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附件

消防验收、备案及抽查相关法律文书式样

一、建设工程消防验收申报表

二、建设工程消防验收申请受理通知书

三、建设工程消防验收申请不予受理通知书

四、建设工程消防验收申请容缺受理通知书

五、建设工程消防验收意见书（合格/不合格）

六、建设工程竣工验收消防备案申报表

七、建设工程竣工验收消防备案凭证（抽中/未抽中）

八、建设工程竣工验收消防备案材料补正通知书

九、建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书

十、建设工程竣工验收消防备案复查意见书（合格/不合格）

十一、送达回证

十二、建设工程消防验收廉政承诺告知书

十三、建设工程消防验收/竣工验收消防备案检查/竣工验收消防备案复查基本情况记录表

（式样一）

建设工程消防验收申报表

工程名称

建设单位（印章）

填表日期

建设单位

法定代表人/主要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

使用性质

类别

□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）

受理类别

施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见文号

审核日期

建筑工程施工许可证明文件编号

审核日期

建设工程质量监督机构

工程所在区

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人/主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层数

建筑高度

（m）

占地面积

（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐

球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他

储存形式

□地上□半地下□地下

储存物质名称

堆场

储量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A□B1□B2

保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他

装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

竣工验收情况

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

□建筑类别

□室内消火栓系统

□总平面布局

□自动喷水灭火系统

□平面布置

□其他灭火设施

□消防水源

□防烟排烟系统

□消防电源

□安全疏散

□装修防火

□防烟分区

□建筑保温

□消防电梯

□防火分区

□防爆

□室外消火栓系统

□灭火器

□火灾自动报警系统

□其他：

设计单位确认：

（设计单位印章）

年月日

施工单位确认：

（施工单位印章）

年月日

监理单位确认：

（监理单位印章）

年月日

建设单位确认：

（建设单位印章）

年月日

其他需要说明的情况：

送达单位名称

收件人（委托代理人）

手机号码

固定电话

邮政编码

送达地址

说明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，申报表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位印章的，应由其负责人签名。

填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》及相关规定，确知享有的权利和应尽的义务。

建设工程竣工验收情况涉及多家设计单位、施工单位、监理单位的，各单位均应予以确认。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划“\”。

5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。

7.关于“使用性质”的填报说明：

人员密集场所是指，公众聚集场所，医院的门诊楼、病房楼，学校的教学楼、图书馆、食堂和集体宿舍，养老院，福利院，托儿所，幼儿园，公共图书馆的阅览室，公共展览馆、博物馆的展示厅，劳动密集型企业的生产加工车间和员工集体宿舍，旅游、宗教活动场所等。

公众聚集场所是指，宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂以及公共娱乐场所等。

易燃易爆场所是指，生产、储存、装卸易燃易爆危险品的工厂、仓库和专用车站、码头，以及易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站等场所。

8.申报建设工程消防验收的，应同时上传提交下列电子版材料（在窗口申报的应提供纸质版材料）：

（1）工程竣工验收报告；

（2）有关消防设施的工程竣工图纸；

（3）施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见；

（4）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

（5）消防设施检测合格证明文件；

（6）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

（7）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件。

（式样二）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程消防验收申请受理通知书

X建消验受字〔〕第号

：

根据《中华人民共和国消防法》第十三条及相关规定，你单位年月日申请的

建设工程（地址：

）消防验收，提供了下列材料：

□1建设工程消防验收申报表；

□2.工程竣工验收报告；

□3.有关消防设施的工程竣工图纸；

□4.施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见；

□5.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

□6.消防设施检测合格证明文件；

□7.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

□8.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

经审查，申请符合规定，予以受理。

自受理消防验收申请之日起七个工作日内开展消防验收，并出具消防验收意见。

依法需要听证、检验、检测、鉴定的，需要协调消防车等大型救援设备开展现场检查的，所需时间不计算在内。

对于重大、复杂的工程，消防验收办结时限按照国家规定时限执行。

（住房和城乡建设主管部门消防验收业务受理专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样三）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程消防验收申请不予受理通知书

X建消验受字〔〕第号

：

根据《中华人民共和国消防法》第十三条及相关规定，你单位年月日申请的

建设工程（地址：

）消防验收，提供了下列材料：

□1建设工程消防验收申报表；

□2.工程竣工验收报告；

□3.有关消防设施的工程竣工图纸；

□4.施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见；

□5.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

□6.消防设施检测合格证明文件；

□7.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

□8.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

经审查，存在以下情形，不予受理。

□1.依法不需要消防验收；□2.依法不属于本部门管辖，应当向单位申请；□3.提交的上列第项材料为虚假材料；□4.申请材料第项不齐全或者不符合法定形式，需要重新补正的。

（住房和城乡建设主管部门消防验收业务受理专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样四）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程消防验收申请容缺受理通知书

