十九 输血自查.docx

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十九输血自查

十九、输血管理与持续改进

评审标准

评审要点

分管科室

已经完成或达到要求的项目，同时提供相关证明材料

未达到要求仍需继续完善的项目，同时注明完善措施、完善时限、完善材料目录。

受医院或科室条件限制无法完成的项目，同时说明原因。

备注

4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。

4．19．1．2

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

输血委员会

输血科

【Ｃ】

1．有临床输血管理相关制度和实施细则。

内容涵盖本机构输血管理的全过程。

2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

材料目录：

1.《中华人民共和国献血法》

2.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

3.《临床输血技术规范》

4.《山东省医院临床输血管理规程》

呼吸内科

项目名称：

1.文件已形成

2.能够定期进行有关输血制度的培训、考核

材料目录：

1.《中华人民共和国献血法》

2.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

3.《临床输血技术规范》

4.《山东省医院临床输血管理规程》

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

材料目录：

1.输血科工作制度

2.输血科工作人员岗位职责

3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

4.《临床输血技术规范》

5.《山东省医院临床输血管理规程》

6.威海市立医院临床用血管理规定

呼吸内科

项目名称：

1.院级职能部门能够组织输血培训及考核，并记录在案。

2.职能部门能督导检查临床输血情况，力求科学、合理用血。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

呼吸内科

持续改进

4．19．3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

4．19．3．1

开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。

输血委员会

输血科

【Ｃ】

1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

4.19.3.2

执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

临床科室

输血科

【Ｃ】

1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。

2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。

（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。

（3）同意书中可明确同意输血次数。

（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

5.威海市立医院输血治疗知情同意书

6.威海市立医院医患沟通制度

7.病历书写基本规范（输血记录）

呼吸内科

项目名称：

1.文件已形成

2.能够按照相关规定规范地进行临床输血。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

5.威海市立医院输血治疗知情同意书

6.威海市立医院医患沟通制度

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医务人员熟悉并严格执行该规定。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

5.威海市立医院输血治疗知情同意书

6.威海市立医院医患沟通制度

7.病历书写基本规范（输血记录）

呼吸内科

项目名称：

1.能够按照相关规定规范地进行临床输血，并完善相关记录。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

5.威海市立医院输血治疗知情同意书

6.威海市立医院医患沟通制度

7.病历书写基本规范（输血记录）

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．输血前检测率100%。

2．输血治疗知情同意书签署率100％。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

5.威海市立医院输血治疗知情同意书

6.威海市立医院医患沟通制度

7.病历书写基本规范（输血记录）

呼吸内科

项目名称：

1.能够按规定进行输血前检测

2.输血治疗知情同意书签署率100％。

材料目录：

1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

2.《临床输血技术规范》

3.《山东省医院临床输血管理规程》

4.威海市立医院临床用血管理规定

5.威海市立医院输血治疗知情同意书

6.威海市立医院医患沟通制度

7.病历书写基本规范（输血记录）

无

4．19．3．3

有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。

医务科

输血委员会

【Ｃ】

1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。

2．医院有用血后效果评价管理要求。

3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

材料目录：

1.输血制度文件包

呼吸内科

项目名称：

1.制度已形成

2.已建立临床输血文件夹

3.

