小儿血尿的定位诊断方法概要.docx

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小儿血尿的定位诊断方法概要

北京医学2007年第29卷第6期

首都儿科研究所附属儿童医院内科（邮编100020

小儿血尿的定位诊断方法

初梅

曹力

血尿是儿童泌尿系统疾病的常见症状,无症状镜下血尿的病因研究和追踪值得重视。

美国和日本等国分别进行的学龄儿童尿液筛查结果显示,其无

症状镜下血尿的阳性率分别为0.65%及1.3%[1~3]。

1986年,中华儿科学会肾脏组对21省市的3~14岁

224291例健康儿童尿筛查结果显示,确诊为无症

状性血尿者为0.42%,可见其在儿童中存在一定的

发生率。

血尿病因复杂,如将其分为肾小球性和非肾小球性血尿进行初步定位诊断,可避免包括有创性方法在内的不必要的辅助检查。

目前对血尿的定位诊断方法很多,但各种方法的诊断价值尚存有争议。

根据血尿的来源,无症状血尿可分为肾性血尿、

非肾性血尿和双向性血尿。

双向性血尿又称混合性血尿。

血尿来源诊断方法很多,介绍如下。

一、尿常规检查

血尿伴大量蛋白（>1g/24h时考虑病变在肾小

球。

管型对于鉴别血尿来源也很重要,尿沉渣中如发现红细胞管型多为肾实质病变[2];血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者可考虑非肾性血尿,注意除外高钙尿症、结石。

二、尿沉渣红细胞形态学检验法

该方法为目前常用的检验方法。

正常形态的尿

含有gpi锚定序列,但缺乏跨膜的结构基础。

因此,

Nedivi等[2]认为,neuritin是介导长期可塑性的信号

传导途径所激活的细胞表面信号分子。

它可将神经活动的信息传递至细胞内,引起神经元发生分支、突起生长,介导突触的成熟,影响突触重构,而与突触可塑性密切相关。

四、热点问题与展望

基因芯片的结果显示,在卡波西肉瘤中,

neuritin表达上调;neuritinmRNA干扰后能够抑制

卡波西肉瘤相关病毒诱导的皮肤微血管内皮细胞形成肿瘤样聚集;将转染了neuritin的NIH3T3细胞

注射到裸鼠的侧腹部,4周后该部位即发生肿瘤[8]。

这些研究提示,neuritin也可作用于非神经元细胞,并且可能与肿瘤发生、发展相关。

neuritin在治疗神经损伤和再生领域具有良好的应用前景。

深入研究神经营养因子的功能和作用机制,确立有效可行的治疗途径,可以为神经营养因子的临床应用开辟新思路。

目前发现neuritin在非神经系统亦表达,但其表达的意义及作用机制有待阐明。

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（收稿:

2006-07-17

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红细胞具有末梢血涂片所见的RBC同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。

1.相差显微镜法:

1979年,Birch和Fairley首次报道了应用相差显微镜观察尿RBC形态,肾小球源性的RBC为变形RBC,而非肾小球源性的RBC为正常或均一性RBC。

这一发现对于血尿来源的定位诊断非常有价值。

肾性血尿和非肾性血尿的鉴别主要为:

①肾性血尿中的尿RBC体积较小,且形状不规则;而非肾性血尿为大而规则的RBC;②肾性的RBC多丢失大量的血红蛋白,颜色较浅;而非肾性者则富含血红蛋白,但在酸性尿液中除外;③尿液中若发现有吞噬RBC的现象则提示肾性血尿[2]。

关于尿液中变形RBC形成的机制尚未完全清楚。

有试验证明RBC从受损的肾小球中漏出后是正常的RBC;而这些RBC是经过肾小管,并且处于酸性和渗透压变化的尿液中才发生变形[4]。

目前公认的变形RBC的形成机制是:

①RBC通过受损的肾小球基底膜时受到机械损伤;②RBC是因肾小管内渗透压的变化而受到损伤;③酸性尿液也是造成变形RBC形成的重要原因[4]。

根据文献[5]的标准,变形RBC数（芽孢状、环形、棘突形、靶形、锯齿形、影形及破碎RBC等混合出现>80%提示肾性血尿,20%~80%提示混合性血尿,而<20%时,即RBC形态正常、以均一形为主者提示非肾性血尿。

为进一步提高相差显微镜检查对肾性血尿诊断的准确性,减少检测者主观性所造成的误差,1992年Tomita和Kitamoto[6]将尿RBC分为5种肾小球性RBC（G1~G5、5种非肾小球性RBC（N1~N5和未能分类的RBC。

G类细胞的共同特点是RBC内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小。

G1细胞为带1个以上芽孢的炸面包圈样RBC;G2细胞为带1个以上芽孢的球形RBC;G3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样RBC;G4细胞为酵母样RBC;G5细胞为明显缩小的RBC。