X建消验容字〔〕第号

：

根据《中华人民共和国消防法》第十三条及相关规定，你单位年月日申请的

建设工程（地址：

）消防验收，提供了下列材料：

□1建设工程消防验收申报表；

□2.工程竣工验收报告；

□3.有关消防设施的工程竣工图纸；

□4.施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见；

□5.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

□6.消防设施检测合格证明文件；

□7.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

□8.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

经审查，申请材料主件齐全且符合法定条件、基本具备申请条件，还需补正上列材料的，予以容缺受理。

我部门将自受理申请之日起七个工作日内组织消防验收，并出具消防验收意见。

请于开展现场验收时补正材料，否则，由此产生的法律后果由你单位自行承担。

（住房和城乡建设主管部门消防验收业务受理专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样五·合格）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程消防验收意见书

X建消验字〔〕第号

：

我部门对你单位申报的

（工程信息）进行了消防验收（受理凭证文号：

，地点：

，建筑层数：

地上层、地下层，建筑高度：

米，建筑面积：

平方米，使用性质：

）。

经审查材料及现场抽查测试，意见如下：

综合评定消防验收结论：

合格。

此结论仅对当日验收所涉及的系统及设施情况负责。

该工程如需扩建、改建（含室内外装修、建筑保温、用途变更）的，应当依法向建设工程消防设计审查机构申请施工图设计文件审查或备案；属于公众聚集场所的，投入使用、营业前应向消防救援机构作出符合消防安全标准的承诺。

（住房和城乡建设主管部门消防验收专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样五·不合格）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程消防验收意见书

X建消验字〔〕第号

：

我部门对你单位申报的

（工程信息）进行了消防验收（受理凭证文号：

，地点：

，建筑层数：

地上层、地下层，建筑高度：

米，建筑面积：

平方米，使用性质：

）。

经审查材料及现场抽查测试，意见如下：

一、

二、

三、

综合评定消防验收结论：

不合格。

此结论仅对当日验收所涉及的系统及设施情况负责。

你单位应对此次验收发现的问题进行整改并进一步组织有关单位进行自验，自验合格后重新申请消防验收，消防验收合格后方可投入使用。

如对上述存在异议，应在收到本意见书之日起六十日内向申请行政复议，或者在六个月内依法向北京市

人民法院提起行政诉讼。

（住房和城乡建设主管部门消防验收专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样六）

建设工程竣工验收消防备案申报表

建设单位（印章）：

填表日期年月日

建设单位

法定代表人/主要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

竣工验收完成日期

类别

□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）

使用性质

建设工程质量监督机构

消防设计备案凭证文号

工程所在区

受理类别

建筑工程施工许可证明文件编号

审核日期

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人/

主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层数

建筑高度（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐

球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他

储存形式

□地上□半地下□地下

储存物质名称

堆场

储量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A□B1□B2

保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他

装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

□建筑类别

□防火分区

□安全疏散

□总平面布局

□室外消火栓系统

□防烟分区

□平面布置

□火灾自动报警系统

□消防电梯

□消防水源

□室内消火栓系统

□防爆

□消防电源

□自动喷水灭火系统

□灭火器

□装修防火

□其他灭火设施

□其他：

□建筑保温

□防烟排烟系统

其他需要说明的情况：

送达单位名称

收件人（委托代理人）

手机号码

固定电话

邮政编码

送达地址

说明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，申报表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位印章的，由其负责人签名。

填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》及相关规定，确知享有的权利和应尽的义务。

建设工程竣工验收情况涉及多家设计单位、施工单位、监理单位的，各单位均应予以确认。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划“\”。

表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。

5.关于“使用性质”的填报说明：

人员密集场所是指，公众聚集场所，医院的门诊楼、病房楼，学校的教学楼、图书馆、食堂和集体宿舍，养老院，福利院，托儿所，幼儿园，公共图书馆的阅览室，公共展览馆、博物馆的展示厅，劳动密集型企业的生产加工车间和员工集体宿舍，旅游、宗教活动场所等。

公众聚集场所是指，宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂以及公共娱乐场所等。

易燃易爆场所是指，生产、储存、装卸易燃易爆危险品的工厂、仓库和专用车站、码头，以及易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站等场所。

6.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时上传提交下列电子版材料（在窗口申报的应提供纸质版材料）：

