施工作。

8.负责项目和成果的统计工作。

负责立项课题、科技成果、学术著作、学术论文、专利发明等登记审核工作。

9.负责组织和开展各级别学术交流工作。

具体负责学术会议信息的收集、组织人员参加学术会议和会后资料的整理和会议总结。

10.负责聘请本学科国内外学者到我院作学术报告。

具体为报告申请、学者接待和学术报告会场的安排。

11.负责组织本学科科研工作会议。

具体为每个月组织一次科研工作会议，会议内容为本学科科研相关工作。

以及科研相关的紧急会议。

12.完成院里交办的其他工作。

三、分工

组长：

全面负责本科科研工作。

秘书：

主要负责各类科研通知、科研文件精神、科研会议的上传下达。

做好科研材料及成果的收集、初步汇总、归档整理工作。

学术报告申请、专家接待和学术报告会场的安排等事宜。

秘书：

主要负责组织本学科科研会议，做好会议记录。

组织各级各类项目申报，并组织内部的学术讨论和交流。

负责各种科研成果的统计汇总和整理工作。

负责对上级医院专家的聘任事项、工作联系。

科研工作室规划与建设。

成员：

配合科研小组，积极完成科研小组分配的工作。

重症医学科质量文化理念

服务宗旨：

以病人为中心，以质量为核心。

服务理念：

生命相托，永不言弃。

服务准则：

诚信为本，有诺必践，恪尽职守，率先垂范。

质量文化理念：

及时、有效、安全。

重症医学科质量目标修

初步拟定的质量目标

科室的修改意见及需要补充的质量目标

1.设备完好率100%。

2.对住院超过30天的患者有统计、有分析。

3.对不良事件报告制度的知晓率100%。

4.药品不良反应上报率100%。

5.业务学习每月≥2次。

6.疑难、危重、死亡病例讨论率100%。

7.死亡病例及时报告率100%。

8.医疗风险及防范告知执行到位率100%。

9.传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。

10.院感率≤8%，漏报率≤20%。

11.危重患者抢救成功率≥85%。

12.对患者安全目标相关制度有培训，对患者安全目标的知晓率≥90%。

13.在岗人员参加“三基”考核合格率100%。

14.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

15.出院小结100%规范。

16.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

17.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

18.病历甲级率≥90%，无丙级病历。

19.疾病严重程度评估率达100%。

20.对实施高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意达100%。

21.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

22.危急值报告登记率、处置率、记录率达100%。

23.对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

24.不合理处方≤1%。

25.处方药品通用名使用率达100%。

26.抗菌药物合理使用率≥90%。

27.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

28.转入转出与标准的符合率≥90%。

29.对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

30.科室质量指标:

u非预期的24/48小时重返重症医学科率

u呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率

u中心静脉导管相关性血行性感染率

u导尿管相关的泌尿系感染率

u重症患者预期死亡率与实际死亡率

u重症患者压疮发生率

u各类导管管路滑脱与再插率

u人工气道脱出例数

重症医学科相关法律法规目录

1.中华人民共和国执业医师法（1998．6．26）

2.中华人民共和国药品管理法（2001．2．28）

3.中华人民共和国传染病防治法

4.《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）（1994[1].9.1施行）

5.女职工劳动保护规定（1988．7．21）

6.护士管理办法（1993．3．26）

7.医师资格考试暂行办法（1999．7．16）

8.医师执业注册暂行办法（1999．7．16）

9.医疗事故技术鉴定暂行办法（2002．7．31）

10.医疗事故分级标准（试行）（2002．7．31）

11.医疗事故处理条例

12.医疗机构药事管理规定（全文）

13.医疗用毒性药品管理办法（1988．12．27）

14.山东省药品使用质量管理规范

15.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定

16.麻醉药品管理办法（1987．11．28）

17.精神药品管理办法（1988．12．27）

18.药品不良反应报告和监测管理办法（2004．3．4）

19.血液制品管理条例（1996．12．30）

20.医疗机构临床用血管理办法（试行）

21.处方管理办法

22.医院处方点评管理规范（试行）

23.突发公共卫生事件应急条例

24.医院感染管理办法

25.传染性非典型肺炎防治管理办法（2003．5．12）

26.突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003．11．7）

27.艾滋病防治条例

28.国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）

29.消毒管理办法（2002．3．28）

30.医疗废物管理条例

31.医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003．10．15）

32.医疗废物管理行政处罚办法（2004．5．2）

33.大型医用设备配置与使用管理办法（2004．12．31）

34.病历书写基本规范（2010版）

35.医疗机构病历管理规定

36.重症医学科建设与管理指南（试行）

37.继续医学教育规定（试行）

38.无烟医疗卫生机构标准（试行）

39.医师外出会诊管理暂行规定

重症医学科必备制度目录

1.危急值报告制度

2.危重病管理制度

3.危重病人抢救制度

4.急危重患者抢救报告制度

5.危重患者管理制度

6.病人的初始评估制度

7.诊疗管理规定

8.病历书写制度

9.会诊制度

10.医师值班制度

11.医嘱制度

12.知情同意书制度

13.手术后交接制度

14.收治范围

15.转入制度

16.转出制度

17.检查和治疗转运制度

18.非医疗技术服务制度

19.仪器设备管理制度

20.抢救物品管理制度

21.告知制度

22.医院感染管理制度

23.探视和病情咨询制度

24.分级查房制度（无）

25.多学科联合查房制度（无）

26.医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度（无）

27.一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

临床“危急值”报告制度

　　“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

一、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

　　（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

二、“危急值”项目科室包括检验科、特检科、影像科、心电综合检查科。

具体“危急值”报告范围见附件。

三、“危急值”报告程序和登记制度

（一）门、急诊病人“危急值”报告程序

　　门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。

医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。

必要时门