N类细胞的共同特点是细胞正常或偏大、血红蛋白丰富、无芽孢形成。

不能归入上述细胞的RBC为未能分类的RBC。

肾性血尿G类细胞出现率明显高于非肾性血尿,尤其是G1细胞;而非肾性血尿以N1细胞最多见。

以总的G类细胞>15%为标准,对肾性血尿诊断的灵敏性为90.4%,特异性为97.5%;以G1类细胞>1%为标准,对肾性血尿诊断的灵敏性为89.0%,特异性为95.0%。

G1细胞和总的G类细胞不受膀胱尿渗透压的影响,G1细胞形态特殊,相对固定,便于检查者识别和掌握,可减少对畸形RBC形态判断上的误差,是诊断肾性血尿的良好指标[7]。

Nagahama等[8]认为,部分变形RBC不带有芽孢或突起,所以Tomita和Kitamoto[6]的上述分类并不是很清楚,他提出将变形RBC分为三类:

①D1细胞,戒指形细胞伴有芽孢或突起,细胞质严重丢失、染色很浅;②D2细胞,面包圈样细胞伴有芽孢或突起,细胞质中度丢失、染色稍浅;③D3细胞,面包圈样细胞无芽孢或突起,细胞质轻度度丢失、染色很浅。

研究证明,D3细胞是诊断肾小球性疾病非常敏感的指标,而D1和D2细胞是严重肾小球性疾病的诊断指标。

有学者认为,变形RBC在尿渗透压≥700mmol/L和尿pH<7时检出率增高[7,9]。

在酸性环境（尿pH<6.5和浓尿缩（渗透压>400mmol/L的情况下,G1RBC的特异性和敏感性较高,同时伴蛋白尿或RBC管型时,G1RBC的敏感性提高。

检查G1RBC晨尿优于随意尿,随意尿通常为稀释后并呈碱性,不利于形成G1RBC。

尿标本留取时间不宜超过1h。

2.光镜法:

相差显微镜因价格昂贵而难以普及。

1985年至1990年,国内外许多学者都报道了用RBC活体染色、光镜鉴别血尿来源的方法,提示普通光镜和相差显微镜法诊断肾性血尿的临床符合率无明显差异。

普通光镜法所需设备简单,操作方便,易于在基层医院推广。

3.扫描电镜法:

1983年,Fasseff用扫描电镜观察尿RBC,立体感强,可敏感地观察到RBC表面的细微变化,并可根据变形RBC的不同比例区分肾性和非肾性血尿,变形RBC的判断标准同相差显微镜法。

但因标本制作繁杂、耗时、价格昂贵而难以在临床普及。

4.病理图像分析系统:

1999年,Oktenli等[10]首先报道采用病理图像分析系统诊断血尿来源。

由于用计算机与光镜影像分析系统相结合,采用一套特殊的软件和高分辨率的摄像头,使所成图像包含了彩色、相差、扫描的优点,经屏幕显示,清晰度超过了常规光镜,放大1000倍后,所有的资料均易保存以备复查,有较高的敏感性和特异性。

王健和丁佑品[11]报道,这种方法的敏感性为83.3%,特异性为90.9%,与相差显微镜检查结果相似。

同时,由于其较强的可重复性,客观性较强,便于在互联网上交流,设备也容易在一般医院普及,因此是一种在临床上有较大发展前途的方法。

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5.血细胞分析仪:

用相差显微镜或改良的普通光学显微镜判断尿RBC形态能够鉴别肾性和非肾性血尿,但由于常受到个人主观因素、工作经验及尿渗透压、RBC数量、离心过程等因素的影响,其准确性受到一定限制。

所以,1986年,Shichiri等采用全自动血细胞计数仪测定尿RBC平均体积（MCV鉴别血尿来源,这种方法的敏感性和特异性分别为98%和94%,缺点是,如果尿液中的成分体积等于或小于RBC时,机器就会错认为是RBC,所以未能在临床广泛应用。

尿RBC的MCV以70fl为界区别肾性和非肾性血尿,MCV≤70fl为肾性血尿;MCV>70fl为非肾性血尿;有报道其诊断符合率为90%,被认为是一种更为简便、客观、准确的血尿筛选方法[12]。

根据尿液中RBC的MCV绘制RBC容积分布曲线（EVDC,肾性血尿的EVDC呈高峰——

—低容积区的正态分布,非肾性血尿呈高峰——

—高容积区的正态分布。

肾性血尿组MCV<68fl,EVDC呈不对称分布,其诊断符合率为94%;非肾性血尿组MCV>69fl,EVDC呈对称性分布或混合性分布,其诊断符合率为92%。

叶任高和余学清[13]报道,其肾性血尿诊断的敏感性为94%~97%,特异性为96%~100%。

敏感性和特异性均较相差显微镜高,并可排除检查者的主观判断误差。

本法简易、快速,不需要特殊检查技术,易于掌握。

6.尿红细胞直径测量:

