最全的外科补液.docx

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最全的外科补液

〔一〕水的代谢

人体内的体液通过四种途径排出体外。

*1、肾排尿：

一般每日尿量约1000—1500mL。

每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。

*2、皮肤的蒸发和出汗：

每日从皮肤蒸发的水份约500mL。

这种蒸发的水份是比拟恒定的，并不因为体内缺水而减少。

如有出汗，那么从皮肤丧失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丧失的

水份将增加100mL。

*3、肺呼出水份：

正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。

这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。

*4、消化道排水：

每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大局部重吸收，只有100mL左右从粪排出；

胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。

*以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。

其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。

*正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约

2000—2500mL。

这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。

体内氧化过程生成的水份（内生水）约200—400mL。

一个不能进食的成人如果没有水的额外丧失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。

（二〕电解质

*1、钠离子（Na+）：

细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。

肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。

—6g—6g。

*2、钾离子（K+）：

细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。

细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。

肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量根本接近。

正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

*3、氯离子（Cl-）：

细胞外液主要阴离子。

*4、碳酸氢根离子（HCO3-）：

细胞外液主要阴离子。

在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：

因大量呕吐丧失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。

*结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。

葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳那么从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

〔三〕渗透压

*正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。

正常渗透压平衡是通过：

①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。

渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。

②肾素-醛固酮系统恢复血容量。

血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。

〔四〕酸碱平衡

—7.45。

维持酸碱平衡的主要途径是：

①血液缓冲系统：

最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3

二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。

②肺调节：

通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。

当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。

③肾调节：

肾有强大的排酸能力，具体途径是：

a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

二、体液失衡

〔一〕脱水

1、高渗性脱水：

因进水量缺乏（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。

由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。

临床表现主要是缺水，可将其分成3度：

①轻度：

明显口渴，失水占体重的2%—4%；②中度：

严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；③重度：

中度病症加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。

高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水〔5%葡萄糖〕为主。

2、低渗性脱水：

因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。

由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。

早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量缺乏；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。

临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：

①轻度：

无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为/kg；②中度：

皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，—/kg；③重度：

除上述病症外，出现休克，—/kg。

低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。

治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。

3、等渗性脱水：

外科最常见的脱水，因急性体液丧失〔如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等〕引起。

丧失的水与钠的比例相当，以细胞外液丧失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。

临床表现为血容量缺乏，可将其分为3度：

①轻度：

口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：

口唇枯燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；③重度：

上述病症加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。

等渗性脱水血钠在正常范围。

治疗以补充平衡盐液为主。

〔二〕低血钾

血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。

引起低血钾的常见原因是：

长期禁食造成钾摄入缺乏；呕吐、腹泻造成钾丧失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。

低血钾的临床表现：

①中枢及周围神经兴奋性减低病症：

乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统病症：

呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统病症：

心律失常，心电图变化〔T波低平或倒置，出现u波〕。

低血钾的治疗：

先要治疗原发病因，再及时补钾。

补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。

静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

〔三〕高血钾

血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。

引起高血钾的常见原因是：

钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常〔如挤压伤，溶血反响等引起细胞内钾移到细胞外〕。

高血钾的临床表现：

①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。

高血钾的治疗：

先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾〔碱化血液，输入葡萄糖胰岛素〕；排钾〔透析或应用离子交换树脂〕；抗钾〔静脉输入葡萄糖酸钙〕。

〔四〕代谢性酸中毒

*代谢性酸中毒外科最常见。

引起代谢性酸中毒的常见原因是：

体内产酸过多〔如休克，发热等〕；碱丧失过多〔如肠梗阻，腹泻，肠瘘等〕；肾排酸障碍。

*代谢性酸中毒的临床表现：

①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④化验检查：

pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。

*代谢性酸中毒的治疗：

①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：

5%碳酸氢钠〔mL〕=〔24-血测得HCO3-值〕×体重〔kg〕×0.7，一般先给计算量的1/2，防止补酸过度。

〔五〕代谢性碱中毒

*代谢性碱中毒的常见原因是：

幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丧失过多，导致体内2HCO3-过多。

代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。

*代谢性碱中毒的临床表现：

①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。

*代谢性碱中毒的治疗：

①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。

出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

三、补液

（一）制定补液方案

*1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液方案。

补液方案应包括三个内容：

①估计病人入院前可能丧失水的累积量；②估计病人昨日丧失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丧失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。

*2、补什么？

根据病人的具体情况选用：

①晶体液（电解质）常用：

葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：

血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：

10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：

5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

*3、怎么补？

具体补液方法：

①补液程序：

先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：

先快后慢。

通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。

注意：

心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

〔二〕补液原那么

*1、补充液体的顺序：

先盐后糖，见尿补钾。

体液丧失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。

为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。

葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。

脱水的病人的钾的总量是缺乏的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。

只有尿量到达每小时40毫升以上时，钾的补充才是平安的。

*2、酸碱的调整：

除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。

对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

*3、先快后慢：

特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。

即先快速输入盐水使血压上升至正常，此后再根据情况减慢输液速度。

*4、量入为出：

病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。

就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。

以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

（三）平安补液的监护指标

*1、中心静脉压（CVP）：

正常为5—10cm水柱。

CVP和血压同时降低，表示血容量缺乏，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量缺乏或心功能不全，应做补液试验。

〔10min内静脉注入生理盐水250mL，假设血压升高，CVP不变，为血容量缺乏；假设血压不变，而CVP升高，为心功能不全。

〕

*2、颈静脉充盈程度：

平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量缺乏；假设充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。

*3、脉搏：

补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；假设变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。

*4、尿量：

尿量正常（每小时50mL以上）表示补液适当。

*5、其他：

观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。

围术期液体需要量

对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：

维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。

1维持性液体治疗

指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丧失，包括隐性失水和显性失水两局部。

隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丧失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失