医疗机构规章制度.docx

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医疗机构规章制度

医疗机构规章制度

诊所规章制度

一、注射室工作职责

一、凡各类注射应按处方和医嘱执行，护士应把握经常使用注射药的药理作用，毒性反映和过敏反映的临床表现及处置原那么。

二、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好说明，取得合作，并询问病人有无过敏史。

如有过敏史，禁止利用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、紧密观看注射后的情形，如发生过敏反映或其他意外应及时进行处置并通告医生。

五、严格执行无菌技术操作规程。

操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。

器械要按期消毒改换，维持消毒液的有效浓度。

注射应做到一人一针一管。

六、预备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、按期检查，及时补充改换。

7、维持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，按期细菌培育。

八、严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染。

二、消毒药械利用治理制度

一、利用的消毒药械必需是取得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

二、依照消毒目的选择适宜的消毒药械和处置方式。

3、注意阻碍消毒成效的因素。

4、消毒液瓶应维持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。

五、增强消毒成效监测。

六、避免消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式打扫，用“84”消毒液拖地。

三、医师工作职责

一、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

二、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一名患者，耐心细致询问病情、病史、用药情形及药物过敏史等，并对病人做认真认真的检查。

4、医师必需认证填写门诊病历，做好门诊记录，向患者交代医治方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处置意见。

五、医师应依照需要依照诊疗标准药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开据处方。

六、依照社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。

7、负责疫情记录、报告工作，做到及时发觉、及时报告。

八、负责社区的健康咨询门诊工作。

九、踊跃参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，尽力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

四、医务人员医德医风标准

（一）治病救人，全心全意为人民效劳

一、增强学习，牢记宗旨，酷爱本职。

二、工作认真、负责、细致，责任心强。

（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密

一、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。

二、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（三）文明礼貌，优质效劳，构建和谐医患关系

一、效劳热情周到，态度和善可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

二、着装整洁，举止端庄，语言文明标准。

3、认真践行医疗效劳许诺，增强与患者的交流沟通，自觉同意监督，构建和谐医患关系。

（四）遵纪遵法，廉洁行医

一、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无过失、事故。

二、坚持廉洁行医，自觉抗击各类形式的商业行贿，严格执行《十不准》规定。

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违背规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

4、遵守规定，不擅自外出行医。

（五）因病施治，标准医疗效劳行为

一、坚持合理检查、合理医治、合理用药。

二、认真落实有关操纵医药费用的制度方法。

3、严格执行医疗效劳和药品价钱政策，不多收、乱收和擅自收取费用。

（六）保全大局，团结协作，和谐共事

一、服从指挥、调配，踊跃参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

二、团结同志，相互尊重，相互学习，相互帮忙，相互勉励，相互配合，扬长避短，一起进取，无闹纠纷现象。

（七）严谨求实，尽力提高专业技术水平

一、踊跃参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，尽力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

二、增强责任意识，防范医疗过失、医疗事故的发生。

五、传染病报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，执业医师有义务做好传染病的记录、报告。

任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。

一、临床医生必需按规定做好门诊日记的记录工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、笔迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。

二、发觉甲类及按甲类治理的传染病必需在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。

3、发觉传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快的速度报告防疫科。

4、防疫科每一个月对辖区内的门诊和住院日记进行一次检查查对。

五、医院防保人员应依照《传染病疫情监测信息报告治理方法》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

六、医务工作者在医疗进程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济惩罚，并及时补报，情节严峻者按《传染病防治法》规定追究行政和法律责任。

六、一次性利用医疗用品治理制度

为了爱惜人民群众的躯体健康，避免医源性疾病的传播，增强对一次性利用无菌医疗用品的治理工作，制定本制度。

一、由诊所负责人负责购货、验收、利用、销毁等环节的治理工作。

二、购买时必需到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后体会收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。

必需取得省级以上药品监督治理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

3、物品寄存于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放利用。

4、利用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是不是清楚，无可疑现象方可利用。

不然，禁止利用。

五、利用后当即当场毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾。

天天燃烧一次，作好记录。

医疗废物寄存室由专人治理，按期消毒。

做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

六、卫生员要做好自身防护。

在工作时，必需穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。

每次工作完要洗手消毒一次。

7、利历时假设发生热原反映，感染或其他异样情形时，必需及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督治理部门。

八、诊所发觉不合格产品、质量可疑产品时，应当即停止利用，并及时报告本地药品监督治理部门，不得自行作退、换货处置。

七、消毒隔离制度

1．医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公开场合。

2．严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。

诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一利用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表利用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。