（1）工程竣工验收报告；

（2）有关消防设施的工程竣工图纸；

（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

（4）消防设施检测合格证明文件；

（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件。

依法应该进行施工图审查的工程，还应提供施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等相关材料。

（式样七·未抽中）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程竣工验收消防备案凭证（未抽中）

X建消竣备字〔〕第号

：

根据《中华人民共和国消防法》第十三条及相关规定，你单位年月日申请的

建设工程（地址：

）竣工验收消防备案，提供了下列材料：

□1建设工程竣工验收消防备案申报表；

□2.工程竣工验收报告；

□3.有关消防设施的工程竣工图纸；

□4.施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见；

□5.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

□6.消防设施检测合格证明文件；

□7.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

□8.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

经审查，备案材料齐全，依法核发备案凭证。

已经依法进行竣工验收消防备案的建设工程，如需扩建、改建（含室内外装修、建筑保温、用途变更）的，应当依法向消防设计审查机构申请施工图设计文件审查或备案；属于公众聚集场所的，投入使用、营业前应向消防救援机构作出符合消防安全标准的承诺。

（注：

备案编号xxxxxxxxx，该项目未抽中）

（住房和城乡建设主管部门消防备案专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样七·抽中）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程竣工验收消防备案凭证（抽中）

X建消竣备字〔〕第号

：

根据《中华人民共和国消防法》第十三条及相关规定，你单位年月日申请的

建设工程（地址：

）竣工验收消防备案，提供了下列材料：

□1.建设工程竣工验收消防备案申报表；

□2.工程竣工验收报告；

□3.有关消防设施的工程竣工图纸；

□4.施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见；

□5.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

□6.消防设施检测合格证明文件；

□7.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

□8.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

经审查，备案材料齐全，依法核发备案凭证。

本项目已被确定为检查对象，自受理申报之日起七个工作日内开展现场检查。

依法需要听证、检验、检测、鉴定的，需要协调消防车等大型救援设备开展现场检查的，所需时间不计算在内。

备案检查结果将向社会公告。

备案检查合格的工程，如需扩建、改建（含室内外装修、建筑保温、用途变更）的，应当依法向消防设计审查机构申请施工图设计文件审查或备案；属于公众聚集场所的，投入使用、营业前应向消防救援机构作出符合消防安全标准的承诺。

备案检查不合格的，出具备案检查不合格通知书，直接送达申请人。

根据《中华人民共和国消防法》第十三条规定，抽查不合格的建设工程，应当停止使用。

（注：

备案编号xxxxxxxxx,该项目已被确定为检查对象）

（住房和城乡建设主管部门消防备案专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样八）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程竣工验收消防备案

材料补正通知书

X建消竣备补字〔〕第号

：

根据《中华人民共和国消防法》第十三条及相关规定，你单位年月日申请的

建设工程（地址：

）竣工验收消防备案，提供了下列材料：

□1.建设工程竣工验收消防备案申报表；

□2.工程竣工验收报告；

□3.有关消防设施的工程竣工图纸；

□4.施工图审查机构出具的综合审查合格书、技术咨询报告等审查意见；

□5.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

□6.消防设施检测合格证明文件；

□7.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

□8.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

经审查，备案材料不符合规定，需要补正上列第项材料，请在五个工作日内补正并备案，逾期不备案的，我部门将依法处罚并确定该工程为检查对象；如已投入使用，你单位应当将工程停止使用。

（住房和城乡建设主管部门消防备案专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样九）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程竣工验收消防备案检查

不合格通知书

X建消竣查字〔〕第号

：

我部门对你单位申报的

（备案文号及工程信息）进行了竣工验收消防备案抽查，经审查资料及现场抽查测试，该工程存在如下问题：

一、

二、

三、

根据《中华人民共和国消防法》第十三条规定，抽查不合格的建设工程，应当停止使用。

你单位收到通知书后，应当立即停止使用，组织整改后向我部门申请复查。

未经复查合格，该工程不得投入使用。

此结论仅对当日验收所涉及的系统及设施情况负责。

如对上述结论存在异议，应在收到本通知书之日起六十日内向申请行政复议，或者在六个月内依法向北京市人民法院提起行政诉讼。

（住房和城乡建设主管部门消防备案专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样十·合格）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程竣工验收消防备案复查意见书

X建消竣复字〔〕第号

：

我部门对你单位申报的

（备案文号及工程信息）进行了竣工验收消防备案复查，认为X建消竣查字〔〕第号《建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书》所提问题已经整改，意见如下：

该工程复查结论为合格，可以投入使用。

此结论仅对当日验收所涉及的系统及设施情况负责。

该工程如需扩建、改建（含室内外装修、建筑保温、用途变更）的，应当依法向建设工程消防设计审查机构申请施工图设计文件审查或备案；属于公众聚集场所的，投入使用、营业前应向消防救援机构作出符合消防安全标准的承诺。

（住房和城乡建设主管部门消防备案专用章）

年月日

建设单位签收：

年月日

一式二份，一份交建设单位，一份存档。

（式样十·不合格）

（住房和城乡建设主管部门名称）

建设工程竣工验收消防备案复查意见书

X建消竣复字〔〕第号

：

我部门对你单位申报的

（备案文号及工程信息）进行了竣工验收消防备案复查，认为X建消竣查字〔〕第号《建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书》所提问题的整改不符合要求，意见如下：