电脑打印病历通用模板汇编.docx
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电脑打印病历通用模板汇编
姓名：
科别：
床号：
住院号：
姓名：
张三
工作单位：
光明中学
性别：
女
职业/工种
退休教师
年龄：
58岁
户口/居住地址：
上海三林镇天花庵卫家116号
籍贯：
上海
供史者（可靠性）:
患者本人（可靠）
婚姻：
未婚
入院时间：
2009年6月1日10:
00
出生地：
上海黄浦区
病史采集时间：
2009年6月1日10:
15
主治医师首次查房诊断
1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期
2、肾性高血压
签名：
日期：
主诉：
反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病
史：
（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往
史：
（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人
史：
（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
月经
史：
12
1999-5，绝经后无异常阴道出血史。
婚育
史：
（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。
家族
史：
（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史。
体格检查
T37.2℃
P90次/分
R20/分
BP160/60mmHg
一般
情况：
发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，
检体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅
：
无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。
眼：
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔0.3cm，等大，对光反射（+）；
耳：
耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；
鼻：
鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；
口腔：
口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈部
：
颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。
胸部
：
肺脏：
望诊：
胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；
触诊：
两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；
叩诊：
两肺叩诊清音；
听诊：
两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：
望诊：
心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；
触诊：
各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；
叩诊：
心浊音界未见扩大；
听诊：
心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部
：
望诊：
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；
触诊：
腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；
叩诊：
叩诊鼓音，移动性浊音（-）；
听诊：
肠鸣音6次/分。
外生
殖器及肛门：
未检。
脊柱
四肢：
脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。
神经
系统：
四肢肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查
贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿。
辅助检查
肾功能（2009-6-2，杨思医院）：
肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。
B超（2009-6-2，杨思医院）：
左肾略缩小。
胸部X线检查（2009-5-30，杨思医院，200013）：
提示支气管肺炎。
初步诊断：
补充诊断
1、胆囊结石
签名：
日期：
慢性肾炎
慢性肾功能不全（尿毒症期）
肾性高血压
签名：
日期：
2009-6-110:
15首次病程录
一、病例特点
1、患者，性别，*岁。
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2、因……入院，伴随症状，重要既往史。
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3、体检：
……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
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4、辅助检查：
……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
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二、诊断及依据
1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：
……
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2、肾性高血压：
……
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三、鉴别诊断
1、急性肾功能衰竭：
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2、糖尿病肾病：
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四、诊疗计划（可分行书写）
1、饮食：
2、2、检查：
3、3、用药：
4、4、注意事项：
医师签名：
2011-8-1710:
15
***
一、当日查房时患者的情况：
患者入院后诉……，无……无……。
查体：
……。
二、补充的病史及体征：
王主治查房时补充病史……，补充体征……。
三、诊断及诊断依据
1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：
……
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2、肾性高血压：
……
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四、鉴别诊断分析
1、急性肾功能衰竭：
……
2、糖尿病肾病：
……
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五、诊疗计划
1、饮食：
2、检查：
3、用药：
4、注意事项：
医师签名：
日期：
2011-8-1710:
15
***
一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）
患者入院后诉……，无……无……。
查体：
……。
二、补充的病史及体征：
王主任查房时补充病史……，补充体征……。
三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）
1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：
2、次要诊断的分析：
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3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：
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4、预后评估：
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5、新进展：
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四、诊疗意见（可分行书写）
1、饮食：
2、检查：
3、用药：
4、注意事项：
五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）
1、注意……
2、注意……
3、注意……
医师签名：
日期：
2009-6-310:
15
***
一、当日查房时患者的情况：
患者症状……。
查体：
……。
检查结果……。
二、对病情的分析
患者……
三、诊疗意见（不需分行）
1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。
医师签名：
日期：
2009-6-310:
15
***
一、当日查房时患者的情况：
患者症状……。
查体：
……。
检查结果……。
二、对病情的分析
患者……
三、诊疗意见（不需分行）
1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。
医师签名：
日期：
2009-6-516：
00
抢救记录
抢救者：
***副主任医师，***主治医师，***医师，***护师，***护士
抢救过程：
患者于上午10时许，在输注青霉素液体约10分钟后，出现畏寒、全身发抖，并出现胸腹部皮疹，老年输液反应，伴有青霉素过程反应，立即停止输液，予地塞米松和葡萄糖酸钙静注，约15分钟后，症状消失，测体温38.2℃。
注射1小时后复测体温，并注意皮疹、生命体征等情况。
抢救结果：
成功。
签名：
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