3．常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时改换一次，2%戊二醛液浸泡那么每周改换二次，疑污染随时改换，注明改换日期、消毒液名称和浓度。

4．无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。

5．消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日改换，消毒瓶应加盖每周灭菌改换2次，无菌溶液注明开瓶时刻及用法。

6．冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过时物品。

7．医治室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

8．病室天天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。

医治室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每一个月空气细菌培育和监测1次。

紫外线消毒要有时刻记录与强度监测，监测不合格的要及时采取相应方法，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应改换。

9．便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应维持有效浓度并有标牌。

10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要周密隔离，利用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处置，敷料进行燃烧。

11．凡一次性医疗卫生用品利用后，必需严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12．医务人员及病人换下的脏被服应别离放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处置。

13．口腔科和放射科要求一概用利用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必需采纳高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。

14．持续利用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15．各类内窥镜的清洗、消毒要完全，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌那么应浸泡10小时以上，并按期做细菌培育，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处置。

16．非打印的门诊化验单一概要经臭氧消毒后才能发出。

17．门诊应设发烧及肠道传染病隔离诊室，一旦发觉或疑有传染病员应当即当场隔离，按传染病报告程序上报。

八、查对制度

一、临床科室

（一）开医嘱、处方或进行医治时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时刻、用法。

（三）清点药品和利用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得利用。

（四）给药前，注意询问有无过敏史；利用毒、麻、限剧药时要通过反复查对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂痕；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观看，保证平安。

二、手术室

（一）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（二）手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药。

（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料的器械数。

三、药剂科

（一）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是不是相符；查对标签（药袋）与处方内容是不是相符；查对药品有无变质，是不是超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

（一）血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（二）发血时，要与取血人一起查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、查验科

（一）搜集标本时，查对科别、床号、姓名、查验目的。

（二）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（三）查验时，查对试剂、项目、化验单与标本是不是相符。

（四）查验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

（一）搜集标本时，查对单位、九殒、性别、联号、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（五）发报告时，查对单位。

七、影像科

（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）医治时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时刻、角度、剂量。

（三）发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸科

（一）各类医治时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时刻、皮肤。

（二）低频医治时，并查对极性、电流量、次数

（三）高频医治时，并检查体表、体内有无金属异样。

（四）针刺医治前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。

九、供给室

（一）预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处置情形。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应依照上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医院抗生素利用治理制度

　一、确信为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不利用抗生素。

　　二、发烧缘故不明者在弄清病原学诊断前，不宜利用抗生素，以避免阻碍临床病症得出县和病原体的检处。

　　三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

　　四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

　　五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。

　　六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。

　　七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。

　　八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。

十、消毒隔离制度

（一）医护人员和其他工作人员必需高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以避免院内交叉感染。

（二）室内均有严格的消毒隔离制度，并应遵循执行。

（三）室内发觉法定传染病人或可疑病人应当即上报，并要采取踊跃有效方法，妥帖处置。

（四）传染病人用过的敷料，器械均应按规定处置。

排泄物、呕吐物必需通过净化消毒，污水须通过消毒处置后才能排放。

（五）医务人员进行各类操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，必要时备有%的84消毒液浸泡手，天天由护士负责改换消毒液。

（六）诊室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处置，不准乱堆乱放。

（七）医务人员上班时应必需穿着工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

十一、处方制度

（一）处方权限

一、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。

2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

（二）处方书写

一、处方原那么上用中文（必要时可用拉丁文），要求笔迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

二、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规按时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，和每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

五、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与一般药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

（三）处方限量

一、一般药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情形，最多不超过7日量，如超过7日量须经领导批准。

（四）处方保管

1、每日处方按一般药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品别离装订，并加封面，集中妥帖保留。

2、一般药处方保留期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保留2年，到期领导批准后销毁。

三、查对制度

查对制度是保证医疗平安，避免事故过失一项重要制度。

所有工作人员必需严格执行本职位查对制度。

（一）临床科室

一、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必需认真查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

二、执行医嘱时，要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻、用法。

观看病情转变和处置后反映。

3、清点药品时和利用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得利用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，反复查对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂痕；给每种药时，要注意配伍禁忌。

五、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观看，保证平安。

输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处置。

六、护士查对医嘱时不准谈天，不打，不准闲人进屋，整理医嘱时，必需认真查对，做到准确无误。

7、除紧急情形外不得利用口头医嘱，执行口头医嘱时，必需认真查对，执行后必需及时补写医嘱。

（二）药房

一、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

二、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是不是相符；查对标签（药袋）与处方内容是不是相符；查对药品有无变质、是不是超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。