材料目录：

1.输血制度文件包

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。

2．成分输血率100%达至相关要求。

呼吸内科

项目指标：

1.能够进行输血前的评估

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。

2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。

呼吸内科

项目指标：

1.能够进行输血前的评估

2.严把输血指征

持续改进

无

4．19．3．4

医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管

理制度。

医务科

麻醉科

【Ｃ】

1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。

2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。

3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。

2．自体输血率达到25%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。

2．自体输血率达到35%。

4．19．3．5

输血治疗病程记录完整详细。

临床科室

【Ｃ】

1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。

（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。

（2）不同输血方式的选择与记录。

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

材料目录：

1.病历书写基本规范

2.威海市立医院临床用血管理规定

呼吸内科

项目名称：

1.能够按照病历书写基本规范，进行输血治疗的病程记录

材料目录：

1.病历书写基本规范

2.威海市立医院临床用血管理规定

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

材料目录：

1.病历书写基本规范

2.威海市立医院临床用血管理规定

呼吸内科

项目名称：

1.各职能科室能够定期进行输血治疗病程记录的督导检查，并提出改进措施

材料目录：

1.病历书写基本规范

2.威海市立医院临床用血管理规定

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。

呼吸内科

持续改进

无

4．19．4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

4．19．4．1

落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。

临床科室

【Ｃ】

1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。

（1）输血申请单审核率为100%。

（2）大量用血报批审核率100%。

（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

（4）临床单例患者用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。

2．紧急用血必须履行补办报批手续。

材料目录：

1.输血申请审核登记和用血报批登记制度。

2.威海市立医院临床用血管理规定

呼吸内科

项目名称：

1.用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

材料目录：

1.威海市立医院临床用血管理规定

2．病历书写基本规范

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。

呼吸内科

项目名称：

职能科室能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。

呼吸内科

持续改进

无

4．19．4．3

建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。

（★）

输血科

护理部

医务科

【Ｃ】

1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。

（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。

（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。

5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

材料目录：

1.威海市立医院查对制度

2.威海市立医院临床用血管理规定

3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

呼吸内科

项目名称：

1.文件已形成

2.能够按照上述要求执行，严格执行查对制度，并做好相关记录。

材料目录：

1.威海市立医院查对制度

2.威海市立医院临床用血管理规定

3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

呼吸内科

项目名称：

输血科能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

呼吸内科

项目名称：

职能科室能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈

持续改进

4．19．5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．19．5．1

有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

（★）

（输血科）

【Ｃ】

1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

4．血袋按规定保存、销毁，有记录。

5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4．19．5．2

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（★）

医务科

【Ｃ】

1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

材料目录：

1.输血全过程的血液管理制度。

2.威海市立医院临床用血管理规定

3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

4.病历书写基本规范

5.输血器的操作规范

6.威海市立医院查对制度

呼吸内科

项目名称：

1.科室能够按照上述要求进行输血治疗

材料目录：

1.输血全过程的血液管理制度。

2.威海市立医院临床用血管理规定

3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

4.病历书写基本规范

5．威海市立医院查对制度

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

呼吸内科

项目名称：

输血科能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

呼吸内科

项目名称：

职能科室能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈

无

4．19．5．4

有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。

（★）

医务科

输血科

临床科室

【Ｃ】

1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

材料目录：

1.《输血不良反应及其处理预案》

2．病历书写基本规范

呼吸内科

项目名称：

1.文件已形成

2.能够按照相关制度规范输血工作

材料目录：

1.《输血不良反应及其处理预案》

2．病历书写基本规范

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

3．有血液输注无效的管理措施。

4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度

材料目录：

1.输血不良反应及其处理预案

2.临床输血不良事件上报制度

3.控制输血严重危害预案

4.临床用血管理文件夹

呼吸内科

项目名称：

1.相关制度已形成

2.科室能够进行定期培训、考核

3.职能部门能够督导

材料目录：

1.输血不良反应及其处理预案

2.临床输血不良事件上报制度

3.控制输血严重危害预案

4.临床用血管理文件夹

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。

2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

呼吸内科

项目名称：

1.制度已形成

2.能够进行定期培训、考核

3.部门能够督导

持续改进

无

4．19．6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

4．19．6．3

建立紧急抢救配合性输血管理制度。

医务科

输血科

【Ｃ】

1．有紧急抢救配合性输血管理制度。

2．有紧急抢救非同型输注和管理流程。

3．明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。

呼吸内科

无

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录

呼吸内科

无

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

呼吸内科

项目名称：

1.制度已形成

2.职能部门能够进行定期督导、检查

无