相差显微镜和尿RBC容积测定法都有不可避免的缺点,因此,有学者应用测量尿RBC直径的方法鉴别血尿的来源。

尿RBC平均直径≤6μm定义为肾性血尿,>6μm则为非肾性血尿。

闵秀全和李志骏[14]报道,显微镜测量尿RBC直径鉴别血尿来源,其敏感性和特异性均高于位相法和容积曲线法。

该方法简便、可靠,不需要昂贵的检测仪器。

三、尿红细胞电泳

尿RBC电泳是根据RBC在电场作用下的移动测定细胞表面电荷性质和密度而研究细胞表面结构和功能变化的一种生物物理方法。

应用RBC电泳仪,以固定距离的电泳时间表示RBC表面的电荷量,电荷量越大,电泳速度就越快,电泳时间则越短。

因此,肾性血尿患者的尿RBC电泳时间较短,表明其RBC表面电荷量较多。

而非肾性血尿患者中尿RBC电泳时间较长,表明RBC电荷量较少。

观察尿中RBC一定距离内的移动速率,肾性为（20.64±1.72s,非肾性为（27.27±1.66s[15],目前已较少应用。

四、尿红细胞THP免疫组化染色法

传统的血尿来源确定方法主要基于尿RBC的形态,通过发现严重变形的RBC或RBC的体积变小判定肾小球性血尿,但这些方法存在局限性。

有报道,约10%的IgA肾病的尿RBC可为正常形态,而且结果判断上需要一定的经验,因而客观性欠佳。

而尿红细胞THP检测可克服RBC形态检测法的上述不足,客观、敏感、特异性强。

THP以多聚体形式存在,等电点3.2~3.5,单体相对分子质量为85000~100000的糖蛋白,由肾小管髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌,是尿中含量最多的蛋白质。

1987年,有作者用免疫荧光标记THP抗体,发现肾小球来源的尿中游离细胞（包括RBC、WBC、上皮细胞等被覆有THP[16]。

肾性血尿RBC上THP的产生机制,目前尚不十分清楚,Fukuzaki等[17]推测,THP以磷脂酰肌醇与肾小管上皮细胞膜紧密相连,在磷脂酶或蛋白酶作用下释放出来,然后在肾小管中与尿中的RBC作用,包裹上RBC。

而且这种包被结合紧密,不受尿pH及其他成分的影响,具有较好的稳定性,适合临床标本的检测。

着色RBC>70%判定为肾性血尿,着色RBC<30%为非肾性血尿,介于两者间为混合性血尿。

本方法的准确性、敏感性和特异性优于RBC形态检查,唯显不足的是需要荧光显微镜,所以未得到广泛的应用。

五、全自动尿沉渣分析仪

相差显微镜和普通光镜法对血尿的定位诊断有重要意义,但这两种方法的精确性和可靠性也在受到质疑,且以上两种方法花费时间、消耗人力,试验结果也有一定的主观性。

1990年尿沉渣分析仪问世,它是应用流式细胞技术（flowcytometry和电阻抗原理,将尿中有形成分中的细胞核和细胞膜被复合快速荧光剂染色后,通过导电管,经氩激光照射,再经荧光波型信号分类,能对尿中RBC形态的大小进行分析,鉴别肾性和非肾性血尿。

根据文献[18]提供的实验诊断标准,≥80%RBC,其前向散射强度（FSC≥84ch称为均一性RBC,即为非肾性血尿;≤126ch称为非均一性RBC,即为肾性血尿。

<80%的RBC,其FSC≤126ch,和≥84ch时称为混合性RBC（ch即channel,是厂家对收集到的光学信号进行衡量的一个单位。

流式尿沉渣的方法可以帮助鉴别尿液中的367・・

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RBC、WBC、上皮细胞、细菌和晶体,对尿液的有形成分分析准确度高、精密度好,几乎没有人为因素干扰,可重复性强。

有报道用这种方法测定98例血尿患者,诊断肾性血尿的敏感性为100%,特异性可达92.5%[19,20]。

但由于尿中各种有形成分十分复杂,加之RBC的形态大小、染色性与草酸钙等结晶非常相似,在散射图上两者交叉分布,因此对RBC计数结果影响较大。

霉菌、滴虫等散点分布介于RBC和WBC之间,在大部分情况下仪器可以把它们与RBC加以区分,但在某些病例中仍有和RBC发生重叠的情况。

UF-100尿沉渣分析仪经常将黏液丝、有形杂质误认为管型,造成假阳性,且管型的检测只能区分病理管型和生理管型,不能对病理管型分类。

因此,采用UF-100尿沉渣分析仪检测管型阳性时,应该用显微镜进一步确诊,以鉴定管型的性质。

进行尿流式检查时,尿液要新鲜。

尿液中含有大量的WBC、RBC、细菌和酵母菌,提示非肾小球疾病,如果尿液中有大量小圆细胞（例如很多的肾小管细胞或病理管型,则提示肾性疾病可能性大。

有报道,流式尿沉渣的技术在RBC计数<11/μl（或镜检≤1/HP或RBC计数>40000/μl时可靠性下降。

血尿的病因较复杂,尽管应用上述各种方法并经过综合分析,仍然有13%~15%的患者不能明确病因[21],需长期随访、动态观察,直至明确诊断。

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